自1987年法國Mouret完成首例腹腔鏡膽囊切除術(LC)以來，LC手術已成為治療膽囊結石以及膽囊良性疾病的首選方法和金標準。作者自2001年3月至8月共施行LC手術843例，現將其結果報告如下，並結合文獻複習探討LC術中Calot三角的解剖和膽管損傷的防治。
1、臨床資料
1.1 一般資料：843例中，男性398例，女性445例，年齡17-81歲(平均45.6歲)。其中膽囊結石645例，膽囊息肉198例，急性膽囊炎63例，慢性萎縮性膽囊炎38例，合併肝硬化者5例，合併高血壓者28例，合併糖尿病者36例，合併截癱1例，合併膽總管結石者12例(行LC加腹腔鏡下膽總管切開取石)，有上腹部手術史者15例，有其它部位腹部手術史者33例。
1.2 手術方法：全身麻醉，常規行3孔法，解剖均採用電凝鉤進行， Veress法建立CO2人工氣腹，腹腔壓力定為1.6～2.0Kpa。根據術野乾淨與否決定是否沖洗，選擇性放置腹腔引流管。
1.3 結果：843例中共完成LC術 826例，手術成功率97.98％，平均手術時間50min(15～150min)，術後平均住院日3d(1～5d)。發生術後併發症2例，併發症發生率為0.24％， 1例為術後第9天遲發性膽囊管殘端瘻，經腹腔內沖洗引流治癒;1例為肝下包裹性積液，經皮穿刺引流後治癒。無膽管損傷、術後腹腔內出血、腸穿孔、腸瘻及戳孔感染等併發症出現。因術中膽囊動脈出血、腹腔內嚴重粘連、Calot三角炎症明顯等原因中轉開腹手術17例，手術中轉率2.02％。
2、討論
2.1 Calot三角的解剖
2.1.1 常規解剖方法
Calot三角的解剖是膽囊切除術中的關鍵步驟，作者採取的方法是：術者左手牽拉膽囊壺腹，右手電鉤抬起肝方葉，左手上下襬動膽囊，以清晰顯露Calot三角的前後漿膜層及膽囊管，牢記膽囊(壺腹)的左側緣、膽(肝)總管的走行以及膽囊(壺腹)左側緣與肝總管之間的縱溝的位置，推近攝像鏡頭，充分發揮其放大作用，此時膽囊三角區內的任何管道甚至結締組織絲在遊離時均清晰可見。
沿膽囊左側緣與肝總管之間的縱溝偏膽囊側切開Calot三角的腹、背側漿膜，可高達膽囊床，腹背側漿膜均開啟後膽囊與肝總管之間的距離拉大，達到“critical view of safety”的要求，此時三角內的膽囊動脈、膽囊管、肝總管及可能存在的副肝管、膽囊動脈分支均清晰可見，鉗閉膽囊管與膽囊動脈便不會損傷肝總管和膽總管。當膽囊管較短時，可在確認的情況下先行離斷膽囊動脈，可使膽囊與肝總管及其周圍結構得到顯露。作者曾遇到2例副肝管匯入膽囊管與膽囊壺腹交界處，直徑1mm。遵循此法加上耐心仔細的解剖，任何解剖變異均可有意識地發現，從而避免意外損傷和術後膽漏的發生，做到及時正確處理。
2.1.2 複雜病理情況下的解剖
複雜病理情況通常是指急性、亞急性膽囊炎症或膽囊頸部結石嵌頓、Calot三角內大量脂肪堆積、因既往有上腹部手術史等原因形成的上腹部粘連等。在此情況下，尋找、辨認膽總管、膽囊管等相關重要結構至關重要，但基本的手術思路不變。
對於有粘連的膽囊，通常的做法是沿膽囊底部開始逐漸向膽囊壺腹處分離，作者以為此法並非最佳，若採用自膽囊壺腹至膽囊底的分離方法則優點更為突出，便於結構辨認和解剖，減少錯誤分離，並可避免損傷。含有大量脂肪的膽囊三角之所以難度增加，主要原因是由於脂肪組織對該部位結構的掩蓋和滲出血傾向，從而嚴重地影響了手術操作，作者認為造成出血、滲出的主要原因還是術者的不恰當操作，其中包括解剖部位欠佳、解剖方法不當和技術不熟練等，解決的方法只有一個，便是精細而恰到好處的電凝分離。
對於急性膽囊炎的LC手術，作者體會均可在發病後的96h內實施，此與Kitano等的觀點一致,但國內巴明臣等認為手術時間宜在發病後的48h內進行，發作48h以上者手術難度明顯增加，中轉開腹率亦增加。急性膽囊炎時解剖部位的選擇有時較容易，因炎症重的膽囊與炎症輕的膽管之間常有較明顯的分界，初次發作的急膽囊炎較易分離，而慢性膽囊炎急性發作尤其是膽囊壁較厚者，手術難度甚大，對於無法分離的膽囊三角，可在確認膽囊管的情況下行部分膽囊切除術，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，膽囊管殘端鏡下縫合關閉。
2.2 術中膽管損傷的預防和發現
電視腹腔鏡作為一新興技術，在行膽囊切除方面較開腹手術有明顯優勢，然而也存在不足之處，如電視腹腔鏡的二維效應、缺乏觸覺等，構成了膽管損傷等併發症發生的基礎。膽管損傷是LC中常見而嚴重的併發症，國外文獻報告發生率為0.65％±0.7％，明顯高於開放膽囊切除術(OC)的0.2-0.22％。來自“查帳式”的報告則顯然要高些,在136816例中膽管損傷率為0.5％,有的高達1.09％。Mahatharadol查帳式統計1522例LC手術，其中有9例膽管損傷,發生率0.59％。及時的術中發現和正確的術中處理，其預後大多是良好的，而術後的發現和處理則效果欠佳，甚至會造成病人的死亡。因此，膽管損傷的術中及時發現至關重要。作者體會：
2.2.1 良好的膽道外科意識是預防膽管損傷的基礎 膽道外科意識是一個全方位的概念，它不僅包括對膽道解剖等基本理論的理性掌握，而且還包括對膽道外科良好的感性認識和進一步的昇華。入腹後的充分觀察和理解是非常有必要、也是非常重要的[7]，這是做好LC手術的第一步。許多醫生並沒有真正意識到這一點，入腹後便忙於解剖遊離、最後發現部位不對的情況時有發生，有人甚至把膽囊壺腹誤認為膽總管，出現一些低階錯誤。做好LC的第二步是起始解剖部位的選擇，一個恰到好處的開始會使手術顯得十分漂亮和容易。
對於無粘連的病人起始解剖部位的選擇不難把握，但對於有粘連甚至粘連比較重或是解剖結構不典型的患者，則會有相當難度，位置過高(指靠近膽囊)會增加無效作功，位置過低(指靠近膽管)不僅增加無效作功，而且很有可能損傷膽總管，無論何種情況均將在增加無效作功的同時使後續的解剖分離發生困難，影響解剖結構的識別，增加了手術創面和手術難度，為膽管損傷等併發症的發生埋下了隱患。
另外，實際工作中，膽管損傷除了單純的技術操作原因外，其實大多是由於對膽囊三角區區域性結構的錯誤認識造成的。因此要作好一個手術和避免膽管損傷，必須在膽道外科的基本功上下功夫, 充分把握膽囊動脈、膽囊管的各種解剖及其變異。
2.2.2 人為因素是造成膽管損傷的首要原因 任何輕視腹腔鏡膽囊切除的思想都可能造成膽管的損傷。郭志明報道單純膽囊切除術中膽管損傷13例，其中由於思想上不重視或過於自信而造成肝外膽管橫斷傷5例，佔38.5％，劉學東報道膽管損傷6例，其中2例是由於盲目自信而誤扎膽總管，王海龍報道6例膽管損傷，其中5例為高年資醫生所為。有的醫生手術操作不夠仔細，一味追求手術速度，還有的醫生為了追求LC的成功率，盲目擴大手術指徵，以致釀成嚴重後果。
最近Way從技術併發症的深度分析, 通過重複觀看手術錄影和文字記錄, 進一步分析了LC手術發生膽管損傷併發症的根源。作者收集252例腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷會診病例的資料,其中女性77％、男性23％,平均年齡46歲(19～86歲)。手術指徵有慢性膽囊炎69％、急性膽囊炎29％、膽源性胰腺炎2％和膽管炎0.4％。從下列幾個方面分析了操作錯誤的原因:
(1)感知上資料(視覺和觸覺);(2)知識和決策力;(3)操作(技能和技術質量)。
判斷為感知錯誤有下列情況:
(1)外科醫生切斷一根管道當時認為是另一管道,如切斷膽總管時認為它是膽囊管;
(2)外科醫生在解剖操作時損傷了未看到的膽管,誤認為離開膽管還有一段安全距離。
遇有下列情況則判定為決策不當或知識錯誤:
(1)外科醫生違反腹腔鏡手術的傳統策略;
(2)施行不合適於腹腔鏡膽囊切除的手術。在全組252例中, Stwart-Way分類I型(膽總管損傷)7％,II型(損傷肝總管)22％,III型(橫斷膽總管)61％，IV型(損傷右肝管)10％。分析結果顯示97％的膽管損傷原因是由於視感知上錯覺所致,由於技術錯誤引起的僅佔3％,其中當有知識和判斷錯誤因素,但不是主要的。
23％損傷能在手術中發覺, 但能早期發現而限制其損傷者僅佔6％。在III型損傷，常將膽總管誤作為膽囊管，很多物體的錯覺源自結構的特異不常見輪廓，許多手術記錄認為操作是常規的，但錄影顯示出強有說服力的錯覺。II型損傷的發生多與太靠近肝總管解剖有關。上述資料強烈提示：導致腹腔鏡膽管損傷的主要錯誤絕不是技術問題，而是由於錯覺所致。
因此我們認為，LC膽管損傷的預防首先是從思想上充分重視，把每一臺手術都作為第一臺來對待，嚴格按照科學原則實施手術，避免因粗心大意、盲目自信等人為原因造成膽管損傷。
2.2.3 確認“三管”是杜絕膽管損傷的根本保證 這一點至關重要，任何時候都必須堅持好這個原則，絕對不能犯經驗主義錯誤。在操作時一定要認真仔細加耐心，切忌“血中作戰”，一定要看清楚後再動手，攝像鏡頭可儘量放近一點，這樣做有利於對結構的辨認。將膽囊三角區完全解剖開來，最後僅留有膽囊管、膽囊動脈和膽管，做到“conclusive identification”，此時再離斷膽囊管和膽囊動脈便可萬無一失。
採用此法作者曾發現2例細小的匯合至膽囊管的變異膽管，直徑僅約1mm，如若作為一般粘連處理，術後多會發生膽瘻。有的作者認為，為了達到對三管的確認，提倡術中常規行膽管造影，作者認為無此必要，即使有必要也應該是有選擇性地進行，而沒有必要常規採用，常規進行膽管造影不僅增加手術時間，而且增加病人的住院費用。
2.2.4 正確合理地使用生物夾以及對其數目的判斷有助於術中發現已發生的膽管損傷 膽囊動脈大多隻有一支，佔89.9％，兩支者佔7％，偶有三支者3％，四支者佔0.1％，膽囊動脈細小(<0.1cm)或缺如者佔4.1％，我院常規用生物夾作為膽管或膽囊動脈的閉合器，該夾效能優良，無論是動脈還是膽囊管只需一次夾閉即可，因此在腹腔鏡手術完成後腹腔內一般僅留有2顆生物夾，1顆是夾膽囊管的，另外1顆是夾膽囊動脈的，如果超過2顆時則思想上必須引起高度警覺，此時必須對所使用的夾子進行充分地確認，對於已夾閉的管道必須做到心中有數，必要時可開放以確認之。
作者在臨床中的經驗是生物夾數目為2者約90％，為3者約5％，為1者約5％，未發現有4或5者。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。