一、總述：
尿沉渣檢查系尿液經離心棄上清液後對其沉澱物進行的檢測。內容包括細胞學成分(紅細胞、白細胞、上皮細胞)
、管型及結晶體等有形成分。由於標本留取方便,運作成本低廉,是臨床應用十分普及的檢測手段,也有人將其稱為液體腎活檢、 “無創的腎活檢” “體外第二次腎活檢”,可見尿液分析對腎臟病人診斷、病情監測的重要性。
二、尿沉渣檢查歷史
1千年前，波斯名醫Ismail，已對尿液的顏色、粘稠度、透明度、尿量、臭味、泡沫及沉澱物作了觀察。顯微鏡發明後，Bright於1827年首次發現腎炎患者蛋白尿中出現管型，此後Bird於1854年，Purdy於1900年，進一步證明尿沉渣檢查的臨床價值。Addis建立的尿沉渣物定量檢查法，1948年用於腎臟疾病的病程觀察[2]。近年來，Brody採用相差顯微鏡鑑別紅細胞與脂肪滴等。Haber用干涉顯微鏡從三個方位仔細觀察沉渣成分。Rutecki等用免疫熒光技術測定顆粒管型中的血漿蛋白。認為部分管型的顆粒是血漿多種蛋白的聚集。有些學者用偏光顯微鏡鑑別尿中結晶。Linder等結合免疫熒光技術，酸性磷酸酶染色及掃描電鏡對顆粒管型進行分型。不少學者應用巴氏染色或Sternheimer-Malbin(SM)等染色觀察尿管型、脫落細胞等。最近幾年，流式細胞儀技術進入了無需離心檢查的新時代。
三、尿沉渣檢查分類
(一)紅細胞
1.1、尿紅細胞形態學分類 尿紅細胞檢查是尿沉渣檢查中最主要的專案,其對於腎臟疾病的診斷和治療具有重要的指導作用。按其形態學改變特點,紅細胞分為三種類型:
①均一型:紅細胞形態基本正常,大小及血紅蛋白含量一致,細胞膜正常,鏡下觀察紅細胞可見大小、形態相同的影紅細胞及棘形細胞;
②多形型:紅細胞形態多樣,包括起泡型、偽足型、胞質不均勻、麵包圈樣、靶形、膜內空泡、花環狀等各種形態,其大小不等,血紅蛋白含量也不一致,細胞膜變化多樣如胞膜顆粒狀的聚集、破裂、細胞殘餘等;
③混合型:均一型及多形型細胞各佔50％左。
尿液紅細胞形態學分類A. 均一型血尿; B. 混合型血尿; C. 多形型血尿 紅細胞形態: ①靶形, ②胞質不均, ③棘形, ④花環狀,
⑤麵包圈樣
臨床上將血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿,血尿確定後還需進一步作出病因診斷。
1.2、 尿沉渣紅細胞形態分析 自20 世紀80 年代澳大利亞學者Fairley
來華講學介紹應用相差顯微鏡分辨紅細胞形態將血尿分為腎小球源性和非腎小球源性,20 餘年來國內多數醫院已開展此項技術並積累了豐富的經驗。腎小球源性血尿亦稱多形性/
內科性血尿,非腎小球源性血尿亦稱均一性/
外科性血尿。前者紅細胞形態多樣、大小不一、細胞中血紅蛋白分佈不均勻;後者紅細胞形態呈扁盤狀、大小相似、細胞中血紅蛋白分佈均勻。但需強調此項檢查只能將血尿來源作一初篩,為進一步檢查提供線索,而不能作為確診依據。由於形態觀察的準確性與檢查者經驗有關,近年發現用尿中棘紅細胞>
5 ％(3 ％～8 ％) 作為診斷腎小球源血尿依據較以多形紅細胞> 80
％作為區分腎小球源血尿更敏感,因為棘紅細胞易辨認。但作為臨床醫師對血尿病因的考慮要綜合紅細胞形態、有無蛋白尿、紅細胞管型、特殊結晶等,還要結合病史、體檢作全面分析。
1.3、尿紅細胞檢查的臨床意義 分清紅細胞的形態能給診斷提供以下直接資訊:
①腎臟疾病的性質。大多數腎小球疾病及部分腎小管疾病(病變部位累及髓袢上行支以上)常表現為多形型血尿,而結石、腫瘤、創傷造成的血尿往往為均一型。此外,均一型血尿還可由藥物(造影劑、利尿劑等)引起,值得提出的是在一些嚴重的腎小球疾病(如新月體腎炎、重度紫癜性腎炎及系統性血管炎等)和腎功能急劇減退時,也可以發生均一型血尿。因此,必須結合臨床表現和腎功能狀況分析血尿的意義;
②尿路感染定位。尿路感染的血尿一般為均一型,當出現多形型或混合型血尿時,表明感染已累及腎小管間質,而不再是下尿路感染;
③通過尿沉渣中紅細胞計數,可以對疾病的活動程度及嚴重程度進行評估,並用於監測疾病是否復發。所以,通過觀察尿液中紅細胞形態學特徵,可以明確腎臟病變的部位。此外,紅細胞的數目對診斷亦有較大幫助。尿液中出現大量多形型紅細胞時往往提示腎小球炎症反應較重,要高度考慮系膜病變或涉及系膜的血管炎病變,如IgA腎病、膜增殖性腎炎、內皮系膜增殖性腎炎及其他先天或繼發性腎臟損害。有文獻提示當尿紅細胞>
106 /ml,
90％的患者的腎活檢標本中可見新月體形成。如果同時合併大量紅細胞或血紅蛋白管型則更加提示新月體腎炎。另一個值得重視的問題是並非所有腎小球腎炎患者都呈多形型紅細胞尿,當腎臟疾病合併嚴重的間質小管損害時(如新月體腎炎、急進性腎炎)
,尿液中紅細胞可以呈均一型,或均一型的比例明顯增加。有時一些血管炎性疾病,如紫癜性腎炎、結節性多動脈炎等,因疾病涉及全身小血管引起間質及其他部位出血,亦可呈均一型紅細胞。因此,當腎小球疾病患者反覆出現均一型紅細胞尿,或均一型紅細胞的比例遂漸增加時,要高度警惕間質小管性損害,應搜尋其誘因(藥物、造影劑、脫水等)
。此外,留取尿標本前使用袢利尿劑,也可因破壞了腎小管的低滲環境,紅細胞形態亦呈均一型。
1.5、影響紅細胞計數和形態的因素 我們以往的研究表明[ 4 ] ,體內多種因素可以影響尿液紅細胞計數和形態:
①健康人尿中偶爾也可檢出少量變形紅細胞( < 1萬/ml)
,因而“健康”與“腎小球疾病”的差別不僅在於紅細胞數量,而且與是否反覆發生有關;②運動及高血壓通過影響腎小球血流動力學,使尿中紅細胞增多(尿紅細胞計數平均值分別為5151及1116萬/ml)
,但形態並無變化; ③腎實質損傷(如腎活檢後) ,血尿的組成可能發生變化,數日後則可恢復;
④口服袢利尿劑後尿紅細胞明顯減少,同時尿液紅細胞形態也發生顯著變化。
1.6、血尿的分類病因及診斷程式
血尿臨床常見,通常經肉眼觀察、試帶檢測或顯微鏡檢查而發現。血尿病因複雜,主要由泌尿系本身疾病引起,常見病因包括腎小球疾病( IgA
腎病、薄基底膜腎病和Alport 綜合徵、其他原發和繼發腎小球疾病)
,腎間質疾病(過敏間質性腎炎、止痛藥腎病、腎囊性疾病、急性腎盂腎炎、腎結核病及移植腎排異反應)
,血液及血管病變(凝血異常、過量抗凝、小動脈血栓栓塞、動靜脈畸形、腎靜脈血栓、腰痛血尿綜合徵、胡桃夾綜合徵) ,尿路疾病(惡性腫瘤、創傷、炎症、結石、寄生蟲病)
及其他不明原因的疾病。
1.7、血尿診斷程式
(二)、蛋白尿
1.1、蛋白尿是腎臟疾病最常見的重要標誌,臨床上往往通過尿蛋白篩查得以早期發現腎臟疾病,使患者得到及時治療。尿蛋白量和質的分析有助於腎小球和腎小管疾病的鑑別,並作為治療及判斷疾病預後的依據。檢測尿中某些特殊蛋白可作為輔助診斷指標,如視黃醇結合蛋白是兒童反流性腎病診斷指標之一;
1 型糖尿病患者尿中視黃醇結合蛋白、NAG較白蛋白出現更早;尿本-
周氏蛋白提示多發性骨髓瘤,輕鏈蛋白提示輕鏈病。因此,臨床醫師瞭解尿蛋白檢測方法及意義是非常必要的。2. 1 蛋白尿檢測指標及流程 (1)
尿蛋白定性:取晨尿或隨機任意一次尿,用試帶法或其他方法進行定性檢查,若陽性應在1～2
周內再複查,兒童應複查晨尿以排除直立性蛋白尿。持續性蛋白尿為病理性,需做進一步檢查。
1.2、尿蛋白定量: 健康成人尿蛋白定量30～130 mg/ 24 h ,上限150～200 mg/ 24 h ,白蛋白 3. 0 或3. 5 mg/
mg相當於尿蛋白定量> 3. 0 g/ 24 h 或3. 5 g/ 24 h ;比值< 0. 2 mg/ mg 相當於尿蛋白 0. 50
。通常選擇性蛋白尿見於微小病變腎病,對皮質激素治療反應較好,但腎小球性蛋白尿的選擇性與非選擇性未能在不同病因的腎小球疾病中進行系統的敏感性和特異性檢查,而且試驗本身比較麻煩也比較昂貴,限制了此項檢查在臨床的應用。據報道尿IgG
排洩分數或IgG排出量或IgM 排出量是預測原發腎小球腎炎慢性進展較好的指標,而α1 - 微球蛋白是廣泛用於評估腎小管損傷的指標。
1.4、蛋白尿的臨床結局 腎小球疾病導致腎小球濾過膜通透性增加,血漿蛋白濾出引起蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血症及相繼水腫和脂質尿;血漿蛋白濾出同時也丟失激素、微量元素、維生素及酶類等,導致機體抵抗力下降易感染,加重代謝紊亂,易發生血栓栓塞等合併症。而更重要的影響是大量蛋白在腎小管中被重吸收,造成近端腎小管上皮細胞內溶酶體和內質網大量蛋白聚積、破裂,刺激炎症因子、血管活性物質、趨化因子產生,核轉錄因子活化及成纖維細胞表型轉化,細胞外基質產生增加和聚積,腎臟纖維化、腎功能下降,也就是通常所說的蛋白尿本身的腎毒性作用。一些臨床試驗證實尿蛋白量多少和持續時間長短與腎臟疾病的進展速度相關。如REIN
試驗發現尿蛋白(0. 39 ±0. 58) g/ 24 h 、GFR 下降(0. 13 ±0. 21) ml - 1・min - 1・mo - 1・1. 73
m2 、腎存活率/ 年97 ％;尿蛋白(6. 74 ±2. 04) g/ 24 h 、GFR 下降(0. 90 ±0. 37) ml - 1・min -
1・mo - 1・1. 73 m2 、腎存活率/ 年78. 5 ％ ,而尿蛋白>4 g/ 24 h 、不到1 年病人進入透析治療。另兩篇報道840
例各種慢性腎臟病人的觀察發現尿蛋白 3 g/ 24 h 、GFR 下降< 0. 57 ml - 1・min - 1・mo - 1・1. 73 m2
。389 例微小病變腎病平均觀察9. 4 年,經激素正規治療8 周仍大量蛋白尿持續6 個月者35
％進入終末期腎臟病。因此,臨床醫師對蛋白尿的處理十分積極,通常以蛋白量的動態變化衡量治療效果和預後。
Chu 報道用G1 ≥5 ％對診斷腎小球性血尿的敏感性和特異性為73 ％和100 ％ ,但在酸性濃縮尿中,其敏感性和特異性可達99. 2 ％和100
％。國內董秀清等報道用晨尿或新鮮尿,G1 ≥5 ％診斷腎小球血尿的敏感性和特異性為82. 2 ％和100 ％ ,在酸性濃縮尿中, 敏感性和特異性為90. 6 ％
和100 ％[1 ] 。我們的結果為用G1 ≥5 ％診斷腎小球性血尿的敏感性和特異性為76 ％和100 ％ ,在酸性濃縮尿中,敏感性和特異性為89 ％和100
％。與文獻報道一致。非腎小球性血尿,尿pH 值與比重不會影響G1 的出現率。
G1 細胞形態特殊、易於辯認,減少了檢查者對畸形紅細胞形態判斷上的誤差。G1 ≥5
％可作為腎小球性血尿的有力證據,為診斷腎小球性血尿和非腎小球性血尿提出了一個新的正確的標準。
(三)、白細胞
腎炎患者尿中一般不出現白細胞。如果出現,首先需排除腎盂腎炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等泌尿系感染性疾病。如果白細胞尿同時伴有__紅細胞及各種細胞管型,臨床上常稱“萬花筒”樣變化,則是急性鏈球菌感染後腎炎、狼瘡性腎炎、膜增殖性腎炎及急性間質性腎炎等腎臟病變最具特徵性的尿液變化。若反覆持續白細胞尿或膿細胞尿,則需進一步認真檢查,排除返流性腎病。此外,腫瘤以及尿路鄰近組織炎症,或婦女白帶等汙染尿液時,尿中亦可見異常數量的白細胞。
(四)、上皮細胞
正常尿中可有少量上皮細胞,當泌尿系統有病變時也可出現大量上皮細胞。觀察上皮細胞的形態,有助於判斷小管病變的部位。①小圓上皮細胞:較白細胞略大,圓形或多邊形,核大而圓,核膜清楚,有時與單核細胞、淋巴細胞難以區別。這類細胞大量出現在尿液中,要警惕各種原因引起的近端腎小管損害;如果大量上皮細胞粘附在管型上,尤其是伴有顆粒碎片時,高度提示急性腎小管壞死;若這類細胞胞質內充滿脂肪滴時,則提示蛋白尿較重,腎間質小管功能損害的風險極大,要警惕各種藥物的腎毒性;當尿液中出現成堆的腎小管上皮細胞,
則要考慮藥物性腎損害。此外,腎移植後患者出現上述變化,亦要警惕排斥及藥物中毒反應。②扁平上皮細胞(鱗狀上皮細胞)
:大而扁平細胞,有小的核,在膀胱、尿道病變時可以增加。③尾狀上皮細胞:在腎盂、輸尿管、膀胱頸病變時多見。
(五)管型
管型是蛋白質在腎小管中凝固形成的柱狀物,其外形與形成部位有關。因此,通過觀察管型的形態,也有助於判斷腎臟病變的性質及部位。①透明管型:在正常人,尤其是劇烈運動、高熱等脫水狀態時,有時在心功能不全時可以出現。②細胞管型:系管型中有細胞成分的嵌入。按嵌入的細胞成分不同分為紅細胞管型、白細胞管型、上皮細胞管型。這些細胞管型往往與原發病有密切地聯絡。紅細胞管型說明血尿來源於腎實質病變,尤其在鏈球菌感染後腎炎、急進性腎炎、狼瘡性腎炎、血管炎和感染性心內膜炎等原發性或繼發性腎炎中常見;若紅細胞已崩解,管型呈均質性紅褐色,又稱為血液或血紅蛋白管型。白細胞管型多見於急性腎盂腎炎、間質性腎炎及腎血管炎性疾病;上皮細胞管型是嵌入腎小管上皮細胞形成的,在大量蛋白尿合併間質小管損害時可以出現;有時在管型中可見多種細胞成分,稱之為“混合細胞管型”;當細胞崩解形成顆粒而嵌入管型中形成的管型,稱為顆粒管型,這類管型一旦在尿液中出現,提示腎小球及小管間質有急性炎症反應或變性,如急性腎小球腎炎、急進性腎炎等,需要積極採取措施。③臘樣管型:系各種管型在腎小管內長期留滯,或澱粉樣變性的腎小管上皮細胞溶解後所致,多提示腎小管嚴重受損,常常出現在慢性腎小球腎炎晚期、腎功能不全或腎澱粉樣變性時。④脂肪管型:系脂肪滴進入管型基質中。多見於大量蛋白尿的患者。⑤巨大管型或腎衰管型:集合管形成的管型因其形態較一般管型大數倍而得名,多出現在慢性腎功能不全時。晶體 尿液鹽類結晶的診斷意義不大。晶體尿是結石產生的基礎,檢查晶體尿有助於結石的診斷,對結石進行有效治療後晶體可減少。如尿中尿酸、草酸鈣、磷酸鹽等經常出現於新鮮尿液中,並伴有較多的紅細胞時,應懷疑結石的可能。如檢出胱氨酸結晶可確定為胱氨酸尿症。磺胺藥物結晶如在尿中出現,對臨床用藥有參考價值。
(六)、PH
正常尿液呈弱酸性，約為6.0，因食物的不同，PH的變化範圍為4.5~8.0。PH測定結果的判斷比其他實驗結果的判斷要難一些，因為尿液PH的波動幅度大而快，而正常尿和病人的尿的PH沒有明顯的差別，所以PH單獨使用的意義不大。但與其他臨床資料配合起來分析，則可成為重要的資料。
(七)、尿比重
尿液比重的測定可以估計腎臟濃縮功能。由於尿液比重還受年齡、飲水量、出汗等因素的影響，故多次測定比單次測定更能反映腎臟濃縮功能。
(八)、亞硝酸鹽
正常情況下，尿液亞硝酸鹽的定性實驗一般為陰性。當泌尿系統受到感染時，由於細菌還原硝酸鹽生成亞硝酸鹽，因此檢測結果為陽性，常見於大腸埃希氏菌引起的泌尿系統感染。尿液亞硝酸鹽檢測結果為陽性時，預示著尿液中的細菌數量在10萬/ml以上。
(九)、葡萄糖：
8.1、生理性糖尿為一過性糖尿，是暫時性的，排除生理因素後恢復正常。主要有三種：①飲食性糖尿，即在短時間內服用大量糖類，引起血糖濃度過大;②應急性糖尿，在腦外傷、腦血管意外、情緒激動、劇烈運動週期性四肢麻痺等情況下，延腦糖中樞受刺激，使腎上腺激素或胰島素分泌異常，可出現暫時性的糖尿;③妊娠中後期多可見糖尿。
8.2、病理性糖尿也可分為三種：①真性糖尿，既胰島素的分泌量相對或絕對不足，使血糖濃度超過腎糖閾尿糖檢查不僅可以診斷糖尿病，還可以指導臨床醫生決定胰島素的用量、判斷療效;②腎性糖尿，即腎小管對葡萄糖的重吸收功能減退，新生兒的近曲小管功能未完善也能出現糖尿;③其他糖尿，如生長激素過多(肢端肥大症)、甲狀腺激素過多(甲亢)、腎上腺激素過多(嗜鉻細胞瘤)、皮質醇(Cushing綜合症)、胰高血糖素等都可使血糖濃度高過腎糖閾而出現糖尿;另外，肥胖病、高血壓也可能出現糖尿。
(十)、膽紅素、尿膽原
9.1膽紅素的檢測對肝膽系統疾病的診斷有重要價值。尿膽原更加靈敏的反映肝功能。
9.2膽紅素的檢測有助於診斷黃疸。在敗血症、蠶豆病、異型輸血等情況下使紅細胞大量破壞，產生溶血性黃疸，此時雖然膽紅素大量增加，但大部分是間接膽紅素，因此，尿中的膽紅素還是陰性。
9.3膽素原族的檢測可以敏感的反映肝細胞功能，臨床經驗表明，在病毒性肝炎早期未出現黃疸前，尿中的膽素原族就已經明顯增加。與膽紅素結合可以為診斷黃疸的型別提供依據。黃疸大致可分為三類：①肝前性黃疸，或稱溶血性黃疸，②肝原性黃疸，或稱肝細胞性黃疸，是在感染(如病毒性肝炎)、中毒及肝硬化等情況下，肝細胞或肝內毛細膽管大量病變，使肝細胞對膽紅素攝取、結合、轉運及排洩障礙所致;③肝後性黃疸，或稱梗阻性黃疸，由於結石、腫瘤或先天性膽道閉鎖等原因造成總膽管梗阻所致。
(十一)、酮體
10.1糖尿病酮症酸中毒。糖利用減少，脂肪分解產生過量酮體，尿酮體的檢查對未控制或治療不當的糖尿病出現酸中毒或昏迷的診斷很有價值，可以與低血糖、心腦疾病酸中毒或高血糖滲透性糖尿病昏迷相區別。
10.2感染性疾病(如肺炎、傷寒、敗血症、結核等發熱期)，嚴重嘔吐、腹瀉，長期飢餓、禁食，全身麻醉後等都可能出現酮尿。另外婦女孕期因妊娠反應嘔吐多、進食少，體脂肪代謝明顯增多，也能出現酮尿。
10.3氯仿、乙醚麻醉後、磷中毒等情況也能出現酮尿。
10.4服用雙胍類降糖藥如降糖靈後，由於藥物抑制細胞呼吸，也可能出現酮尿。
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