探討閉合復位外側經皮克氏針內固定治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的臨床療效。方法： 自2009-05～2012-01共收治22例兒童GartlandlⅢ型肱骨髁上骨折，均行閉合復位肱骨遠端外側經皮克氏針內固定進行治療。結果：隨訪時間6個月一3年，平均1年6月，按Flynn肘關節評分標準，優18例，良3例，中1例。優良率95％。術後無神經損傷，針道感染1例，肘內翻畸形1例。結論：閉合復位外側經皮克氏針內固定是治療兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的一種有效方法，創傷小，恢復快，預後好。
肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折，佔全部肘部骨折5O-60％。分型一般分為伸直型和屈曲型。而伸直型按Gartland分法又分為三型。Gartland I型可採用屈肘前臂中立位石膏託外固定2～4周，GartlandⅡ型復位後穩定的骨折可按Gartland I型骨折處理，而GartlandⅡ型復位後不穩定的及Ⅲ型的骨折可加經皮克氏針內固定治療。
2009-05～2012-01我科共收治42例GartlandlⅢ型肱骨髁上骨折兒童，其中12例因在閉合復位時難以取得理想位置或達到理想位置後不能維持，採用了切開復位內固定治療;30例均行閉合復位經皮克氏針內固定進行治療，其中8例採用內外側交叉穿針治療，22例採用單純外側穿針治療。現將22例行閉合復位外側經皮克氏針內固定治療的病例進行總結分析，報道如下。
1、資料與方法
1.1 一般資料
本組22例，男17例，女5例。左側13例，右側9例。年齡4―14歲。骨折移位按Gartland分類均為Ⅲ型， 2例合併橈神經損傷，無血管合併傷。受傷機制:16例玩耍時摔傷，2例從高處(0.5米-2米)摔傷，2例騎自行車摔傷，1例溜冰時摔傷，1例玩滑板時摔傷。受傷至就診時間：30 分鐘～7 天。
1.2 治療方法
手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行，年齡小的兒童加用基礎麻醉。用鉛衣覆蓋兒童全身。所有術者身穿鉛衣。按常規手術消毒鋪巾。助手握持患肢肱骨近端，另一助手握持前臂遠端，輕度屈肘(40°～5O°)，行持續的縱向牽引。復位時先糾正側方(尺偏或橈偏)移位，恢復冠狀面的力線之後，於牽引下固定近端、使前臂旋前或旋後，矯正遠端的旋轉畸形。當側方移位和旋轉畸形糾正後，牽引的同時逐步屈肘，術者雙手向後牽拉近端，雙拇指同時向前推遠端，糾正向後的移位，屈肘120°，維持整復後的穩定性。C型臂x線機透視觀察骨折對位對線情況。
助手維持極度屈肘、前臂旋前或旋後位，在C型臂x線機透視下用電鑽先由肱骨外髁經皮穿入第一枚克氏針，方向是斜向近端對側的皮質。然後，在肱骨外髁處依次穿入第二、第三枚克氏針。在C型臂x線機透視下確定復位滿意、克氏針固定位置良好後，克氏針折彎剪斷置於面板外面，折彎處置紗墊，屈肘70°～80°石膏固定。所有病例均採用外側三枚克氏針固定。石膏固定3周，3周後取除石膏功能鍛鍊，4周時拍片根據骨折癒合情況決定拔除克氏針的時間。一般為術後4-6周。
2、結果
本組22例均得到隨訪，隨訪時間6個月一3年，平均1年6月，參考Flynn肘關節評分標準 ，優：提攜角減少角度<5°，活動度減少角度<5°;良：6例，提攜角減少角度5-10°，活動度減少角度5-10°;中：提攜角減少角度10-15°，活動度減少角度1O-15°。差：提攜角減少角度>15°，活動度減少角度>15°。優18例，良3例，中1例，差0例，優良率95％。1例出現針道感染，通過換藥感染控制。1例出現肘內翻畸形，內翻角度5-10°。術前有橈神經症狀的2例，均在術後不同的時間神經功能得到了完全恢復。術後沒有1例出現神經損傷表現，無缺血性肌攣縮，骨化性肌炎的發生。
3、討論
兒童天性好動，而機體的平衡性、穩定性較差，容易發生意外跌倒、碰撞、摔跤等情況，同時兒童本身生長髮育未完全，骨質軟，外加意外發生時不懂得采取一定的保護性動作和姿勢，所以容易發生骨折[1]。肱骨髁上骨折是兒童常見骨折，佔全部肘部骨折的50％- 60％ ，Gartland I型均可採用屈肘前臂中立位石膏託外固定2―4周，輕度移位且復位後穩定的骨折亦可按無移位骨折處理。部分Ⅱ型和Ⅲ型骨折，過去常採用各種入路行切開復位內固定術，手術創傷大，出血多，術後併發症多。保守治療Ⅲ型骨折易致復位丟失，治療後肘內翻的發生率較高。
閉合復位經皮穿針內固定治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折是微創的一種治療方法，具有創傷小，住院時間短，術後恢復快，功能恢復滿意的優點。目前是治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折首選的方法。
治療時機的選擇：治療儘量在腫脹加重前完成，傷後3天是腫脹逐漸加重的過程。傷後在24小時內入院的，應按急診處理。傷後大於24小時的，應先行石膏託臨時固定，抬高患肢，用靜脈消腫的藥物使腫脹儘快減輕。在傷後5天左右行閉合復位經皮穿針治療較妥。復位前應仔細閱讀X線片，判明骨折移位方向，先矯正側方移位，再在牽引下矯正旋轉、前後移位。
手法力度要合適，過小不足以復位，過大易矯正過度。肱骨遠端的前方有肱動靜脈，正中神經，其前外側有橈神經，後內側有尺神經，一旦骨折極易損傷以上重要結構，因此復位前應仔細檢查橈動脈搏動及末梢血運，橈神經、尺神經、正中神經支配的運動和感覺分佈區是否正常。如不正常應該手術探查，開放復位。由於骨折端與神經、血管毗鄰，復位固定過程可能損傷，所以復位後應再檢查血管、神經[2]。
適應證的選擇：對於僅行外側穿針內固定，我們選擇的是骨折線呈橫斷或者骨折線呈外高內低的病例。這樣的病例行單純外側穿針，術中及術後斷端是穩定的。而對於骨折線呈外低內高的病例，需要行內外側交叉穿針才能獲得術中及術後的穩定。
穿針的要求：在肱骨外髁處進針，要求三枚針呈扇形分開，同時均應穿過對側皮質。這樣固定才穩定，不會出現術後固定角度的丟失。Zenios等治療了21例兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，研究了術中是否能確定術後旋轉的穩定性，以及外側進針後旋轉不穩定的發生率。10例兒童採用外側3枚克氏針固定，獲得了旋轉的穩定性。Larson等[4] 研究了內側柱碎裂的骨折模型發現：對於扭轉負荷，3枚內外側交叉穿針與3枚外側穿針沒有顯著差異。Bloom等通過生物力學實驗發現：非解剖復位情況下，3枚克氏針穩定性優於2枚克氏針，而且3枚克氏針獲得的穩定性與解剖復位情況下相似。Skaggs等[6] 報道了124例肱骨髁上骨折兒童單純外側穿針的治療結果：38％的Ⅱ型骨折和65％ 的Ⅲ型骨折採用了3枚外側穿針固定，有8例2枚針固定者發生了復位丟失，而3枚外側穿針固定者均無位置改變。
併發症的預防：本組22例兒童術後出現針道感染1例，肘內翻畸形1例。沒有出現神經損傷病例。以前採用內外側交叉穿針的病例中出現了2例尺神經損傷，發現後立即將內側的克氏針拔除，術後隨訪時尺神經功能逐漸恢復了正常。Skaggs等認為單純外側平行或分離穿針足夠穩定，而且可以避免尺神經損傷。馮超等的研究證實單純外側穿針與內外側交叉穿針無內在穩定性差異。因此我們認為對由於合適的病例單純外側固定也能取得良好的固定效果，並且可以避免術後出現神經損傷表現。因為術後克氏針尾是留在面板外的，因此有感染的風險。
本組出現1例針道感染，通過換藥感染控制。肘內翻畸形1例可能是因為術中克氏針固定方式錯誤，術後出現了骨折斷端的再移位。因此術中穿針固定後對穩定性評估非常重要。首先在伸肘位檢查遠折端有無移位，如果無移位，分別施加輕度旋轉以及內外翻應力，透視下觀察復位的穩定性，如果骨折位置不發生改變，則達到了滿意的固定效果。否則發生位置改變的話，則需要調整穿針的位置並重新檢查穩定性[8]。由於不是堅強內固定，所以石膏固定時要做到可靠有效。
對於兒童肱骨髁上骨折，不能一味的追求閉合復位，要根據具體情況個性化處理。對於腫脹嚴重，閉合復位困難的病例，在C臂下試行復位，難以達到理想位置或達到理想位置後不能維持的病例，應選擇切開復位內固定。反覆的復位對周圍的軟組織是極大的損傷。治療的目的是要在儘量小的創傷下達到骨折斷端良好的對位對線。
雖然兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折是一種嚴重的損傷，治療不當併發症多，但絕大多數患兒可以用閉合復位經皮克氏針內固定來治療。如果指徵掌握得當，方法正確，閉合復位外側經皮克氏針內固定是治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的一種安全有效的方法。
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