2015年5月8日，在國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會和中華預防醫學會主辦的2015中國腦卒中大會上，由國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的“腦卒中防治系列指導規範”揭開了面紗。以下為《中國頸動脈內膜剝脫術指導規範》。
頸動脈狹窄是導致腦卒中的常見病因之一，早在上世紀 50 年代開始，頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)已被視作治療頸動脈狹窄、預防卒中的有效方法，但在我國開展較晚，因此，組織制定中國頸動脈內膜切除術指導規範，其目的在於規範、科學的開展手術，並幫助更多的醫生穩妥地開展 CEA。
一、頸動脈狹窄的基礎與臨床
為了安全有效地治療頸動脈狹窄，有必要對頸動脈狹窄相關的基礎和臨床知識有所掌握，作簡要概括。
1、病因：主要病因是動脈粥樣硬化，也有小部分是由於大動脈炎、纖維肌肉結構不良、放療後纖維化等，這些少見原因所致頸動脈狹窄不適合作 CEA。
2、病理：頸動脈粥樣硬化主要累及頸內動脈起始部及頸內、外動脈分叉處，可具有斑塊內出血、纖維化、鈣化等原因引起各種動脈粥樣硬化的病理特點。
3、 發病機制：可能多種機制，包括 1)動脈栓塞：區域性血栓、膽固醇結晶或其它碎屑落導致的栓塞;2)急性閉塞：斑塊破裂導致急性血栓形成;3)低灌注缺血：重度狹窄或閉塞造成血流動力學障礙。
4、 臨床表現：定位表現包括對側肢體肌力弱、感覺異常或喪失，同側單眼盲或視覺 - 空間能力異常，以及同側同向偏盲等。具有這些定位症狀的患者可以稱之為症狀性頸動脈狹窄，其他臨床表現包括頭暈、頭昏，或反應遲鈍、記憶力降低，甚至認知功能障礙等，僅有這些非定位體徵的患者被視作無症狀性頸動脈狹窄。
5、 輔助檢查：確定診斷有賴於有效的輔助檢恕H匝茉煊叭允欽鋃系慕鴇曜己 CEA 評估的方法：CT 血管成像(CTA) 也具備相似的優勢;頸動脈超聲在有經驗的醫院可以獲得很好的結果，但需要嚴格的質控評價;磁共振血管成像(MRA)雖然也可以獲得較好的影象質量，但非強化的 MRA 特異性相對較差。無論何種檢朔椒ǎ乇鵯康韃揮χ喚芯倍黽觳椋淥怨┭齪吐諮芤脖匭爰擻枰雲蘭邸
6、診斷：建議採用“側別 / 症狀與否 / 狹窄度”的組合方式做出規範診斷，例如左側症狀性頸動脈重度狹窄;其中，狹窄度推薦按照 NASCET 方法測量。
二、 頸動泳狹窄的治療
1、藥物治療：包括抗血小板聚集、控制危險因素等，詳細內容參見國家衛生計生委其他相關指導規範。
2、頸動脈內膜切除手術(CEA)：仍然被視作治療頸動脈狹窄首要選擇，技術細節詳見後面內容。
3、頸動脈支架血管成形術(carotid artery stmting，CAS)： 一般被認為是 CEA 的有效替代方法，雖然與 CEA 的對比仍存在爭議，但在中國確實得到廣泛開展，詳細內容見國家衛生計生委 CAS 指導規範。
三、CEA 的理論基礎
1、手術時機：在短暫性腦缺血發作(TIA)或卒中的 2 周內進行干預，可降低卒中復發的風險，但也有增加再灌注損傷的 可能，推薦術前使用磁共振彌散技術排除新生腦梗死的可能，這樣對減少再灌注損傷的機會有幫助。
2、 CEA 的臨床證據：臨床試驗證實，對於症狀性患者，CEA 使重度狹窄患者 2 年卒中率降低 17％，使中度狹窄患者 5 年卒中率降低 6.3％，均具有預防意義，對於無症狀患者，CEA 使重度狹窄患者卒中率降低 10％，同樣具有預防意義。
3、手術適應徵：由於我國沒有相關的循證醫學證據，因此大部分採用國外相關指南。
症狀性患者：6 個月內有過非致殘性缺血性卒中或一過性大腦缺血癥狀(包括大腦半球事件或一過性黑)，具有低中危外科手數風險;無創性成像證實頸動脈狹窄超過 70％，或血管造影發現狹窄超過 50％，且預期圍手術期卒中或死亡率應小於 6％。
無症狀患者：頸動脈狹窄程度大於 70％ 的無症狀患者， 且預期圍手術期卒中或死亡率應小於 3％。
慢性完全性閉塞患者：鑑於該類患者的卒中發生率可能並不高，指南並不推薦對該類患者行 CE A 治療，但近年來部分中心的閉塞再通嘗試似乎有所幫助，因此，建議僅在下述情況下嘗試閉塞再通治療：症狀性患者;腦灌注影像證實閉塞側大腦半球呈現血流動力學障礙;僅在有經驗的中心或醫生實施;建議在嚴謹的前瞻性臨床試驗中實施。
在現在藥物治療效果越來越好的情況下，應該更加嚴格手術適應證，其他因素不建議作為手術指證。
四、CEA 的相關治療
1、圍手術期治療
抗栓治療：推薦圍手術期單一抗血小板治療，降低血栓形成機會;術中在動脈阻斷前給予肝素抗凝，並無固定劑量推薦，術中監測活化部分凝血活酶時間(APTT)或根據體重確定劑量均可，不推薦肝素的中和治療;
控制危險因素：高血壓、{脂血癥、糖尿病等必須得到嚴格控制，尤其是他汀的使用，據信可以獲得長期獲益;
其他治療：有的臨床報告表明，術後第一天使用部分激素或周圍神經營養藥物，有利於保護顱神經的功能，但沒有確切的證據證實。
2、 麻醉
國內大部分中心採用全麻手術，對於患者自身的感覺體驗、術中生命體徵的穩定等，更為適合，與全麻相比較，局麻能實時觀察患者血流阻斷後的神經系統體徵變化，所以會降低轉流的使用率，但是局麻對於術者和麻醉醫師的技術要求較高，對患者會帶來額外的風險和痛苦，因此，麻醉的選擇在於不同中心的習慣，對於無專門培訓的醫院，建議常規採用全麻方式。
3、 術中監測與轉流技術
CEA 術中推薦進行相應的監測，目的是明確腦血流在阻斷和開放頸動脈時的變化，從而降低手術風險。目前主要的監測手段有經序多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)、腦飽和度、 殘端扭、腦電圖(EEG)、誘發電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，尚無法確定哪一項特異性和準確性最好，參考國外 Meta 分析結果，推薦殘端壓與 TCD 或 EEG 聯合使用能獲得最好的監測結果。
五、頸動脈內膜切除手術方法
1、標準頸動妹內膜切除手術(standard CEA，sCEA)：患者取仰臥位，頭偏向對側，取胸鎖乳突肌前直切口，如果病變位置較 高，切口上緣應沿下頜緣向後上轉折，以避免損傷面神經下頜緣支，依次切開面板、皮下及頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣縱行分 離，顯露頸動脈鞘後，遊離暴露出頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈。
縱行切開頸總動脈及頸內動脈血管壁，剝除頸動脈內膜及斑塊，阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈後，沿頸內 動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，並用剝離子剝除頸動脈內膜及斑 塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然後將頸內動脈端側吻合到 原切口處。
依次縫合切口，手術結束。sCEA 是 CEA 的基礎和標準，適用範圍更加廣泛，雖然後期有補片成型技術和翻轉式 CEA 的誕生，但 sCEA 仍是國內外最主要的手術方式之一。
2、翻轉式頸動脈內膜切除手術(eCEA)：在分別阻斷甲狀腺上動脈、頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈後，沿頸內動脈起始端橫行切斷頸內動脈，沿頸內動脈周徑環形分離斑塊與血管壁，提起頸內動脈血管壁，並用剝離子剝除頸動脈內膜及斑塊，像套袖一般將頸內動脈血管壁向上分離，直至斑塊和正常內膜的移行部，銳性切斷，去除斑塊，然後將頸內動脈端側吻合到原切口處。依次縫合切口，手術結束。eCEA 的優點是，避免頸內動脈遠端的切開和縫合，從而可能降低因縫合導致的再狹窄率。
3、補片成形修補技術：在 sCEA 中，外科醫生很擔心由於連續縫合的技術原因，而導致術後管徑丟失或遠期再狹窄，因此，補片成形修補技術得以使用。採用的補片包括靜脈補片和合成材料等，方法是在 sCEA 清除斑塊後，先將補片一端固定在切口上緣，然後分別做連續縫合。
4、改良翻轉式頸動脈內膜切除術：Kumar 等人對翻轉式 CEA 進行了改良，首先從頸總斑塊近段縱切動脈，剪到頸內球部分叉處，不橫行切斷頸內動脈，直接翻轉剝離斑塊，該方法也取得了較好療效，但在實際手術中，操作並不簡便。
5、CEA 術中需要的轉流技術，目的是為了在阻斷頸動脈後保持一定的腦血流，從而避免阻斷導致的腦梗塞。
轉流與否的選擇：CEA 術中是否需要轉流存在一定爭議，建議通過有效的術中監測手段來判斷是否需要轉流，例如， 在動脈阻斷後，如果 TCD 監測顯示同側大腦中動脈血流降低至 50％ 以下，推薦使用轉流技術。有一些學者對所有病例均採用轉流，但存在轉流管損傷動脈內膜等風險;也有的學者對所有病例均不進行轉流，代之以大幅度提升血壓，但有證據表明，術中血壓的大幅度變化可能造成患者心臟功能的損害，存在潛在的風險。
轉流技術：放置轉流是在動脈阻斷並切開後般先放置頸總動脈端，在轉流管排氣後，再放置頸內動脈端。而在動脈結束縫合前，取出轉流管，再進行動脈管腔的排氣，最後縫合剩餘的幾針。
(1) 關於幾種術式的選擇：雖然有幾種手術方式，但總體而言，各種方法各有所長，手術技術本身並沒有先進與否之分，關鍵是針對患者的具體情況，個體化選擇。
sCEA 與 eCEA：Shah 等人 1993 年 -1998 年間的資料表明，eCEA 術後並沒有出現 sCEA 術後的遠端管徑變小的情況， eCEA 的併發症率低於 sCEA，包括死亡率和神經功能缺損率，更重要的是，隨訪發現 eCEA 再狹窄率為 0.3％，而 sCEA 為 1.1％。 這一研究與 KoskasU 和 Entz 等人的前瞻性研究，共同肯定了 eCEA 的優勢。但在此之後，Cao 等人的文獻回顧分析顯示，雖然 eCEA 可能對降低再狹窄率有所幫助，但對患者卒中或死亡的改善作用並不顯著，而且由於病例數尚少，仍無法證明其優越於 sCEA。另一方面，eCEA 也存在一些技術侷限性，如縫合操作時間較長，端側吻合時外翻縫合較為困難等，另外，對於頸總動脈受累廣泛的患者，eCEA 難以很好的去除所有斑塊。
同時，由於 eCEA 是橫切頸內動脈分叉處，且由於外翻的需要，頸內動脈需要沿整個周徑被分離，所以頸動脈竇神經很可能會被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導致術後{血壓或難以控制的血壓波動，有研究發現，eCEA 患者術後易出現交感神經興奮，導致高血壓、脈壓和心率增加，甚至在平均 9.5 個月的中期隨訪後，部分 eCEA 患者仍需要較大劑量的降壓藥物治療。
sCEA 與補片成形術：目前，關於 sCEA 中補片成形術的研究較多，大部分文獻支援術中使用補片。―般認為，使用補片修補後動脈閉塞明顯減少且能防止再狹窄，有一項薈萃分析顯 示，使用補片修補可以降低圍手術期的卒中率、閉塞率和術後再狹窄率，因此，在最近 eSVS 和 ASVS 的指南中一致推薦使用補片進行血管重建。
但補片成形術仍存在一定的缺點，首先，手術時間和難度的增加可能會無形中增加患者的風險;其次理想的補片材料並不存在，靜脈補片過薄可能會破裂，合成材料則存在感染的風險。因此，對於補片成形術，應該客觀的看待，畢竟相關的研究時間均較早，目前的指南建議也均建立在這些研究的基礎之上，但當時的手術細節、圍手術期治療並不非常滿意，而近 20 年的發展，藥物可以對 CEA 後的急性閉塞和再狹窄起到積極預防作用。
(2) 顯微頸動脈內膜切除術(Micro-GEA)：顯微 CEA 手術是現代顯微鏡與外科技術相結合的產物，與肉眼下或手術放大鏡下的 CEA 相比，Micro-CEA 具有很多優勢，首先，可以提供更為理想的手術光源和照明，尤其對於很高位病變手術的深部照明;其 次，顯微鏡下可以清晰地分辨出動脈壁各層與斑塊的關係，使分離變得非常清晰和簡便。第三，頸內動脈遠端內膜的處理更為精 細，在顯微鏡下，可以清楚地分辨斑塊與正常內膜的移行部，銳性切斷並修剪遠端內膜，無需額外的釘縫，降低了術後血栓或夾層的可能;第四，在縫合過程中，針距更小，縫合更細緻，且可以避免將外膜組織帶入吻合緣，從而降低術後血栓或遠期再狹窄的可能。
雖然有部分臨床研究顯示 Micro-CEA 的優勢，但由於需要額外的培訓和裝置條件，目前 Micro- CEA 仍限於神經外科醫生，顯微鏡下與肉眼下或手術放大鏡下的手術仍有差異。
(3) 手術入路相關的討論：對於 CEA 而言，解剖標誌清楚， 層次簡單，從單純技術角度評價並不複雜，但由於各種變異或其他因素的影響，在手術入路方面，仍有一些值得商榷的問題。
縱行切口還是橫行切口：CEA―般選擇胸鎖乳突肌前緣的縱行切口，優點在於很容易暴露下頜角和胸骨角，對於{位和低位的手術均可以適用，但術後疤痕很不美觀;而橫切口則是沿頸部面板的紋理切開，能夠保持美觀但是在病變範圍較廣或術中需要使用轉流時，則暴露範圍受限。兩種切口一般依據患者情況和醫生的經驗，進行個體化選擇。
頸靜脈內側還是外側入路：在頸闊肌切開後，―般選擇經過頸內靜脈內側暴露頸動脈分叉處，沿途結紮從頸內靜脈和頸外靜脈發出的橫行分支，而且要暴露舌下神經以防將其損傷，暴露頸袢，必要時也可將頸袢切斷，暴露胸鎖乳突肌動脈，迷走神經等。也可以選擇頸靜脈外側入路，同樣是從胸鎖乳突肌前緣進入術中需要向內側牽拉頸內靜脈，來自胸鎖乳突肌的 1-2 支小分支血管可能從頸內靜脈側方匯入，該入路需要將頸袢發出的一些神經纖維進行離斷，一定要將迷走神經和頸內動脈後壁分離開，以防止牽拉時損傷迷走神經，導致術後聲嘶。
兩種入路比較，頸內靜脈外側入路對頸內動脈前面和遠端暴露更好，同時，由於無需處理頸靜脈的橫行分支，操作簡便快速，一般無需暴露舌下神經，從而減少其損傷機會，但有可能因為牽拉迷走神經而增加聲音嘶啞的可能。
頸後三角入路：主要是針對高位 CEA 的顯露，能將頸內動脈暴露到第一頸椎水平。選取胸鎖乳突肌後緣直切口，進行皮下分離時注意勿損傷表淺的耳大神經和枕小神經;術中需要仔細分離副神經，將頸內靜脈和胸鎖乳突肌一同向前牽拉以暴露頸動脈分叉;為防止牽拉損傷迷走神經，可將其保留在頸動脈後方，必要時可將其遊離移向前內側以防損傷喉上神經。
縱觀所有的手術方法，不同的技術方法和改進部是為了更好的解決問題，因此，會存在基於醫生習慣和患者病情的個體化差異，雖然有的方法顯示出較好的趨勢，塹ゾ圖際醣舊磯裕揮邢冉肼浜籩鄭衷冢忻揮心囊恢質質醴椒梢醞耆〈淥椒ā
六、手術併發症與處理
CEA 的可能併發症主要包括死亡、卒中，心血管意外和區域性併發症、與它處併發症。
1、 卒中和死亡：在最初的北美症狀性頸動脈內膜切除術研究中，症狀性重度狹窄患者術後 30 天內的卒中和死亡率為 5.8％， 而 ACAS 中，無症狀性重度狹窄患者圍手術期卒中和死亡率為 2.1％，因此，美國卒中學會對於症狀性患者要求圍手術期死亡和卒中在 6％ 以下，而無症狀患者在 3％ 以下。
其中，CEA 後死亡發生率較低，大多數報道在 1％ 左右，其中，心肌梗死佔一半。 因此，術前、術後認真評價心臟和冠狀動脈的功能非常重要，並應給予積極的內科處理。其他相關因素還可能包括急診 CEA、同側卒中、對側頸動脈閉塞、年齡大於 70 歲等。而對於術後卒中， 有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求術中和術後嚴格的個體化血壓管理，術中密切監測以降低血流動力學障礙的梗死，術中輕柔操作減少栓塞風險，圍手術期加強抗血小板治療等。
2、 心血管併發症：CEA 中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等，在歐美國家相對較多，但國內多箇中心的發生率都在 1％ 以內，可能與國人心肌梗死發生率較白種人低有關。但嚴重併發症多伴隨心血管意外，因此，術前還是要嚴格評價患者的心血管狀況，並給予相應治療。
3、 區域性併發症：包括區域性血腫、顱神經損傷、皮神經損傷等，其中，區域性血腫大多與區域性止血不徹底、動脈縫合不嚴密有關;因此，應強化縫合技術、術中仔細止血，尤其是大範圍的靜脈和淋巴結在分離中損傷，應嚴密止血;CEA 後顱神經損傷的發生率在各中心變異較大，從 1.7％ 到 17.6％ 不等，一般而言，發生率在 5％ 左右，最常見子舌下神經、迷走神經、副神經等，多為暫時性症狀，可能與手術牽拉水腫有關，一般會在術後 1-2 周好轉，個別病人可能延續到術後 6 個月好轉，在分層次解剖、細緻手術的情況下，永久性損傷相對少見。皮神經損傷對於 CEA 而言， ―般很難避免，因此，術後患者會出現下頜周圍或耳後麻木，但不會造成其他影響，一般在術後 6 個月左右會有不同程度改善。
4、 其他併發症：包括肺部感染、傷口不癒合等， 一般與合併症相關，應在術前評價時予以關注。
5、 CEA 後再狹窄：CEA 後再狹窄的發生率一般較低，在 1％-3％ 之間，相關的原因包括術中處理不當、術後藥物治療不充分、平滑肌和內膜過度增生等，對於 CEA 後再狹窄的患者，優先推薦 CAS 治療，避免二次手術的困難。
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