摘要 煙霧病為一少見的原因不明的閉塞性腦血管病,病程多為進展性,致死致殘率高,缺乏特異的內科治療手段,其外科治療近年來取得了實質性的進展. 本文綜述了用於治療該病的血管重建手術,包括顱內外直接吻合搭橋術和間接搭橋術,並從臨床,腦血管造影及經PET測定的腦血流及代謝引數等方面對其療效作了評價.
關鍵詞 腦底異常血管網病 外科治療 血管重建手術
煙霧病(moyamoya disease, MMD) 即腦底異常血管網病, 是一少見的腦血管病,1957年自日本發現以來,世界各地包括我國均有報告,但仍以日本人發病為高. 日本MMD研究委員會對該病的診斷標準為: 腦血管造影顯示雙側頸內動脈(ICA)的末端及其主要分支大腦中動脈(MCA),大腦前動脈(ACA)的閉塞或狹窄,伴有動脈相可見的腦底異常血管網形成; 缺乏已知的病因.單側發病者作為可能病例,多在隨訪中發展成雙側,但排除其他原因後,有典型單側臨床和造影表現者亦可診為"單側"的MMD. MMD的基本病理改變為ICA及其分支內膜細胞增生,增厚,血管內彈力板屈曲,增厚,變薄甚至斷裂,中膜平滑肌細胞排列鬆散,動脈管腔嚴重狹窄甚至閉塞, 同時存在源於ICA,大腦後動脈(PCA),眼動脈,篩動脈,硬膜動脈的側支血管形成.以往雖認為本病限於ICA系統,但近年來的研究顯示PCA,顳淺動脈(STA), 腦膜中動脈MMA),甚至在冠狀動脈,肺動脈,腎動脈,胰動脈均有十分類似的病理改變， 頸外動脈(ECA)造影在20％的MMD患者可見STA或MMA狹窄,因而認為MMD是一全身性疾病,又與腦底動脈環的區域性因素(如血流動力學)有關.免疫組化研究發現,MMD 患者STA或MMA血管平滑肌及內膜細胞上存在鹼性成纖維細胞生長因子(bFGF)及其受體,bFGF通過自泌作用(autocrine)對內皮細胞,平滑肌細胞增生, 移行和侵入的調節起關鍵
作用,因而推測bFGF與MMD的發病機制有關.但MMD的病因迄今尚未闡明.MMD依其血管狹窄閉塞發生發展的速度及側支迴圈代償的狀況, 臨床和血管造影的自然轉歸可為逐漸加重,迅速惡化及穩定.據Olds綜合觀察的一組小兒病例,2年內77％惡化或死亡,相對穩定者佔23％.Yamada[7]的一組病例在平均11月的隨訪期內, 血管造影發現22％的病例狹窄加重或完全閉塞.Matsushima報告的6例單側發病者, 在平均4.7年的隨訪中,2例發展為雙側,且先發病側造影表現加重.由於MMD進行性居多, 目前缺乏特異的內科治療,因而外科治療倍受關注. 本文綜述近年來有關MMD血管重建手術(Revascularzation)方面的一些進展.
1、外科治療的病理生理基礎
MMD的基本病理生理變化為腦缺血,臨床可表現為TIA,RIND及腦梗塞;過度換氣時可誘發臨床缺血發作及EEG的"重構"(Re-build up)現象.成年病例因過度擴張的異常血管破裂可表現不同形式的顱內出血症狀.Ogawa[9]用133Xe 靜脈注射法對CBF的研究表明,MMD和正常人大腦半球CBF均隨年齡增長而下降,在MMD組下降更為明顯;正常人rCBF額葉佔優勢,而在MMD則枕葉佔明顯優勢,提示ICA系統缺血更為明顯. 青少年患者半球CBF與血管造影顯示的閉塞程度相關,隨閉塞加重,CBF下降,rCBF 也隨閉塞加重而呈現明顯的枕葉增加.因而理論上,直接增加皮層CBF(尤其是前部CBF)的手術方法均可選擇,直接吻合搭橋手術正基於此.
MMD自發的大量側支血管形成是腦缺血時的一種代償性變化.其主要的來源有: ICA,PCA已狹窄或閉塞的終端; 源自眼動脈及篩動脈與顱外血管的吻合; 源於硬腦膜血管. 在自然情況下,顱外與皮層血管之間側支迴圈形成受到限制.為給此種側支吻合創造條件,間接搭橋手術早已用於治療MMD,'並在近年來取得了實質性進展.此外,間接搭橋術後的側支血管形成尚可減少顱內自發性側支血管過度擴張所致微動脈瘤形成及破裂引起的顱內出血.
2、手術方法
MMD的手術方式分為直接吻合搭橋術和間接搭橋術兩大類. 頸交感神經節切除術因效果差現已少用.
2.1 直接吻合搭橋術
系腦外血管與皮層腦血管之間的直接吻合手術,供血動脈最常為STA,亦有選MMA及枕動脈(OA)者.最常用的術式為STA-MCA吻合術.對PCA區缺血癥狀明顯者, 有人選用OA作為供血動脈行直接搭橋.Yasargil於1972年首創STA-MCA術用於治療動脈硬化性腦血管病,1975年Krayenbiihl用此法治療MMD後成為治療該病的傳統術式.此方法優點是可立即改善受血區域的血液供應,使症狀緩解. 其缺點有: 手術創傷大; 小兒MCA分支纖細,吻合困難; 破壞原已形成的硬膜-腦側支迴圈; STA或吻合之MCA分支狹窄或閉塞,遠期效果難以肯定; ACA 和PCA分佈區血供改善不良。
2.2 間接搭橋術
包括由ECA系統供血的腦-肌貼敷術(EMS), 腦-硬膜-動脈貼敷術(EDAS)和腦-硬膜-動脈-肌貼敷術(EDAMS)等,以及腦-大網膜貼敷術(EOS).
2.2.1 EMS
1950年由Henscher首創,後來由Karasawa等用於治療MMD, 其血供主要源於顳前中後深動脈.EMS有長期持續性增加血供的效果.EMS的缺點: 顳肌壓迫腦組織; 術後癲癇; 破壞已形成的側支迴圈; 術後血供改善緩慢; 不直接緩解ACA,PCA分佈區的血供.
2.2.2 EDAS
1981年由Matsushima Y創用. 方法是將STA 額支或頂支依缺血皮層的部位選用一支,在其附近形成腱膜-動脈瓣(遠端不切斷), 通過細長骨窗將其與切開之硬膜邊緣縫合.手術簡單,時間短,創傷小,不破壞原已形成的側支血管為其優點, 因而尤其適用於小兒病例.是目前受推崇的術式之一.
2.2.3 EDAMS
該術式1993年由Kinagasa等首先報告.在EDAS的基礎上,除將STA 頂支縫合於硬膜切口緣,並把硬膜沿MMA呈鋸齒狀剪開外,再將顳肌固定於頂側遊離之硬膜緣.此法的優點是,STA和MMA及供應顳肌的顳前中後深動脈均作為供血動脈,因而有利於形成更為豐富的側支吻合.
2.2.4 EOS
EOS可分為遊離貼敷術(大網膜顱內移植術)和帶蒂大網膜貼敷術(大網膜轉移術)兩種.大網膜移植術由Karasawa於1980年用於治療MMD, 此後Miyamato等又用於治療以後迴圈為主的MMD獲得成功.方法是先自腹腔擷取遊離大網膜, 然後在顳部或枕部遊離顳淺動/靜脈或枕動/靜脈,並將其與已遊離大網膜之胃十二指腸動/靜脈行端側吻合術,成功後將大網膜貼敷於顳頂或枕葉皮層.大網膜轉移術則是將自腹腔遊離之帶血管蒂的大網膜通過皮下隧道引至頭部,貼敷於腦皮層表面.此法由Gold-smith首先描述,Havlik[17]於1992年報告一例經STA-MCA術治療失敗的MMD用此法獲得成功.Goldsmith[18]推薦用此術式治療經STA-MCA或EDAS 術失敗的患者, 尤其是PCA或ACA分佈區有缺血癥狀者.
3、外科療效評價
3.1 臨床評價
文獻中, STA-MCA術早期多單獨應用, 後來趨向於和EMS聯合應用. Karasawa(1992)總結104例經雙側STA-MCA和/或EMS術的小兒病例,術後47 例症狀立即消失,40例顯著改善,12例輕度改善,3例無變化,另2例惡化.在平均9.6年的長期隨訪中,GOS預後評分恢復良好79例,中殘13例,重殘9例,死亡1例.智慧預後用IQ評定:正常66例,臨界19例,輕降9例,中降4例,重降6例.並認為術後早期臨床改善與長期預後相關.
手術時年齡在6歲以下尤其是3歲以下者, 以及術前CT提示多發性腦梗塞者, 無論神經功能或智慧預後均不良.據Matsushima Y(1986)[19]報告, 38例70側MMD行EDAS術後,100％有不同程度的臨床症狀改善. 而Matsushima T(1990)[13]報告的16例MMD患者, 行雙側EDAS術後, TIA,RIND或不自主運動消失(31％)或部分消失者(44％)佔75％.Matsushima Y(1990)[20]評估39例EDAS術後MMA患兒的智慧預後,發現2-5歲發病,EDAS術在9歲前施行,大多數智慧預後良好.而2歲以前發病者智慧預後差, 但如能在發病後3月內手術則可望改善智力.Kinugasa(1993)對17例MMD患者施以EDAMS術,術後(平均隨訪3年2月)臨床效果優良者13例(80％),有效者16例(94％),僅一例無效.
3.2 腦血管造影評價
對196側STA-MCA和/或EMS手術前後ECA造影的對比研究發現, 其中124側側支吻合優異(通過STA和顳深動脈,MCA大部充盈),72側吻合良好(1支或數支MCA充盈).但Asfora對STA-MCA加EMS術後造影的動態研究發現, 術後早期直接吻合的STA前支和貼敷的STA後支均增粗,隨後前支逐漸變細,而後支繼續增粗.說明直接吻合對術後早期增加腦血供有利,而EMS利於維持長期血供.EDAS或EDAMS術後, 術區側支血管行成優良者72-90％. Matsushima Y(1992)[7]對27例EDAS手術前後血管造影結果分析後發現,54側中MCA分佈區側支血管形成優異者16側,良好者25側,差者13側.側支血管形成與術前ICA狹窄的程度相關,狹窄越重,側支血管形成越好, 但術前完全閉塞者(包括ICA,MCA,ACA主幹),側支血管形成減少,此時多伴有臨床和CT 的腦梗塞表現,表明早期手術的重要性. 側支血管的來源主要為STA和MMA, 術後STA和MMA擴張的程度與側支血管的數量相關. 另外, 在此54側中,EDAS術後13側可見源於ICA的異常血管網減少,12側可見源於PCA的異常血管減少.這種異常血管的減少對於預防因其過度擴張所致的顱內出血有利,同時也表明血管重建的有效性.
3.3 正電子發射計算機斷層掃描(PET)評價
PET檢測MMD患兒術前rCBF,區域性腦血液容積(rCBV)和區域性攝氧分數(rOEF)發現,腦皮層和紋狀體CBF降低,而rCBV和rOEF均代償性增加,rCBV在紋狀體增加尤為明顯以維持區域性腦灌注和腦代謝,,EMS,STA-MCA或聯合應用STA-MCA與間接搭橋術後(平均8.6月),rCBF在額顳及額頂部皮層明顯增加,在紋狀體增加不明顯;rOEF在額頂和顳葉明顯下降; rCBV在紋狀體明顯下降,在額顳頂葉也有下降趨勢.表明在直接,間接或聯合搭橋術後,腦的迴圈引數有明顯改善. 另外也發現,術後臨床症狀與PET引數有同向改善關係. 進而指出,臨床症狀和CT無腦梗塞表現, 臨床表現頻發TIA及RIND者,同時PET引數rCBF下降,rOEF和rCBV增加是搭橋手術的指徵.
4、術後併發症
MMD搭橋術後的併發症有:新出現的腦缺血癥狀或原有症狀加重,顱內出血,癇樣發作,傷口和/或顱內感染等.其中以術後TIA或RIND發作頻率增加者較多, 多數在短期內逐漸減少. 在22例EDAS術,Matsushima T(1990)發現1例腦梗塞,1例有癲癇發作.而Matsushima Y(1991)[22]在161側EDAS術後發現腦梗塞6例,並認為與患兒術後哭鬧,導致過度換氣,使本已處於臨界狀態的腦血供因腦血管收縮排一步下降有關.預防應避免刺激患兒,必要時給予鎮靜劑.
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