骨鉅細胞瘤（Giant Cell Tumor，GCT）是臨床上較常見的原發骨腫瘤，約佔原發性骨腫瘤5%，具有侵襲性和易複發性。單純的病灶刮除術，區域性複發率高；瘤段切除，人工關節或大段異體骨重建，區域性複發率低，但患者自身關節功能(Native joint function)明顯受損。隨著對腫瘤生物學行為認識的不斷加深，外科技術的不斷改進，病灶刮除術已經轉變為擴大刮除術[1]（Aggressive curettage）。即採用高速磨鑽打磨瘤壁，擴大切刮範圍，然後再用脈壓沖洗和化學制劑（苯酚、酒精和骨水泥）處理骨腔，得到邊緣切除的效果。我們隨訪了自2008年1月至2010年10月在我科接受治療的16例鄰膝關節GCT，均給予病灶內腫瘤擴大刮除、骨水泥填充並鋼板內固定聯合二磷酸鹽類藥物治療，觀察腫瘤的復發狀況及關節功能，評價其近期治療效果。濟南軍區總醫院骨病科於秀淳
1 材料與方法
1.1 臨床資料
本組16例患者為2008年1月至2010年10月收治的資料完整病例，男7例，女9例，年齡27~78歲，平均38歲。病灶部位：股骨遠端10例，脛骨近端6例。原發骨鉅細胞瘤12例，復發病例4例。
1.2臨床診斷及分型：
採用X線拍片、CT、MRI等影像學檢查，行臨床、影像學評估。原發病例術前均行病灶穿刺活檢，明確骨鉅細胞瘤診斷，並確定Campanacci分型，其中I型2例，II型11例，III型3例。
1.3 手術方法及輔助治療
依據病灶部位，確定手術入路，按照無瘤操作的原則充分顯露病灶外壁，保護周圍軟組織，自病灶邊緣儘可能開大骨窗，以刮匙刮除腫瘤組織，以高速磨鑽擴大切除範圍，瘤壁的皮質骨磨挫至光滑，鬆質骨擴大磨除0.5~1.0釐米，並以電刀燒灼瘤壁，大量蒸餾水脈壓沖洗病灶。選取合適的解剖鋼板，於正常骨幹及瘤壁鑽孔、攻絲，選取長度合適的螺釘，臨時擰入，掌握進釘角度後旋出螺釘，僅用一枚臨時固定鋼板；提起鋼板，填充骨水泥，迅速沿原釘道擰緊螺釘（圖1）。
所有患者術後均口服阿侖膦酸鈉片10mg/天，口服2個月後，休息1個月，持續1年時間。
1.4術後複查隨訪
術後所有患者均獲得隨訪。隨訪時間2-36個月（截至2011年1月），中位隨訪時間15個月。複查方法：術後2年內每3月攝X線片一次，2年後每6月攝X線片一次。每半年行肺部CT檢查。複查同時，根據Enneking肢體功能重建評分標準[2]，給予功能評分。
2 結果
2.1 腫瘤學隨訪結果
本組患者全部獲得隨訪，隨訪時間2-36個月（截至2011年1月），中位隨訪時間15個月，目前尚無區域性復發及轉移的發生。
2.2 肢體功能
所有患者切口一期癒合，術後3-5天開始患膝關節功能鍛鍊，14天開始負重活動。術後1月肢體功能基本恢復。僅有一例患者因一枚螺釘過長導致屈膝時疼痛，再次手術取出螺釘，術後膝關節功能正常。參照Enneking肢體功能評分標準，截至2011年1月本組患者平均得分29分(27～30 )（圖1）。
圖2男，41歲，右股骨遠端骨鉅細胞瘤術後復發。a 2009-3-26 行腫瘤刮除植骨術後1年，X線片見內髁處呈溶骨性破壞，皮質變薄；b、c MR示T2加權像見股骨遠端呈高低混雜訊號，橫斷位可見腫瘤突破後側皮質；d 2009-4-14再次術後4天，見骨水泥填充滿意、內固定牢固；e 2010-10-11 術後22個月，見關節間隙正常，骨水泥周圍無透亮帶，內固定牢固；f 2010-10-11 術後22個月，關節功能正常。
2.3 影像學結果
所有患者術後2年內每3月攝X線片一次，2年後每6月攝X線片一次。截至2011年1月本組所有患者內固定均牢靠，無軟骨下骨骨折，有4例患者在平均隨訪至8個月（4-13個月）時出現透亮帶，均位於骨水泥四周，分佈均勻，周圍伴有硬化邊（圖2），通過隨訪發現該透亮帶均沒有進展。
圖3女，30歲，左脛骨近端骨鉅細胞瘤。a 2009-1-4 術後4天，X線片見骨水泥填充滿意、內固定牢固；b 2010-11-16 術後23個月，可見骨水泥周圍有透亮帶，邊緣硬化。關節間隙正常，內固定牢固。
3 討論
骨鉅細胞瘤是臨床較常見的原發骨腫瘤，雖然屬於良性腫瘤，但因其具有較強的區域性侵襲性，術後易複發性。目前臨床上通常採取病灶內刮除及整塊切除兩種手術方式。單純病灶內手術複發率較高，早期文獻報道，骨鉅細胞瘤病灶內刮除植骨術後的複發率約為29％～75％。整塊切除複發率低，但破壞了自身關節功能，需要應用人工關節或大段異體骨進行重建，在長期存活的情況下，不可避免的出現各種併發症，遠期效果不佳。
隨著對骨鉅細胞瘤區域性侵襲性認識的不斷提高，外科技術的不斷改進，國內外一些學者提出了擴大刮除術（Aggressive curettage）的概念。所謂擴大刮除術主要是應用高速磨鑽從病灶內磨除受侵骨質，然後再用脈壓沖洗和化學制劑（苯酚、酒精和骨水泥）處理骨腔，得到邊緣切除的效果。Algawahmed等[3]對有關骨鉅細胞瘤病灶內應用高速磨鑽聯合或不聯合其他輔助方法的13篇文章進行Meta分析，得出在應用高速磨鑽聯合其他輔助方法的323例患者中，有66例復發（20%）；在單純應用高速磨鑽治療的64例患者中，有15例復發（23%）。作者指出高速磨鑽的使用是降低區域性複發率最重要的方法。擴大切除治療肢體骨鉅細胞瘤極大限度地保留了肢體的功能，降低了腫瘤的複發率。目前擴大刮除術的手術指徵尚無統一標準，我們認為術前應當對骨鉅細胞瘤的生物學行為進行全面評估，包括腫瘤生長情況、臨床進展過程、病理及影像學所見。對於無病理性骨折、腫瘤位置和範圍比較侷限的肢體骨鉅細胞瘤可以行擴大刮除術，影像學Campanacci分級Ⅲ級者並非是病灶刮除術的禁忌證。
肢體骨鉅細胞瘤常發生在膝關節附近，由於發病年齡多在中年，患者生存時間長，對肢體功能要求高。如果單純採用病灶內刮除植骨術，有時需要骨量較大，如果植骨吸收，與復發很難鑑別，而且在骨癒合之前需要保護性負重，影響關節功能恢復。骨水泥作為一種填充材料早已用於骨鉅細胞瘤的病灶填充，它有以下優點：1、即刻重建骨缺損，恢復骨質的連續性，術後可早期負重。Frassica等[4]通過生物力學研究證實應用骨水泥重建骨缺損可以恢復98%的力學強度。2、骨水泥聚合時所釋放的熱量可以對病灶邊緣形成高溫滅活作用，進一步降低複發率。Kivioja 等[5]隨訪了147例病灶內刮除骨水泥填充的患者，術後複發率為22%，而47例刮除植骨的患者術後複發率高達52%。Kafchitsas 等[6]對38例骨鉅細胞瘤患者進行刮除術，其中21例患者應用骨水泥填充，其複發率為23.8%，而另外17例行植骨術的患者術後複發率為52.9%。3、可以從X線片上早期發現復發的患者。Kafchitsas等[6]對21例應用骨水泥填充的患者進行影像學隨訪，發現5例復發的患者中有4例骨水泥與骨之間出現逐漸進展的透亮帶，作者認為該現象可以作為腫瘤復發的可靠指標。該作者在隨訪中也發現應用骨水泥填充的患者術後最初的6個月會出現平均1.4mm的透亮帶，周圍有硬化邊，該透亮帶通常不會進展，也不影響內固定。並發現透亮帶的寬度於骨水泥體積的大小有關，認為骨水泥的熱灼傷及微動是產生透亮帶的原因，逐漸進展的透亮帶提示腫瘤復發。本組有4例患者在平均隨訪至8個月（4-13個月）時骨水泥四周出現分佈均勻的透亮帶，周圍伴有硬化邊，可能與骨水泥的熱灼傷有關，通過隨訪發現該透亮帶均沒有進展。
膝關節周圍骨鉅細胞瘤往往累及軟骨下骨，甚至有時會緊貼關節軟骨。填充骨水泥後由於骨水泥的熱灼傷或微動，從理論上可以使軟骨退變、骨折，導致骨性關節炎的發生。Fraquet 等[7]對30例長骨骨鉅細胞瘤患者行腫瘤刮除骨水泥填充，其中73%靠近關節軟骨，通過平均6.4年的隨訪，只有2例患者出現輕微關節退變。von Steyern 等[8]對9例鄰膝關節骨鉅細胞瘤患者行腫瘤刮除骨水泥填充，骨水泥與關節軟骨的距離為0～3.5mm，平均1mm，其中有3例為0mm。隨訪長達6至16年，僅有一例術後負重X線片示內側關節間隙變窄，MR示關節軟骨存在，釓對比劑增強及延遲增強MR掃描示關節軟骨損傷。作者強調術前關節軟骨必須連續，並指出軟骨下填充物的堅強度是影響關節軟骨退變的重要因素，已經有動物實驗證實，用骨水泥替代軟骨下骨，不會減少其強度。另外，關節軟骨主要依靠滑膜營養，較少依賴血液供給。因此骨水泥填充對關節軟骨的影響並不如理論上推測的那樣嚴重。本組16例患者中無一例出現骨關節炎的臨床症狀，由於隨訪時間較短，需要進一步觀察。
目前有關骨水泥填充後何時需要內固定的研究較少，但我們認為內固定是非常必要的。Fraquet 等[7]提出如果不應用內固定，由於應力使骨水泥鬆動導致周圍骨質吸收、軟骨下骨病理性骨折，骨水泥會產生滾珠效應（Bead effect）（圖3）。而通過內固定使骨水泥與骨性包殼鎖定為一體，阻止鬆動的發生。該作者對30例長骨骨鉅細胞瘤中的16例患者行內固定加強，沒有出現骨水泥滾珠效應。楊正明教授提出[9]鄰膝關節骨鉅細胞瘤外科治療，可以根據CT橫截面，腫瘤破壞大小，選擇手術方式，Ⅰ型腫瘤破壞最大直徑小於1/2骨直徑，可以行病灶內手術，自體、異體骨支撐植骨或骨水泥填充；(2) Ⅱ型腫瘤破壞最大直徑在1/2～3/4之間，Ⅰ型治療基礎上加內固定；(3) Ⅲ型腫瘤破壞直徑>3/4骨直徑，整塊切除後異體半關節移植或人工關節置換。我們認為通過腫瘤破壞面積選擇手術方式是一種科學的方法，但是還要考慮腫瘤侵犯軟骨下骨的情況，如果腫瘤靠近軟骨面，即使是Ⅰ型腫瘤也需要內固定。
二膦酸鹽類藥物對骨轉移瘤等破骨細胞介導的骨破壞有明顯的治療作用，骨鉅細胞瘤也是破骨介導的溶骨性病變。目前已經有二膦酸鹽作為輔助治療方法治療骨鉅細胞瘤的臨床研究，Tse等[10]對44例骨鉅細胞瘤患者進行回顧性對照研究，其中24例患者術前2療程及術後3療程應用帕米磷酸二鈉或唑來膦酸靜滴，之後給與氯屈膦酸二鈉口服3個月。經過48～115個月的隨訪，藥物組的複發率為4.2%(1/24)，對照組的複發率為30%(6/20)。但由於研究實驗樣本小及隨訪時間短，而且影響複發率的因素很多，還不能確定二膦酸鹽能夠減少骨鉅細胞瘤的複發率。
對本組16患者，我們應用病灶內擴大刮除，骨水泥填充鋼板內固定，聯合術後應用二膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉口服，目前尚未發現復發病例。在臨床治療中我們認為該方法具有操作簡單、肢體功能恢復理想、近期複發率低、病人易於接受等優點。本組中位隨訪時間15個月，在今後的研究中需要繼續增加病例及隨訪時間。
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