科室: 急救中心 主治醫師 徐景明

  傳統的通氣模式包括強制通氣(CV)、輔助通氣(AV)、強制/輔助通氣(A/CV)、間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV)、持續氣道正壓通氣(CPAP)、呼氣末正壓通氣(PEEP)、深呼吸(SIGH)、手動呼吸(MV)等。

  1、壓力支援通氣

  病人通過呼吸機在自發吸氣時,從呼吸機所設定的按需閥得到一個附加氣流,接受氣道內的正壓支援。PsV比間歇正壓通氣(IPPV)的吸氣峰壓低,這與自主呼吸所產生的胸腔負壓有關,在相同的壓力下,PsV的潮氣量大於IPPV,這有利於減少VD/vT比值,提高肺泡通氣量,改善通氣,亦有利於減少對血流動力學的影響,PSV是發揮病人自主呼吸的一種有用的部分輔助呼吸模式,但PSV需一定的中樞敏感性和呼吸肌力量,呼吸力學不穩定或病情在短期內可能迅速變化者應慎用PsV,一般臨床多采用SIMV與PSV低水平壓力支援相結合的方式。代表的機型有SIMENS 900C、PB840、DRAGER E-vITA 系列、NEwPORT E200及BEAR 1000等呼吸機,在DRAGER EVITA系列呼吸機中還採用了先進的輔助自主呼吸壓力支援(ASB)技術,除調節支援的壓力外還可調節壓力上升時間來改變壓力支援的斜率,使得壓力支援的l方式更為靈活。

  2、雙相氣道正壓通氣

  BIPAP是一種壓力/時間迴圈的通氣模式,俗稱“萬能模式”,它是通過軟體程式設定兩個不同水平的CPAP,即P1和P2及其執行時間Tl和T2,病人可在設定的時間內,在兩個不同水平的CPAP上進行自主呼吸,應用BIPAP模式比應用PAP對增加患者的氧合具有更明顯的作用。近年臨床應用的經驗表明:在疾病的各個階段,均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創傷性。但一般認為BIPAP和APRV僅適應用輕中度呼吸衰竭,因為它提供的機械輔助功並不是很高,代表的機型有DRAGER EVITA 4。

  3、氣道壓力釋放通氣

  讓病人在持續氣道內壓力帶短暫壓力釋放的情況下自主呼吸,在病人自主吸氣的高壓段,呼吸機提供呼吸環路高流量的氣體以保持一個幾乎恆定的CPAP水平,保持了較人體在大氣壓下自主呼吸時更高的肺容量,為了輔助呼吸,CPAP短暫的下降以允許功能殘氣量(FRC)有瞬間的降低,此時可以通過肺的自然順應性使氣體被動排出,清除二氧化碳。APRV方式下生理死腔減少,在延長的吸氣相中氣體在肺內分佈較好,這種通氣模式適用於氣體交換很差的病人,由於加壓時希望氣體儘可能排出,故對氣道阻塞的病人效果不佳,代表的機型有DRAGER EVITA4.其中PB840的BILEVEL、SIMENS SERVO 300/300A中的BIVENT和HAMITTON伽利略中的DUOPAP包含了BIPAP和APRV兩種方式。

  4、按比例輔助通氣

  按比例輔助通氣(PAV)又稱為比例壓力支援(ees),呼吸機根據病人吸氣容量,吸氣流量,按比例改變氣道內壓,傳統的正壓通氣所提供的容量均是固定的。而PAV所提供的容量和氣道壓力按照病人瞬間的吸氣努力成比例地增加,使吸氣努力與通氣之間趨於一致。由於PAV保護並加強病人自身控制機制,使通氣時氣道峰壓降低,過度通氣的可能性減少,避免機械損傷,大大降低呼吸功,因PAV需要有病人自主呼吸努力,故對中樞抑制和異常呼吸形式的病人(呼吸過快或過慢)效果不佳。代表的機型有PB 840 SERIES。

  5、反比通氣

  IRV通過逐步延長吸氣時間使吸呼比(I:E)大於1:1的一種通氣方式。IRV在吸氣過程中提供一個時問較長的正壓以進一步復張萎陷的肺泡,這種正壓同時使肺泡緩慢充氣,從而改善通氣,較短的呼氣時間不可避免地產生PEEPI,從而防止肺泡萎陷並提高肺泡穩定性,IRV主要用於對PEEP治療無效的急性呼吸衰竭,如嚴重的ARDS,由於IRV給病人強加了一個非自然的呼吸模式,引起病人不適,多需給予鎮靜藥或肌鬆藥,避免病人與呼吸機對抗,對嚴重氣道阻塞性肺疾病和心功能不全的病人要慎用,代表的機型有DRAGER EVI―TA4、t5EAR 1000。

  6、容量保障壓力支援通氣

  VAPS是一種不僅可提供與病人同步的壓力支援通氣,同時也能提供有容量保證作用的容量支援通氣的機械呼吸模式,該模式在保持最低水平潮氣量的同時,又有很好的同步輔助作用,呼吸機提供的流量與病人所需的流量一致,從而減小呼吸肌負荷,降低呼吸功並避免過度通氣,該模式可於多種通氣模式聯合使用,代表的機型有BIRD 8400STI,類似的通氣模式還有BERR1000呼吸機中的壓力擴增(PA)。

  7、每分鐘指令通氣

  MMV只有在病人自主呼吸不夠且低於預設的最小分鐘通氣量時會自動增加機械通氣,相反,恢復自主呼吸能力的病人在沒有改變呼吸機引數情況下,會自動將通氣水平降低,MMV特別適用於那些神志紊亂而導致的自主呼吸不穩定的病人,如腦炎,鎮靜藥過量,全身麻醉,急性腦損傷等,而對於那些淺快呼吸而導致肺泡通氣不足的病人要慎用MMV,代表的機型有DRAGER EVITA4、BEAR 1000。

  8、壓力調節容量控制

  PRVC實際是一種壓力控制通氣,呼吸機連續測定病人的順應性,在病人當前的肺順應性條件下以最小的氣道壓力,達到選定的潮氣量VT並避免出現峰壓,該模式下人機協調好,潮氣量恆定,可保障自主呼吸力學不穩定患者的通氣安全。

  代表的機型有SIMENS SERVO。類似的技術有Hamitton.伽利略呼吸機中的適應性壓力通氣(APV),DRAGER EVlTA 4呼吸機中的自動流量(AUTO-FLOW)及美國PB~840呼吸機中的容量控制(VC)。

  9、自主呼吸與目標容量通氣(VV+)包括VC+和VSVC+是由醫生設定吸氣時間和目標潮氣量,呼吸機在開始時先以減速波和吸氣平臺壓給予一次常規容量測試呼吸。來確定肺的相關順應性,計算出輸送設定潮氣量所需要的相關壓力,當達到平臺壓時,呼吸機轉換為壓力控制呼吸,如果輸送的潮氣量比預設的值少或多,後面呼吸的目標壓力將進行調整,

  以糾正兩者之間的差異。VS的送氣控制與VC+相似,但VS是用PS來調節吸氣流量而不是PC,如果病人呼吸超過設定容量,VC+和VS都會使呼吸機減少支援以控制潮氣量,目標容量呼吸方式可降低通氣需求高病人的呼吸功,增加病人的舒適度,減少流量不足的風險,提高了人機同步性,代表的機型有SIM ENS300/300A.PB840 SERIES。

  10、適應性支援通氣

  ASV是醫生根據體重和臨床情況,設定每分鐘通氣量,呼吸機先提供試驗通氣,自動測出患者的動態順應性(CDYN)和呼氣時間常數(RCEXP),然後根據計算“最小呼吸功”的O-TIS公式。算出理想頻率(F)和理想潮氣量(VT),再用P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。ASV通氣盡量簡化了引數的設定和通氣過程中的除錯,避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人機協調性以減少機械通氣併發症,能適應各種患者和不同臨床情況,代表的機型有HAMITTON伽利略。還有一些新型的通氣模式如負壓通氣、高頻通氣、分肺通氣等特殊的通氣模式,雖然臨床應用不廣,但對特定的患者也有一定範圍的應用。

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