隨著先進診療技術的應用,對脊髓型頸椎病發病機制的認識和診斷水平有了較大程度的提高,其外科治療也已在全國各地陸續開展。但近來我們屢屢發現臨床中脊髓型頸椎病誤診、誤治的現象,故再提重視其診斷及嚴格手術指徵,並同廣大臨床醫師商榷,旨在提高我國對脊髓型頸椎病的診療水平,減少失誤。
一、脊髓型頸椎病的基本概念和診斷標準
脊髓型頸椎病是頸椎退行性疾病的一種,是以椎間盤退行性變為基本病理基礎,相鄰椎體節段的椎體後緣骨贅形成,以此構成對脊髓和(或)支配脊髓血管的壓迫因素,導致不同程度的脊髓功能障礙的疾病。本病將越來越多地成為嚴重危害中老年人健康的最常見的頸椎疾患之一。
脊髓型頸椎病診斷的成立必須同時具備同源的三個方面的內容,即臨床表現、體徵、影像學特徵。
(一)臨床表現
其主要臨床表現為頸痛、手臂麻木、行走乏力及步態的改變。疼痛是較常見的症狀,其特徵為睡眠時加重,白天消失或減輕;上肢麻木、乏力;手部精細動作一過性障礙等。上述表現與脊髓壓迫的程度、部位有關,脊髓前方受壓表現為運動功能障礙;側後方受壓則表現為感覺障礙。支配骶、腰、胸、頸的神經纖維在皮質脊髓束中由外到內排列,因此脊髓受壓後運動障礙出現的次序為先下肢後上肢。首先表現為下肢步態蹣跚,逐步發展為肌張力增高,晚期可出現痙攣性癱瘓。感覺障礙出現的次序,根據脊髓丘腦束在脊髓內的排列順序,也是先下肢後上肢。一般首先出現下肢麻木,逐漸向頭端發展。由於兩方面程度的差異,可出現非典型"感覺分離"現象。
(二)物理學檢查
在脊髓損傷平面以上,表現為典型的下運動神經元體徵(上肢無力和反射減弱或消失);在損傷平面以下則表現為上運動神經元體徵,對上肢的影響經常是單側的,而對下肢通常為雙側。在出現異常足底反射(Babinski徵)之前,通常已表現出上肢精細運動的喪失或下肢的串聯步態。Hoffmann反射、橈骨骨膜反射等是脊髓受壓損害的重要特異性體徵。Hoffmann徵可在疾病早期出現,也可在晚期出現,臨床研究發現,頭頸體位的變化可影響Hoffmann反射的發生。當患者頭頸處於後伸狀態時,如Hoffmann反射陽性,則可作為早期診斷脊髓型頸椎病的重要體徵。
(三)影像學特點
攝普通前後位、斜位、側位及伸屈動力位X線片作為常規檢查,觀察椎間隙有無改變,骨贅形成的程度,椎體滑脫、不穩,並可測量出椎管矢狀徑(小於11 mm)以及Pavlov比率(小於0.75),這些表現均與脊髓型頸椎病的發生與發展密切相關,為脊髓型頸椎病的診斷提供依據。
MR檢查是用於評估軟組織結構的較好的檢查方法,能較為準確地判斷脊髓受壓的狀況。T2加權像顯示脊髓訊號強度增加,表明脊髓將出現部分不可逆性損害。黃韌帶張力性降低或動力性纖維環膨出、椎體後緣骨贅,椎間孔周邊骨贅以及小關節的骨性增生引起的脊髓受壓均能清晰顯示。動力性MRI可以顯示早期的或潛在的脊髓致壓因素在動力位對脊髓的壓迫情況,對脊髓型頸椎病的早期診斷有極大幫助。結合頸椎運動的生物力學變化可以充分理解這一點。在頸椎後伸時,上位椎體的下後邊緣向下位椎體的椎管方向移動,並可突入椎管內,引起椎管矢狀徑減少2～3 mm,有時更多;同時在後伸位時脊髓增粗,進一步縮小了椎管的有效空間,這兩種變化大大增加了脊髓損傷的可能性或加重損傷。
CT掃描對脊髓型頸椎病的診斷同MRI比較各有特點。MRI能清楚地顯示軟組織結構,但在鑑定骨性結構方面,CT優於MRI,CT可作為MRI的輔助手段區別是椎間盤組織還是骨贅,且CT在橫截面可清晰顯示骨化的後縱韌帶。
以上所述是脊髓型頸椎病的一般特徵,臨床實際則更為複雜,但必須要從複雜的表現中提煉出高度統一、互為因果的(即同源的)臨床表現、體徵和影像學特徵, 僅有一種或兩種表現,脊髓型頸椎病的診斷不能成立。因此,對脊髓型頸椎病的診斷應遵守"臨床症狀、體徵及影像學三者勿缺,三者同源"的原則。
二、治療原則和手術方法
脊髓型頸椎病的發病機制及病理過程是神經組織的直接受壓致使神經組織缺血、神經細胞損害的過程。脊髓前動脈提供脊髓組織65％～70％的血供,由於它位於脊髓的正中矢狀位,易受到骨贅及突出髓核的壓迫。大部分脊髓型頸椎病患者表現為各種形式的前脊髓綜合徵而沒有後脊髓受累的位置和振動覺喪失,表明疾病早期的主要病理學特徵為前脊髓受壓和缺血。因此,儘早解除壓迫和改善脊髓血供,有可能抑制脊髓病變的持續發展。
脊髓型頸椎病發病過程中的機械因素可分為靜力因素和動力因素。靜力因素包括突出的椎間盤,後縱韌帶骨化,椎體骨贅及增厚的黃韌帶等,且椎管矢狀徑的絕對狹窄對脊髓型頸椎病的發病較為重要;動力因素包括正常和異常的運動及頸椎的負荷,可導致頸椎某節斷不穩,此時以頸部區域性症狀為主。二者互為關係,導致椎體骨贅形成等靜力因素的產生可抑制動力因素,減緩病情發展;動力因素得不到控制,靜力因素不斷增長,壓迫脊髓導致脊髓型頸椎病的發生和發展。故脊髓型頸椎病的前期和早期,非手術治療是有效的預防和治療的方法。
非手術治療的主要目的是保護頸椎不再受異常動力性損害,減少創傷和恢復頸椎生理弧度。其方法為制動,解除頸部肌肉痙攣,減輕神經根充血、水腫及減小椎間盤壓力等。良好的工作和睡眠姿勢,對保持或恢復頸椎生理弧度十分重要。研究表明,頸椎過度前屈時,頸後部肌肉、韌帶受到牽張性損害,硬膜囊後壁也受到張應力影響從而對脊髓形成壓應力,如果椎管前方已有骨贅或椎間盤突出,則可形成對脊髓的壓迫。
根據頸椎病自然病程的研究,脊髓型頸椎病70％～80％有進行性發展的特點,因此,多數學者認為脊髓型頸椎病一經診斷就應考慮手術治療。至於手術的時機,通常認為應在臨床發病後6個月以內。有明確的脊髓功能障礙者,不宜觀望、消極等待,外科干預是恢復脊髓功能的重要手段。
三、診斷和治療中的分歧與誤區
(一)從臨床零散的表現,導向性尋找影像學退變徵;或由影像學退變徵結合零散的臨床表現而診斷,均存在不科學性。在此首先強調"高度統一性",是指體檢所得的神經損害的症狀和體徵,應與影像學表現相吻合,三者有同源性。
(二)頸椎退行性變是診斷脊髓型頸椎病的必要因素,但不是充分因素。人自有生命以來就存在著退變,當個體發育成熟後,退變成了矛盾的主要方面,頸椎逐漸出現椎間隙變窄、部分運動節段不穩,椎體有代償性骨贅形成。影像學顯示上述改變並不能診斷為脊髓型頸椎病,只有退行性變達到一定程度,椎間盤突出(或脫出)、骨贅過度增生壓迫脊髓時,才成為脊髓型頸椎病的病理基礎。
(三)根據椎間盤突出程度和椎管的代償能力確定椎間盤突出的意義。臨床中經常發現影像學表現有明顯的椎間盤突出而未表現出相應的症狀和體徵,或僅有頸部輕微的區域性症狀,是因為椎管較為寬大,代償能力較強,儘管有較大椎間盤突出,仍未有脊髓損傷,故診斷脊髓型頸椎病的依據不足。但潛在著發病的可能性,應加強隨訪,一旦出現相應症狀、體徵即可作出診斷,並及時處理。
(四)頭痛、頭暈、噁心甚至嘔吐是否為脊髓型頸椎病的症狀,尚有很大疑問。初診中以此症狀為主訴的佔有相當的比例,可以認為是脊髓型頸椎病可能的伴隨症狀,但不是主要症狀。只有在該類患者繁雜的症狀中提煉出脊髓型頸椎病的典型症狀和體徵,如:手指麻木、行走不穩、深反射亢進等,再加上影像學依據,脊髓型頸椎病的診斷才能成立。
(五)頸椎不穩近年來越來越受到重視,有的專家已對此作了大量的研究,且將它作為一獨立的疾病寫入教科書。頸椎不穩有兩種轉歸:一是通過非手術治療,頸椎重獲穩定而痊癒,多見於外傷性不穩;一是病情不穩定,進一步的發展,導致該節段的退變、椎間盤脫出、椎體後緣骨質增生,壓迫脊髓等,產生相應症狀,發展為脊髓型頸椎病,多見於退變性不穩。故頸椎不穩與頸椎病不能等同,有效地處理不穩,對預防脊髓型頸椎病有著重要意義。
(六)我們認為診斷脊髓型頸椎病時應同具有相似症狀的神經內科疾患相鑑別。從患者複雜的主訴中歸納出脊髓型頸椎病統一的症狀、體徵、影像學表現,否則不予診斷。脊髓型頸椎病合併上運動神經元損傷的神經內科疾病時,必須綜合判斷,根據患者的表現判斷以哪種疾病為主,如果脊髓型頸椎病的發展導致病情加重,此時應在神經內科協同下,行脊髓型頸椎病的外科處理,否則行內科治療,骨科隨訪。
(七)正確認識影像學資料在診斷中的價值。隨著高科技的發展,CT、MRI、CTM等診療技術的廣泛應用,片面的強調影像資料的價值,"一張片子定手術"的現象越來越多,忽視了全面的物理檢查;我們仍然強調:詳細而全面的物理檢查是診斷脊髓型頸椎病首要的、基本的、不可忽視的、最有價值的資料。
(八)脊髓型頸椎病的早期診斷是取得較好療效的根本保證。已確診的脊髓型頸椎病,其症狀、體徵大體可分為兩大類,即脊髓型頸椎病的早期與晚期表現。早期表現主要為:快速變換運動減慢或不協調,串聯步態困難,精細運動缺失,反射輕度亢進,輕度或不連續陣攣,本體感覺功能下降,頸後伸狀態下Hoff-mann徵陽性。晚期表現為:痙攣,常規步態困難,明顯運動缺失,反射明顯亢進,連續性陣攣,平衡功能明顯障礙,Babins-ki徵陽性。應正確把握早期臨床表現和影像學表現,及時作出診斷。
(九)我們將脊髓型頸椎病患者根據其臨床特點又分為:突發型、進行性加重型、平穩型和自限型。突發型:患者病情將突然加重,嚴重者導致四肢的完全或不完全癱;進行性加重型:症狀、體徵由輕到重,影像學表現有相應地改變;平穩型:症狀反覆發作但無明顯加重徵象;自限型:經內科治療,症狀好轉。上述分類極為重要,對脊髓型頸椎病的辨證施治,合理地選擇治療方法,優化脊髓型頸椎病的整體治療效果有十分重要的意義。突發型脊髓型頸椎病來勢較為凶險,無顯著的發病訊號,一旦發病,手術的效果同時間呈負相關,故應儘早手術。脊柱外科醫師應對該型別患者有高度重視,強調"一旦發病立即手術"。進行性加重型是脊髓型頸椎病最為常見的型別,其病史由早期症狀漸進為晚期症狀、體徵,影像學表現為單節段或多節段的椎間盤突出,大多需要早期手術。平穩型為症狀反覆發作,但無加重趨勢,椎間盤退變多為單節段,突出物對脊髓僅有較輕微壓迫,慢性發病,該類多非手術治療。自限型為經非手術治療,症狀減輕或消失,影像學資料顯示明顯的椎間盤突出而未表現出臨床症狀和體徵,應加強隨訪。脊髓型頸椎病早期手術的"早"字應界定為:臨床上出現脊髓型頸椎病的早期表現,影像學的表現為脊髓的受壓迫部位訊號發生改變之前。
(十)對脊髓型頸椎病手術入路的選擇仍存在爭議。目前尚無理論可否認脊髓的壓迫是導致脊髓型頸椎病的首要因素,所以,只要能去除致壓物,徹底解除脊髓壓迫,創傷小,手術簡單,容易操作,危險程度低,任何入路都可以採用。但不是手術越大越好,越複雜越好,在術式上也有人熱衷於前、後路同時進行,不適當地擴大減壓範圍,這些做法是否必要還值得探討。衡量手術好壞的標準有三個:(1)脊髓壓迫是否得到徹底解除,是否恢復椎管的容量和形態,是否恢復和維持正常的椎間隙高度;(2)是否創傷最小,併發症最少;(3)術後功能是否能恢復最好,有較為持久的療效。
(十一)隨著新技術、新材料的發展,頸椎手術內固定的器材越來越多,部分臨床醫師也追求一個"新"字,追求"首例"報告。我們認為因循守舊不可取,應該鼓勵大家去創新、去發展,但我們應更進一步認識到提高脊髓型頸椎病的療效重要的不在於內固定物的選擇,內固定只要能達到重建穩定的目的即可,關鍵是合理減壓,儘量避免生理功能丟失,片面地追求應用先進的內固定物,忽視了傳統有效的植骨方法,常使遠期療效較差。衡量內固定術的標準只有一個:簡單的操作、儘量小的創傷、徹底合理的減壓、最低的費用、較少的併發症、穩定可靠的內固定效果。
脊髓型頸椎病的手術治療已在全國各地廣泛開展,也出現了不少的失誤,我們提出上述看法同大家探討,目的在於提高我國脊髓型頸椎病診斷與治療的水平,提高醫療質量。
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