科室:

2月17日,是徐嘉(化名)出院的日子,也是她入院的日子。這天下午,在連續兩次新冠病毒核酸檢測為陰性後,她從武漢客廳方艙醫院出院。回家後,吃完母親煮的羊肉火鍋、洗了個澡,還沒來得及好好睡上一覺,電話響起——她出院前一天做的第三次核酸檢測出結果了,陽性。於是,出院2個多小時後,她再度回到方艙醫院。


截至3月10日10時,全國累計80924人確診感染新冠肺炎,其中59982人治癒出院。2月以來,國內多地出現患者出院後核酸檢測複查呈陽性的現象(以下簡稱“復陽”)。


在江蘇徐州,兩位患者出院後,小區居民以鮮花相迎,不料兩天後,兩人核酸複查為陽性,再度入院,小區也被封。在天津,一名患者出院16天后複查陽性,再次入院,兩次核酸均轉為陰性,3天后出院。在廣東,14%的出院患者出現“復陽”——廣東省疾控中心副主任宋鐵2月25日在釋出會上通報這一資料。
武漢多家定點醫院的醫生告訴澎湃新聞, 相當一部分“復陽”患者實則是核酸檢測誤差引起的“假陰性”,此外,患者體內病毒未完全清除,出院後免疫力下降,都可能導致“復陽”。



亦有數位受訪專家表示, 有患者始終無法產生抗體,導致多次“復陽”。而“新冠”也不排除發展成慢性攜帶的可能,這樣它的致病性也會變弱。


3月初發布的第七版新冠肺炎診療方案增加了抗體檢測,用於確診和疑似病例排查。多位一線醫生建議將其納入出院標準,以減少“復陽”。也有受訪醫生提議,對出院標準中的肺部影像指標進行量化,進一步減少誤判。“監測發現, 復陽患者沒有再發生傳染別人的現象。”國家衛健委醫政醫管局監察專員郭燕紅2月28日表示,對新冠病毒的致病機理、疾病全貌和病程特點,還有待加深認識。


“復陽”謎局


徐嘉至今想不明白,病毒是怎麼找上她的。感到不適是在1月22日。她先是乏力、咳嗽,之後開始發熱,去武漢天佑醫院做了CT,顯示右下肺少許感染,醫生開藥後讓她回家隔離。4天后複查,病情加重,變成了雙肺感染,部分呈磨玻璃樣改變。她開始到醫院排隊輸液、預約核酸檢測。2月7日,因核酸檢測陽性,她住進了武漢客廳方艙醫院。


在方艙醫院裡,徐嘉眼見著病友們從病懨懨變得樂觀,精神狀態越來越好。有人追熱門劇,有人跟著護士跳廣場舞,大家相互鼓勵、打氣,讓她覺得溫暖。


住院後,徐嘉做了兩次核酸檢測,都是陰性。2月16日做了第三次。當天,主治醫師和她視訊面診,說她兩次核酸陰性、肺部炎症明顯吸收,加上連續幾天沒有發燒,符合第五版診療方案中的出院標準。她又驚又喜。2月17日,徐嘉和病友、護士話別,還在朋友圈晒出一張和護士的合照,照片裡,她笑容燦爛。沒想到,出院2個多小時後,她被告知第三次核酸為陽性,要馬上回醫院。護士見她回來了,說:“真不知道歡迎還是不歡迎你……”


她一夜難眠。第二天做了第四次核酸檢測,心裡祈禱著上次陽性只是意外,但她很快失望了。而家人原本居家隔離,只差2天觀察期滿,因她這次短暫的出院,都被送到學校重新隔離14天。徐嘉自己也開始感覺不適,頭暈乏力,高燒,幾天後轉到金銀潭醫院。好在輸液後,病情得到控制。3月5日,徐嘉第二次出院。這次,她沒有回家,而是被送到一所學校的隔離點觀察——這是3月4日國家衛健委釋出的《新冠肺炎診療方案(試行第七版)》中的增補要求。


2月19日釋出的第六版診療方案首次提出,患者出院後建議進行14天“自我健康狀況監測”,出院第2周、第4周到醫院複診,而第七版強化為14天“隔離管理和健康狀況監測”。這一變化,源於國內多地出現的復陽現象。


受訪專家認為,所謂“復陽”人群中相當一部分是“假陰性”,患者體內病毒並未清除,只是出院前核酸檢測未檢出。


中央赴湖北指導組專家組成員童朝暉也在接受央視採訪時表示,復陽跟檢測核酸不太穩定有關,有試劑盒的問題,也有采樣的問題,全國復陽比例大概為0.1%,在可控範圍之內。


此外,“復陽”也可能是體內檢測出病毒片段或者死病毒,“這不代表患者尚未治癒或病情反覆。”武漢同濟醫院感染科副主任郭威告訴澎湃新聞,目前已知的復陽患者很少有症狀,“復發”是極少數。


武漢大學中南醫院重症醫學科主任彭志勇發現, 復陽患者的共性之一是,出院時肺部好轉、基本正常,但免疫系統被病毒侵害後未完全恢復,淋巴細胞的數量、絕對值等比正常水平低20%-30%,導致病毒“又起來了”。


該院影像科主任徐海波也認為,復陽與患者的免疫力相關。影像科副主任張笑春向澎湃新聞補充說,免疫力下降容易出現病情反覆,體內病毒量再次增加,但復陽現象的病理機制還有待論證。


溯源“假陰性”


核酸檢測一直被視為新冠肺炎確診和出院的主要標準。取樣方式包括咽拭子、肛拭子、痰和支氣管肺泡灌洗液等。最常用的是咽拭子,包括鼻咽拭子、口咽拭子。



採口咽拭子是將棉籤伸到患者咽喉深處提取分泌物,採集過程中,患者易出現咳嗽、嘔吐反應,採集難度比較大。鍾南山團隊與瀋陽自動化研究所團隊合作,在病區進行機器人試驗。3月8日,團隊首次為確診陽性病人進行機器人咽拭子取樣試驗。


鍾南山團隊與瀋陽自動化研究所團隊合作,在病區進行機器人試驗。3月8日,團隊首次為確診陽性病人進行機器人咽拭子取樣試驗。採鼻咽拭子則需要深入鼻腔深處,受人為干擾比較小,能獲得更足量的標本,但患者會不太舒適,甚至鼻腔出血。


武漢大學人民醫院檢驗科主任李豔介紹,新冠病毒主要位於肺、氣管、支氣管等下呼吸道部位,而鼻咽和口咽在上呼吸道。發病早期上呼吸道有一些病毒,晚期比較少,鼻咽可能有病毒殘留,但不一定能採到。


武漢同濟醫院感染科副主任郭威告訴澎湃新聞,根據臨床觀察,鼻咽拭子陽性率稍高於口咽拭子,因此他所在的醫院傾向於採鼻咽拭子,但也會考慮患者的需求。多位臨床醫生介紹,患者病毒載量的多少、病毒分佈位置,試劑盒質量、取樣操作方法、樣本質量、檢測、技術人員水平等,都會影響核酸檢測結果。


中國醫學科學院院長王辰院士2月5日接受央視採訪時提到,核酸檢測只有30%-50%的陽性率,有很多假陰性的新冠病人,臨床症狀嚴重,核酸檢測卻沒檢測出來。


44位連續兩次核酸陰性的醫護感染者中,26人第三次核酸轉為陽性——這是武漢大學人民醫院呼吸與危重症醫學科醫生張旃的研究發現。張旃認為,這可能是試劑盒問題導致假陰性,或是病人在好轉過程中,病毒載量下降,出現間斷排毒的情況,可能造成間斷期陰性、排毒時陽性的結果。為此,她建議,連續三次核酸陰性才能出院。


武漢一家定點醫院的神經內科醫生王偉(化名)發現,只採一個部位的咽拭子,很容易出現假陰性。他遇到過一個病人,查了12次咽拭子,都是陰性,第13次查尿液,變成了陽性。


為提高診斷精度,第六版診療方案中,核酸檢測增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標本,建議儘可能留取痰液。第七版診療方案中,強調做核酸檢測,下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更準確。


王偉告訴澎湃新聞,他所在醫院“前期口咽做的多,現在口咽、尿液、痰液都要做”。據瞭解,一些醫院還通過連續多次取樣,採肛拭子(糞便),使用不同批次的試劑盒等方式,提高核酸檢測準確性。


張笑春解釋, 核酸檢測需要病毒達到基本量才能測出來,相比上呼吸道,下呼吸道中的病毒含量更高,因此不管檢測幾次,從上呼吸道取樣都可能出現假陰性。此外,有的患者上呼吸道的病毒量高,有的患者消化道的病毒量高,取樣部位不同,核酸檢測的結果也可能不同。


郭威建議,在國家診療方案的基礎上,各地應該依據自身醫療資源、病患情況,靈活應對。一些復陽率高的地區,兩次咽拭子之外,可以再增加肛拭子檢測,三次為陰性才能出院。


出院標準爭議


核酸檢測外,肺部影像是另一項重要的出院指標。此前的診療標準中要求,患者出院前,肺部炎症“明顯吸收”——第六版和第七版調整為“急性滲出性病變明顯改善”。


“明顯吸收,是指吸收到什麼程度?”武漢大學人民醫院一名放射科醫生告訴澎湃新聞,不同的人吸收肺部炎症的能力不同,有的人需要很長時間。沒有客觀標準和量化指標,診斷就主要靠醫生的經驗。


王偉透露, 他所在醫院2月份床位緊張,為加快週轉、提高收治能力,病人只要達到出院標準,都被放出院了。


“你不讓他出院,其他的患者誰來救助?需要多方面權衡。”一位受訪醫生對澎湃新聞說,早期患者多,診療標準中“明顯吸收”“明顯改善”給予醫生一定的靈活性。


但王偉發現,他所在醫院的患者出院時,有的還在吸氧、走路都費勁,有的症狀很明顯、需要治療,有的患者肺部在他看來沒有明顯好轉。“出院標準太寬泛了。”他覺得。


這就導致,有的出院病人的臨床症狀比新入院的輕症病人還要重。若他們出院前的核酸檢測為“假陰性”,“復陽”的風險會很大。


王偉接診過從其他定點醫院出院的病人,由於“沒完全好就被放出去了”,出院後症狀加重,再次入院。不過,到2月下旬,病人減少,他們醫院開始延長部分病人的住院時間。另一位受訪醫生表示,現在,他所在醫院會讓一些使用過激素、年齡大、恢復慢的病人晚點出院,多觀察一段時間,避免出院後“復陽”。


張笑春告訴記者,醫院執行的標準比國家診療方案中的更細化。以她所在的中南醫院為例,現在要求患者急性炎症完全吸收、連續5次核酸陰性才能出院。


據《南方週末》報道,廣東省為了方便一線醫生衡量和判斷肺部情況,將出院標準中規定的肺部炎症“明顯吸收”量化為至少恢復50%。


但張笑春認為,影像上不好定量,每個人體質不同,有的肺部病變恢復50%,不會出問題,有的恢復90%也有可能還會反覆,需要結合其他指標綜合判斷。


新增“抗體檢測”


3月4日釋出的第七版診療標準中,首次加入了抗體檢測。確診標準中新增:血清新冠病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性;IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上增高。疑似病例排除需滿足:連續兩次新冠病毒核酸檢測陰性(取樣時間至少間隔24小時),且發病7天后IgM和IgG抗體仍為陰性。患者感染病毒後,體內一般會產生IgM和IgG抗體。IgM抗體是人體感染病毒後最早出現的抗體,一般感染後3-5天后產生,提示新近發生感染,可用於感染的早期診斷,疾病康復後很快消失。


IgG抗體是具有保護性的抗體,感染病毒後2周開始產生,持續時間較長,有可能終生攜帶,表示已經感染過病毒。IgG數值越高,表示抗體越多,對病毒的抵禦能力越強。通過抗體檢測可以判斷體內是否出現了新冠病毒抗體。武漢大學人民醫院檢驗科主任李豔向澎湃新聞介紹,IgM和IgG抗體均為陰性,表示沒有感染,或感染了未產生抗體;均為陽性,表示新近感染過,體內還有病毒;IgM是陰性、IgG是陽性,表示患者在康復期,已產生抗體,是最安全的。


李豔說,他們醫院起初是被感染的醫生做抗體檢測的志願者,每三天抽一次血,觀察抗體檢測的規律,醫生們很願意參加。評估結果也挺好,目前已經開始在入院病人的篩查中使用。與核酸檢測相比,抗體檢測取樣方便,只需抽血,十幾分鍾出結果;而且,只要血液中有病毒,就可以檢測出來,受其他因素的干擾比較小,可以彌補核酸檢測的不足,對病人免疫力的評估和診斷都有幫助。一些醫院也開始對出院患者使用抗體檢測,避免核酸假陰性現象。


3月3日,武漢市江岸方艙醫院接到市防疫指揮部通知,為減少病情復發,達到“零回頭”目標,將對所有擬出院患者抽血加做病毒抗體檢測,確保病人完全康復出院。


李豔解釋,IgG大於IgM數值的4倍,說明患者產生了很強的抗體,恢復得非常好,再加上兩次核酸陰性,“(出院)一點問題沒有。”對部分復陽患者做抗體檢測後,李豔發現,他們基本都有抗體,但數值不高,免疫力相對較弱。“現在到了疫情中晚期,隱性感染過的病人應該已經產生抗體了,可以對新入院病人都做抗體檢測,排查一下。”李豔建議。


張笑春也建議,抗體檢測的敏感性達到了核酸檢測敏感性的前提下,可以將抗體檢測納入出院標準,但是不能要求必須滿足抗體檢測陽性的標準,因為有少數患者可能無法產生抗體。她認為,加上抗體檢測後,5條出院標準中患者滿足4條,就可以出院。


不過,目前抗體檢測技術尚未成熟,試劑盒剛研製出來不久,還有待改進。此外,每個人產生抗體的時間、數量不同,診療方案中很難給出絕對的答案。


慢性攜帶的可能


“復陽”有無可能是患者出院後被二次感染?


香港大學李嘉誠醫學院生物醫學學院教授金冬雁在接受《財經》採訪時說,康復者馬上再感染,有違病毒學和免疫學基本原理。人體對抗病毒靠免疫反應,免疫反應產生後再遇到病毒會被激發,不會在短時間內迅速消退。至少6個月、一年內不會再受感染。


“從SARS的經驗來看,絕大數人都能產生抗體,可以持續一段時間,但不排除有的人出院時還沒產生抗體,出院之後病情反覆。”郭威向澎湃新聞分析。


個人年齡、飲食習慣、睡眠、身體狀況等會影響免疫力,進而影響抗體的產生。醫生往往會建議病人吃雞蛋、喝牛奶,補充維生素、高質量蛋白質,提高免疫力。


但李豔發現,有的病人臨床恢復得很好,5次核酸都是陽性,就是不產生抗體。


她的一位同事,50多歲,和妻子都感染一個月了,核酸檢測為陽性,沒有臨床症狀,肺部只有很少陰影,一直沒有測出抗體。兩人每天吃10粒維生素、補充高蛋白營養,年紀輕一些的妻子終於出現抗體了,但同事自己還沒有。


“ 這個病毒有點詭異,有人不產生抗體,但會發病;也有人不產生抗體,但無任何臨床症狀。”李豔說,病人如果其他指標都符合出院標準,但是不產生抗體,現在也不會讓他出院。


張笑春同事的經歷更波折。這位同事30多歲,2月前感染了新冠病毒,住院一週左右,肺部炎症吸收乾淨,兩次核酸檢測陰性,無臨床症狀,出院了。


出院20天后,核酸複查為陽性,被送到隔離點隔離,期間也沒有任何臨床症狀,幾天後複查,轉為了陰性。等到14天隔離期快滿時,複查又變成了陽性,“搞得大家很鬱悶,不知道該怎麼辦。只能讓他在隔離點住著,直到核酸連續為陰性,或者檢測到抗體。”


張笑春說,不產生抗體或者產生抗體比較晚的患者,出院後,一旦免疫力下降,無法抵禦病毒,就容易出現病情反覆,體內病毒量增加,這時候,再做核酸複查,很可能會復陽。


張笑春強調,病情反覆不能算作“復發”,但“同一種病毒反覆,也可能有傳染性”。


為避免患者病情反覆傳染人,第六版和第七版診療方案中,均提出出院患者隔離,並進行健康監測。


3月3日,北京大學和中科院的兩位研究員在《國家科學評論》上發表論文,稱新冠病毒已產生了149個突變點,並演化出兩個亞型,兩個亞型表現出很大的差異。同一時間,《印度教徒報》報道,澳大利亞聯邦科學與工業研究組織表示新冠病毒正在發生變異。巴西研究人員也發現,國內2例確診病例,一例與德國發現的病毒、一例與英國發現的病毒相似。


目前國內關於新冠病毒是否發生變異,尚無定論。軍隊前方專家組組長、解放軍總醫院呼吸科專家劉又寧在央視節目中說,“從臨床上來看,看不出病毒已經有變異了。”


郭威擔心,現在有研究顯示新冠病毒有兩種型別,患者出院後,若體內抗體無法抵抗另一變異病毒的侵襲,可能會再次感染。


此外,新冠病毒是否將發展成慢性攜帶病毒,也引人關注。


2月19日,王辰院士接受《新聞1+1》採訪時提到,SARS病毒的傳播性和致病性都很強,不易存活和持續傳播,因為它要是把宿主殺死了,它自己也不在了。新冠病毒有可能會轉成慢性,像流感一樣長期存在,“這種可能性是完全存在的,對此我們要做好準備。”


張笑春持相同觀點:新冠病毒可能會發展成慢性攜帶,像流感一樣,和人類長期共存。這樣病毒的傳染性會越來越強,致病能力越來越差,患者症狀輕或者沒什麼症狀。


但郭威認為,新冠病毒被慢性攜帶的可能性不高,不過可能會有少量病毒附著在患者的鼻咽、口咽黏膜上,一般不發病,也不侵犯呼吸道黏膜。


另一位不願具名的專家認為,不必過於恐慌新冠病毒慢性攜帶的可能性,以乙肝為例,全國1.2億乙肝病毒攜帶者中,約90%的攜帶者不發病。


彭志勇覺得,病毒毒性越低,發展成慢性病的機率越高,“新冠病毒會不會變成慢性攜帶,現在(判斷)還為時過早,有待觀察。”


聚焦“復陽”傳染性


“復陽”患者是否具有傳染性,也是輿論聚焦的問題。


2月25日,在廣州市政府新聞釋出會上,廣州市第八人民醫院感染病中心ICU主任李粵平提到,從技術上,很難區分復陽患者體內是活病毒還是死病毒。不過他們的密切接觸者全是陰性。這說明,復陽患者暫未出現傳染現象。


針對患者復陽的情況,武漢大學中南醫院影像科主任徐海波及其團隊,對4名醫護感染者進行研究,發現他們出院5到13天后核酸檢測變為陽性;之後的4到5天內,做了3次核酸檢測,都是陽性;換其他製造商的試劑盒再測一次,還是全部陽性。隔離期間,4人沒有症狀,肺部影像跟出院時一樣,沒和有呼吸道症狀的人接觸。


其中3人出院後居家隔離,家屬沒被感染。由此,他認為,“一定比例的痊癒患者或許仍是病毒攜帶者。”這一研究成果2月27日在頂級醫學期刊《美國醫學協會雜誌》上發表。


徐海波告訴澎湃新聞,復陽現象的病理機制尚不清,復陽患者是否具有傳染性還需研究論證,首先需要排除檢測不到位,或不同質的檢測,造成的“假陰性”情況。


彭志勇遇到過的復陽患者,大多沒什麼臨床症狀,“其傳染性還需要再觀察,可能一段時間後才能有比較充分的結論。包括病人復陽之後會怎麼樣,也需要時間驗證。”
郭威提示, 患者出院後應做好防護,戴口罩,注意衛生習慣,家人也做好防護,以降低傳染的可能性。他認為,復陽患者體內可能殘留病毒,但量不多,傳染力也低一些,出院後到指定地點醫學隔離14天,會進一步降低傳染性。


目前,第七版診療方案中,建議患者出院後第二週、第四周複診。郭威建議,患者出院後的複查實行分層,恢復得好的年輕人,按國家標準執行;用過激素、危重、老年患者等可以出院後第一週就去複診,以更早識別復陽或病情反覆的患者。


內容來源:澎湃新聞

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