顱內動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中的重要原因，此類患者卒中再發風險非常高，尤其是顱內動脈重度狹窄(70％~99％)者，即使經內科規範化治療，1年卒中復發風險仍高達23％。近年來，隨著血管內治療手段的不斷進步，尤其是經皮顱內動脈支架置入術的引入，及顱內狹窄專用支架的設計開發(如Wingspan等)，支架治療技術成功率越來越高，小規模多中心研究也證實了其有效性和安全性，但目前尚無高級別臨床證據。
SAMMPRIS是國際上首項在高危顱內動脈狹窄(70％~99％)患者中，比較強化內科治療與強化內科治療+顱內支架介入治療對復發卒中預防效果的前瞻性多中心隨機對照試驗，因其中期分析結果提示強化內科治療顯著優於顱內支架置入術而於今年4月被提前終止。
本期特邀北京宣武醫院焦力群教授，深入剖析SAMMPRIS研究，併為我們講述顱內支架在中國的故事……
SAMMPRIS研究藥物治療組卒中發生率低的啟示
WASID與SAMMPRIS研究採用同樣入選標準，患者均接受阿司匹林或華法林+標準危險因素控制，但30天和1年卒中事件發生率和死亡率明顯較高。SAMMPRIS研究者認為，聯用阿司匹林和氯吡格雷是早期卒中風險顯著降低的關鍵。研究提示：①生活方式調整短期降低卒中風險作用甚微;②SAMMPRIS研究對患者低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平和收縮期高血壓控制更嚴格，可能也是藥物治療組卒中事件較少的主要原因之一;③兩組卒中事件發生率顯著差異主要發生在30天內，尚需繼續長期隨訪。
SAMMPRIS設計缺陷
對於顱內動脈支架置入組高卒中發生率和死亡率，SAMMPRIS研究者給出的解釋為：①與納入中心介入醫生的技術水平無關，大多數醫生均具有相關資質和一定程度臨床經驗;②納入患者30天內均有相關症狀發作，排除了發作超過30天和中度動脈狹窄(50％~69％)人群。
另外，雖然未能在SAMMPRIS研究報告的全文中體現，但不可否認的是，該研究中顱內動脈介入治療組中約1/3的卒中為腦出血，而這一點在CREST研究中很少發生。
對SAMMPRIS的研究報告進行分析，不難發現該研究尚存在一定缺陷。
1、納入人群30天內均有症狀發作
近期有症狀發作提示狹窄部位存在不穩定斑塊，支架置入過程中栓子脫落、遠端血管閉塞風險增加。此外，對於近期有症狀患者，頭顱磁共振成像(MRI)檢查可檢測到新鮮梗死區域，而支架置入能改善血流灌注，增加缺血再灌注風險。以上因素均使卒中發生率升高。
2、僅採用單一支架
SAMMPRIS研究中僅採用一種支架系統，即Wingspan自膨式支架釋放系統，其他型別支架較Wingspan支架是否更安全、有效，不得而知。
此外，該研究未能給出單獨球囊擴張的相關資料。有學者強調，美國食品與藥品管理局(FDA)和美國醫療保險與醫療救助中心(CMS)在該研究中起到非常重要的監管作用。2005年，FDA批准Wingspan支架應用於臨床，於2008年進行SAMMPRIS研究，並給予一定資助。然而，CMS並不為臨床試驗外支架買單。該政策與該研究順利完成存在密切關係。FDA和CMS應在支架技術使用上“一碗水端平”，讓更多新技術有機會應用於臨床試驗，造福於更多患者。
3、長期和短期療效的關係
從WASID研究中可以發現，在症狀首次發作後2個月內，卒中復發風險最高，但在之後1年和2年中，其不良事件複發率仍較高。因此，無論是藥物還是支架，對於卒中預防，都應著眼於短期和長期兩方面。
在SAMMPRIS研究結果中，30天內不良事件發生率差異顯著(藥物組5.8％對支架置入組14.7％)，但30天至1年時兩者的對比無差異(藥物組5.7％對支架置入組5.8％);術後2年時，支架置入是否有可能較藥物治療效果更佳?可惜術後1年隨訪資料不足樣本量的一半，且並無更長期隨訪資料，這又留下一個疑問。
4、卒中定義體系嚴格
在SAMMPRIS研究中採用了一套更加嚴格的評價方法來定義卒中事件，包括神經科醫生對所有可能的觀察終點進行評價、判斷、確認和隨訪等，這一點可能提高了卒中檢出率，包括一些症狀輕的小卒中等。例如，顱內支架置入組初級終點致殘/致死性卒中比例為35％(16例/46例)，明顯高於既往資料(21％)或近期頸動脈內膜剝脫術(CEA)的隨機對照研究資料(28％)。
5、兩組設計不匹配
在SAMMPRIS研究中，兩組涉及的不匹配主要表現在氯吡格雷的使用上，支架置入組較多應用了氯吡格雷600
mg作為術前用藥，在這部分患者中，氯吡格雷使用與術後出血併發症的發生是否存在聯絡，現缺乏相關資料分析。
6、區分卒中高危人群
GESICA研究提示，並非所有顱內動脈狹窄患者都有較高風險，存在血流動力學障礙的患者卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)的複發率可高達61％;而沒有血流動力學障礙的患者此比例為38％。因此，應在顱內動脈狹窄的患者中區分出卒中高危人群，這一部分人群可能更適於接受顱內支架置入治療。
7、介入醫生的技術和經驗
雖然SAMMPRIS研究的作者強調了參與該研究的中心和醫生的資質，但在29個月的研究期內，50家中心僅完成了200餘例支架置入治療，平均每家中心1年還不足2例。即使對醫生和醫院都有資質的要求，但這樣的治療量確實無法保證醫生持續的技術水平。
同時，支架置入組中約1/3的卒中為出血性卒中。通常支架置入後發生腦出血的原因為再灌注損傷或操作相關性血管損傷所致蛛網膜下腔出血，作者雖未具體分析這部分併發症的原因，但再次強調了顱內支架置入技術較顱外更具風險。可見，該研究中顱內支架置入安全性明顯劣於既往文獻報告的數字，也就不足為奇了。
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