隨著人類壽命的延長，人口老齡化導致骨質疏鬆症(Osteoporosis, OP)及其引起的骨折越來越多，嚴重威脅著中老年人的健康。根據我國“九五”攻關課題流行病學研究結果表明，我國OP及低骨量的總患病率分別為22.6％和13.3％。同時，50歲以上人群中骨質疏鬆性骨折總患病率為26.6％，其中，男性24.6％，女性28.5％。
目前，對可耐受手術的骨質疏鬆性骨折患者多主張手術治療，但術前如何正確的狀態評估、如何提高內固定穩定性及術後康復防止再摔倒等逐漸成為人們關注的問題。本文就當前骨質疏鬆性骨折外科治療方法的選擇、內固定的加強及術後康復的研究現狀作一綜述。
1、骨質疏鬆性骨折的手術治療
骨質疏鬆性骨折患者的自身修復能力降低，手術耐受性差，增加了手術治療的風險，術前應權衡手術與非手術治療的利弊，作出合理的選擇。對全身情況相對穩定、能耐受手術的骨質疏鬆性骨折患者應儘早手術治療，骨折後24～72h內手術，其併發症及死亡率相對較少。骨質疏鬆性骨折的治療以簡便、安全、有效為原則，應選擇手術創傷小、關節功能影響少的治療方法，以早期恢復患者生活質量為目的。
1.1 髖部骨折
髖部骨折是老年OP引起的最常見、最為嚴重的併發症之一，多需手術治療。髖部骨質疏鬆性骨折主要包括股骨轉子間骨折和股骨頸骨折，其中轉子間骨折的發病率又略高於股骨頸骨折。轉子間骨折因血運較豐富，發生骨折不癒合和股骨頭壞死的概率較少。但由於其穩定性差，常因骨質壓縮而使內固定失效，出現肢體短縮，髖內翻和外旋畸形。而股骨頸骨折由於其解剖原因，發生股骨頭壞死、骨折不癒合的概率較高，約為20％～40％。
1.1.1 股骨轉子間骨折
目前，對骨質疏鬆性股骨轉子間骨折，如果條件許可，應儘早手術治療，且早期部分或完全負重活動。手術方法的選擇主要包括有切開復位內固定和人工關節置換術等，其中內固定方法主要有髓外和髓內固定兩種方式。髓外固定最具代表性釘板系統為動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)，股骨近端髓內釘主要包括Gamma釘和近端股骨釘(proximal femoral nail，PFN)等，應根據患者的年齡和骨折型別等綜合考慮來選擇手術方法。
大量臨床觀察證實，DHS內固定為治療股骨轉子間骨折的有效方法，其操作簡便、有抗旋轉和滑動加壓作用，一般術後2周即可負重。同時，該手術的缺點是置人鋼板時需要較廣泛的暴露，創傷較大，術後住院時間較長，特別是不適合累及大轉子及嚴重粉碎性轉子下骨折等。Gamma釘近乎微創操作，結合了DHS和髓內固定的優點，負重力臂較短。
Adams等[Adams, 2001]對400例股骨轉子間骨折分別採用Gamma釘及DHS兩種方法進行治療，其療效無明顯差別。其認為Gamma釘具有手術切口小、創傷小、可早期負重的優點，但術中及術後併發股骨幹骨折的發生率較DHS高。
而且Gamma釘只有1枚拉力螺釘，控制股骨近端防旋轉的能力較差，在股骨轉子間骨折治療中的應用並不比DHS有更大的優勢。Moroni等[Moroni , 2005]利用羥基磷灰石塗層的Gamma釘治療股骨轉子間骨折發現，術後5d患者疼痛較DHS組明顯減輕，且固定比較牢靠，復位維持較久。同時羥基磷灰石塗層螺釘較普通螺釘能明顯降低骨質疏鬆性轉子間骨折的內固定失敗率[Moroni, 2004]。PFN與Gamma釘相比，其近端防旋螺釘對阻止骨折端持續旋轉不穩定確實有效，且最大程度地減少釘尾處的應力集中，降低了股骨幹骨折的發生率。
與DHS相比，PFN內固定能較早允許患者術後恢復行走能力，適用於轉子間穩定型骨折、反轉子間骨折及轉子下骨折等[Pajarinen, 2005]。同時Schippper等[Schipper, 2004]認為DHS治療穩定型轉子間骨折比較具有優勢，而對不穩定型轉子間骨折應儘量選用髓內固定的方法來治療。
對於高齡OP患者，股骨轉子間粉碎骨折依靠內固定很難達到牢靠的固定，可以考慮選用人工髖關節置換術。至於是選擇人工股骨頭置換還是全髖關節置換(total hip replacement, THR)，主要根據髖臼有無變形及破壞。若髖臼基本完整，多主張行人工股骨頭置換，可節約手術時間，減少出血，且高齡患者術後活動較少，基本能滿足其日常生活的需求。年齡65~75歲之間，健康狀況良好，預期生存期10年以上者，宜行THR 治療。
同時年齡相對輕，且骨質量好的病例宜採用非骨水泥型假體。總體上，THR術後併發症的發生率低，臥床治療時間短，降低了患者的痛苦程度，提高了生活質量[張韌, 2003]。但由於患者骨質疏鬆嚴重，術中術後應注意避免發生骨折和股骨幹穿破等併發症的發生。
1.1.2 股骨頸骨折
近年來，假體置換術成為國內學者廣為推崇的治療骨質疏鬆性股骨頸骨折的首選方法。Tidermark 等[Tidermark, 2003]將102例老年骨質疏鬆性股骨頸骨折患者(平均80歲)隨機分為加壓螺釘內固定組和THR組，術後4、12、24個月隨訪結果顯示，術後24個月內固定組和THR組併發症的發生率分別為36％和4％，需再次手術率分別為42％和4％，THR組髖關節疼痛明顯低於內固定組，髖關節活動、行走功能明顯優於內固定組，因此他推薦對高齡股骨頸骨折患者最好應用THR治療。
有研究報道，一組平均年齡80歲的Garden III、IV型股骨頸骨折患者，隨機選擇空心釘內固定及THR治療，術後4年隨訪結果表明THR組在髖部功能及生活質量方面明顯優於空心釘內固定組[Blomfeldt, 2005]。Rogmark等同樣主張對於移位性股骨頸骨折老年患者宜首選THR治療。同時應根據骨折部位及骨質選擇水泥或非水泥型人工假體，對年齡相對較輕，骨質較好的患者宜採用非水泥型人工假體。Weise等[Weise, 2003]認為對於多數老年骨質疏鬆性股骨頸骨折，採用骨水泥固定可以立即提供一個穩定的關節，患者能夠在術後迅速活動關節並可以負重行走，可以減少假體鬆動和下沉的發生。
據一項調查統計，年齡小於60歲的股骨頸骨折患者，89％的醫生願意選擇內固定治療;年齡在60～80歲，25％的醫生傾向於內固定治療，大多數醫生選擇雙極頭THR治療;年齡大於80歲者，94％的醫生選擇THR治療股骨頸骨折，其中60％的醫生選擇單極頭THR。
1.2 椎體壓縮骨折
胸腰段骨質疏鬆性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression facture, OVCF)是OP最常見的併發症之一，輕微外傷即可造成多節段的椎體壓縮性骨折。目前，對椎體高度丟失大於1/3，或多節段壓縮骨折，且疼痛劇烈者多主張手術治療。隨著醫療器械和手術技術的發展，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經皮錐體後凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)逐漸成為OVCF的治療趨勢。
Barr等[Barr, 2000]對38例(70個椎體)OVCF患者採用PVP治療，平均每個椎體注入低黏度骨水泥3～5ml，36例在術後24h內疼痛完全或部分緩解，隨訪18個月僅5例再次出現疼痛，無一例出現再骨折及其他併發症。McKiernan等[Mckiernan, 2005]經術後質量跟蹤調查認為，PVP能快速有效地緩解疼痛並改善生活質量，適用於高齡體弱的OVCF患者。
PKP通過術中耐高壓球囊擴張傷椎，達到恢復椎體高度和矯正後凸畸形的目的，能有效避免PVP術後持續性胸腰部疼痛、易摔跤再骨折等併發症的發生。Lieberman等採用PKP治療OVCF患者30例，術後椎體平均恢復了47％的壓縮高度。Majd等[Majd, 2005]對360例OVCF患者行PKP手術治療，術後隨訪發現89％的患者疼痛解除或緩解，認為PKP手術是治療OVCF安全有效的方法。同時，PKP對急性OVCF(<10周)的治療效果明顯優於慢性患者(>4個月)[Crandall, 2004]。
與PVP相比，PKP的優點在於能減少骨水泥滲漏的發生，恢復椎體高度，在一定程度上矯正脊柱後凸畸形。但眾多學者對椎體高度及後凸角度恢復的意義尚存在爭議[張智海, 2006]。Fribourg等[Fribourg, 2004]研究發現，PKP術後近期內繼發骨折率明顯高於術前，且大多數骨折發生在鄰近椎體。術後2個月後則較少發生，偶發於離傷椎較遠的椎體，這也說明骨水泥的注入使鄰近椎體承受的應力增加。Grohs等[Grohs, 2005]認為PKP的鎮痛效果優於PVP，但PKP改善傷殘的效果需要約1年的時間，而且矯正椎體畸形的效果主要侷限在接受治療的椎體。
同時，有學者認為，膨脹器在撐開椎體的過程中往往造成原有骨折皮質骨移位，導致骨水泥滲漏加重，且膨脹器破壞了骨小樑結構，會導致其原有力學效能的改變。在隨訪過程中有學者發現，PKP術後椎體高度丟失、椎體後凸角度加大的程度均比PVP明顯，且X線片上表現為治療椎體的鬆質骨量減少，骨水泥緊貼終板，但尚無發現有相應的臨床症狀。
2、骨質疏鬆性骨折內固定的強化技術
骨質疏鬆性骨折除選擇合理的內固定方法外，骨科醫生面臨的重要問題就是如何維持內固定的穩定、牢固，以確保骨折在骨癒合過程中不移位並能早期進行一定的功能鍛鍊，防止繼發性OP。為此，眾多學者都寄希望於內固定設計的改進、術中的強化以及改善手術技巧、增加骨量來提高骨質疏鬆性骨折內固定的牢固性。
Collinge等[Collinge, 2007]通過人造骨質疏鬆性骨塊進行加強鋼板螺釘內固定的體外研究發現，磷酸三鈣(tricalcium phosphate，TCP)水泥和聚甲基丙烯酸甲脂(polymethylmethacrylate，PMMA)分別灌注釘道可將螺釘內固定時的抗拔出能力提高4倍。Kleeman等在人屍體的跟骨和脛骨遠端用PMMA加強6.5mm螺釘釘道可提高其抗拔出力分別為2.3和1.4倍。Ignatius 等用同樣的加強技術在脊柱和股骨遠端可達到1.9和1.2倍。鎖定加壓接骨板(locking compress plate, LCP)可以提高內固定的穩定性，用於複雜的骨質疏鬆性骨折。
有研究證實，在骨質疏鬆性骨質的狀態下，LCP可較普通鋼板內固定的穩定性提高1.5倍。用TCP來加強釘道可分別將LCP 和普通鋼板內固定的牢固性提高3.3和3.6倍，這樣用TCP加強LCP可以較普通鋼板內固定的穩定性總體提高5倍。
無論採用什麼方法來加強內固定，骨質是維持其內固定穩定性的首要因素。當骨密度降低至0.4 g/cm3以下時，單純的增加螺釘的把持力將對內固定的穩定性沒有任何意義。因此，在增加內固定穩定性的同時，應注重提高患者本身骨的質量。
3、骨質疏鬆性骨折的康復
眾所周知，肢體制動可誘發快速、持續的骨量丟失，對已有骨質疏鬆骨折的內固定強度和預後無疑都是雪上加霜。有研究報道，骨質疏鬆骨折術後再骨折風險明顯增加，且20％發生在術後1年，55％在術後3年之內。因此，在骨質疏鬆性骨折進行外科手術治療的同時進行有效的綜合康復鍛鍊顯得尤為重要。
3.1 髖部骨折的康復
認知能力、營養狀態、受傷前的功能水平以及精神狀態對骨質疏鬆性髖部骨折術後的健康恢復至關重要。有研研究報道，老年OP患者髖部骨折術後6～8周就可以開始進行性拮抗和功能訓練，以改善下肢肌力、維持平衡和促進功能的恢復。多學科綜合康復是目前骨折術後康復治療的趨勢，其結合了相關科室康復鍛鍊的優勢，可以幫助早期患者恢復傷前獨立生活的能力。
Stenvall等對老年股骨頸骨折患者(平均年齡大於70歲)術後進行多學科綜合康復治療，通過4～12個月的隨訪發現，較普通常規康復方法相比，綜合康復治療能明顯提高患者術後日常獨立生活和室內獨立行走的能力，同時減少患者術後摔倒再骨折的概率。
3.2 脊柱壓縮骨折的康復
反覆的脊柱壓縮骨折常可導致脊柱後凸畸形，造成持續性腰背部疼痛、身體平衡失調、易摔倒引發再次骨折。急性脊柱壓縮骨折患者佩戴脊柱矯形器可明顯減輕椎旁肌肉痙攣和疼痛，後期可加強肌肉韌帶的力量，防止椎體進一步壓縮。長期佩戴脊柱矯形器可以減輕脊柱後凸畸形，防止走路時身體搖擺，預防摔倒引發再次骨折。
同時，腰背肌鍛鍊對脊柱壓縮骨折，特別是有脊柱後凸畸形患者的康復尤為重要。在佩戴脊柱矯形器的基礎上每天進行2次腰背肌鍛鍊，堅持4周可以明顯減輕腰背部疼痛，改善腰背部活動功能，一項調查研究發現，對絕經後婦女來說，持續2年的腰背肌鍛鍊可以明顯減少其後10年內OVCF的發生。
綜上所述，老年骨質疏鬆性骨折術前應有正確的狀態評估，對外科手術與保守治療作出合理的選擇。對確定外科手術治療的患者，應根據骨折的具體情況選擇簡便、安全、有效的手術方法，注重提高內固定的穩定性。同時，骨質疏鬆性骨折後的多學科綜合康復鍛鍊對骨折的預後及康復至關重要。相信隨著科學技術的不斷髮展，骨質疏鬆性骨折的治療方法將會更加全面、有效。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。