下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是臨床常見周圍血管疾病之一，一些患者可因血栓脫落，導致致命性肺動脈栓塞(Pulmonary Embolism, PE)，另有相當部分患者可因血栓殘留引起慢性血栓形成後遺症狀(Post-Thrombotic Syndrome, PTS) ，嚴重影響人們的健康。發生深靜脈血栓形成的患者有23-60％發展到PTS,是DVT最常見的併發症，PTS可降低生活質量，增加患者和社會的經濟負擔。美國每年因本症直接花費2億美元，同時間接損失導致每年喪失2,000,000勞動日。福建醫科大學附屬協和醫院血管及甲狀腺外科官雲彪
DVT的治療主要包括：手術取栓、抗凝和溶栓3種方法。
①抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利於血栓自溶和管腔再通，從而減輕症狀、降低PE發生率和病死率。但是單純抗凝對減少血栓範圍及縮短病程的效果微小，由於抗凝藥物不能溶解血栓，故其不能有效消除血栓、降低PTS的發生率。
②取栓術最早較為流行，但是因為取栓不完全.以及可能引起不同程度的深靜脈瓣膜功能不全.因此，手術取栓適用於僅適用於股青腫、有溶栓禁忌證的患者。
③1980年美國國立衛生研究院提出，溶栓藥物治療可以作為急性DVT的基本治療方法。溶栓的方法包括導管接觸性溶栓和系統溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥物直接作用於血栓。系統溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥物。導管接觸性溶栓(Catheter directed thrombolysis,CDT)可將溶栓藥物集中輸入血栓中，能更加用效地進行區域性溶栓並恢復靜脈的通暢，同時可減少系統性溶栓相關危險發生，是目前常用的治療方法。
1、CDT的治療指徵
CDT在治療DVT中因其創傷小、見效快等優點，正被廣泛應用於臨床。對於發病不超過14天的急性中央型或混合型DVT,在全身情況良好，無溶栓禁忌，採用CDT均能取得較理解的結果，這一點得到ACCP(美國胸科醫師學會)指南及2012年中華醫學會外科學分會血管外科學組的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南的推薦。對於非急性期DVT患者是否應用溶栓治療一直存在爭議。Grossman和Semba 對發病小於60天的非急性期血栓行CDT治療，有效率可達60 ％和7l ％ ;筆者科室於2009年6月開始對下肢症狀腫脹明顯且又有意願治療的非急生性下肢DVT患者(病程為15-35d)行CDT治療，取得相似的效果。大量研究證實，CDT治療下肢DVT對於急性發病期效果良好，對於非急性期的患者效果尚可，但各中心研究結果不盡相同，對病程超過60d的患者基本無效。有學者認為下肢靜脈的血栓形成和發展是一個持續、漸進的過程，在非急性期患者應用溶栓藥物雖不能完全溶解陳舊性血栓，但對不斷形成的新鮮血栓及抑制和預防血栓的擴充套件和蔓延仍有一定的治療作用。
2、CDT的入路的選擇
置管入路問題的探索一直是CDT研究的方向之一，目前報道的CDT入路靜脈包括：經頸內靜脈或對側股靜脈“翻山”逆向深靜脈置管，經同側股靜脈、N靜脈或淺靜脈穿刺順行置管。由於絕大部分髂股靜脈血栓患者多合併有左髂靜脈閉塞且受患肢靜脈瓣膜的阻擋，逆向置管失敗率高;同側股靜脈或大隱靜脈順行置管容易成功，但是對股靜脈以遠的LDVT無明顯療效，且可能影響治療中患者的活動，臨床使用較少。頸內靜脈置管不僅有逆向置管失敗率高的缺點，且操作過和治療過程存在致命性風險(如頸部血腫、血氣胸等)的可能，故臨床上極少使用。B超引導下N靜脈穿刺置管應用較為廣泛，其溶栓成功率高，對髂股靜脈血栓效果好，被絕大多數醫療中心採用;但亦有其不足之處，比如行N靜脈CDT的技術要求高、存在損傷N動脈、脛神經及N窩血栓等併發症。小隱靜脈是小腿的皮下淺靜脈，具有位置固定、走形較直、主幹直徑約2~5 mm且靜脈壁較厚等特點，其主幹大多於N窩中點或偏下穿過深筋膜匯入N靜脈。經小隱靜脈置管溶栓具有經N靜脈置管溶栓同等療效，且避免了N靜脈穿刺置管的風險。黃曉鍾等採用經小隱靜脈起始段切開對急性混合型下肢深靜脈血栓形成患者行CDT治療，效果較好。筆者科室對急性下肢深靜脈血栓採用經小隱靜脈置管灌注溶栓治療，亦取得理想療效。筆者總結小隱靜脈穿刺置管溶栓有如下幾點好處：
①小隱靜脈表淺，屬淺靜脈，且走形較直、B超下容易定位，經其置管相較直接穿刺N靜脈具有操作簡便，不損傷動脈和神經，下肢活動相對不受限等優點;
②經小隱靜脈置管溶栓相較N靜脈置管溶栓，具有位置較低，在治療混合性血栓方面更有優勢，
③相較其所採用方法，採用B超引導下於小腿中上段穿刺小隱靜脈，無切口，減少感染機會，且相對分支較少，容易進入深靜脈。
當然小隱靜脈解剖上有部分變異，並非所有小隱靜脈均匯入N靜脈所以並非所有患者均一味行小隱靜脈置管溶栓，術前需行彩超檢查，瞭解小隱靜脈與深靜脈交通情況，若出現小隱靜脈未匯入N靜脈，或匯入較高，或小隱靜脈與N靜脈間公有小交通支連線時，應當及時改為經N靜脈穿刺置管溶栓。
3、CDT的治療的優化
機械性血栓消融術是近年來初步應用於臨床的血栓處理裝置,把一特殊的導管插入血管內,將血栓浸軟、切割、崩解和溶解並吸出,直接消除血栓。目前,臨床常用的有如下幾種。
①超聲溶栓 通過低頻高強度超聲的機械震動、空化作用等生物學效應,直接消融斑塊和血栓,使已狹窄或閉塞的血管再通。目前的超聲消融對於血管直徑>10 mm的髂股靜脈,較難完全清除管腔內血栓,而且打出的通道內面常常粗糙不平,不能完全清除靜脈腔內殘留的附壁血栓,術後易導致血栓復發。
②血栓消融器溶栓術(ATD) 這是一種經皮置入靜脈腔內的旋轉式血栓消融導管,利用氦氣馬達驅動旋轉裝置,可將血栓浸軟、切割和溶解成為直徑約為100μm碎片,不需抽出體外。ATD導管的最大缺陷是無導絲孔,不能通過導絲引導,無法調整方向,在血管彎曲、血管分支有角度時,需先沿導絲插人導引管,再拔去導絲,插入ATD。ATD頭端抵住血管壁時,推送困難,血栓消融效果較差,易損傷血管壁。
③血栓負壓抽吸術。利用高壓注射器注入肝素溶液,溶液經過導管頭端的側孔流出,從而在血管內形成負壓狀態,使得血栓破碎,並順導管和肝素溶液一起流出。但血栓負壓抽吸會造成較多的血液丟失,且清除血栓常不徹底,故臨床上已較少應用。
由於上述方法均有不同程度的侷限性，且裝置使用費用高，療效不確切，在國內尚未能達到廣泛推廣。給合CDT及機械性血栓消融術的基礎，近年來， CDT聯合豬尾巴導管碎栓治療，也取得較為理相的效果。豬尾巴導管應用於碎栓，最早源於對治療急性肺動脈栓塞的研究。近年來的大量研究發現，豬尾巴導管碎栓在治療急性肺動脈栓塞方面，具有取材方便，無明顯併發症，作為一種微創的替代手術取栓術加速溶栓治療等優點。筆者科室回顧性分析對比在2007年1月至2012年10月間該科室採用介入方法治療137例左髂靜脈閉塞合併急性下肢深靜脈中央型血栓形成，其中採用單純灌注溶栓術81例，豬尾巴導管碎栓聯合灌注溶栓56例，結果證實豬尾巴導管碎栓聯合灌注溶栓在治療下肢深靜脈血栓形成過程中具有提高溶栓效率，縮短溶栓時間，減少尿激酶用量等優點。
應用豬尾巴導管碎栓治療下肢DVT，在安全方面的理論依據是，
1、合併Cockett綜合徵時，由於髂總靜脈管腔明顯被壓扁，管腔狹小閉塞，碎栓從其壓迫段遠側開始由近向遠攪碎血栓，這樣，攪碎的血栓不易通過髂總靜脈壓迫處，減少血栓造成肺動脈栓塞的風險;
2、豬尾巴導管頭端彎曲，柔軟，在搗碎血栓時不會傷及血管內皮，同時，操作上注意儘量避免暴力攪動，遇到瓣膜時交換入導絲，越過瓣膜，減少瓣膜的損傷及術後深靜脈瓣膜功能不全的發生。綜合以上幾點表明豬尾巴導管碎栓聯合灌注溶栓在治療Cockett綜合徵合併急性下肢深靜脈血栓是安全的操作。
3、濾器置入
下腔靜脈濾器的使用可減少DVT患者發生PE的危險，卻增加了DVT復發的可能性，CDT治療過程中放置下腔靜脈濾器的原則是基本於減少與CDT相關的PE發生，目前尚缺乏對此一致性的認識。2012年中華醫學會外科學分會血管外科學組的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南的推薦的下腔靜脈濾器置入的指徵是：對多數DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器;對於有抗凝。治療禁忌證或有併發症，或在充分抗凝治療的情況下仍發生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。下列情況可以考慮置人下腔靜脈濾器：
(1)髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓;
(2)急性 DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者;
(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。
筆者認為，對於DVT患者，使用下腔靜脈濾器應遵循“治療性使用，預防性慎用”的原則，且儘量採用可回收濾器，在DVT治療結束，且PE風險大為降低時，儘可能取出濾器以避免長期留置的風險。
4、髂靜脈支架置入
正常生理解剖情況下，右髂總動脈和左髂總靜脈在各自起始部位的特殊解剖關係。雙側髂總靜脈於第五腰椎體中下部平面的右側匯合成下腔靜脈而沿脊柱上行。右髂總靜脈幾乎成直線與下腔靜脈連續，而左髂總靜脈則自骨盆左側橫行向右，經腰骶椎之前與下腔靜脈匯臺時幾乎成直角。腹主動脈則自脊柱左旁下行，於第四腰椎體下緣平面分為左右髂總動脈，故右髂總動脈跨越左髂總靜脈的前方，髂靜脈被從其前方跨過的髂動脈壓迫，導致靜脈內粘連、管腔狹窄等改變，進而引起髂靜脈血流受阻、下肢迴流障礙。產生一系列臨床症狀的綜合徵稱為髂靜脈壓迫綜合徵即Cockett綜合徵。近年大量研究證實，Cockett綜合徵造成左髂總靜脈血流緩慢，易併發DVT。
經溶栓治部後，相當一部分患者髂靜脈重度狹窄及閉塞仍存在，左髂總靜脈病變段球囊擴張成形及內建支架術可從解剖學角度對其予以矯正減少DVT的復發，有研究表明，髂靜脈病變若不處理，血栓再發率47-73％，若同期或二期干預，血栓再發率為17-39％。多項研究證實，CDT或手術取栓後同時矯正髂靜脈閉塞是，可以明顯提高髂股靜脈中遠期通暢，減少PTS段發生率。
總之，DVT的治療是一個綜合且個體化的治療過程，對有溶栓指徵及條件的儘可能採用CDT，嚴格把握濾器使用原則，同時可同期開通血管，減少PTS的發生，提高患者生活質量。減輕患者及社會負擔。
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