電視胸腔鏡手術(Video-assisted Thoracoscopic Surgery,簡稱VATS)歷經15年的不斷髮展，現已成為一門成熟的胸外科技術和臨床常用的手術方法之一;在國內、外許多先進的醫療中心，它已佔到胸外科總手術例數的三分之一甚至一半以上;其應用比例也在一定程度上反映了一個醫院胸外科的技術水平。電視胸腔鏡手術的臨床應用已經改變了一些胸外科疾病的治療理念，尤其在重新界定某些疾病的手術適應證、禁忌證和手術入路方面有了很大進展;同時，隨著新技術手段、新觀點和新方法的不斷的引入，胸腔鏡技術本身也更加成熟和理性。本文簡要回顧近年來胸腔鏡在普胸外科的應用情況。
一、胸腔鏡在肺部疾病診療中的應用現狀
肺部是胸腔鏡手術應用最多的器官，通常佔同期胸腔鏡手術總量的70％以上;同時它也是最適合開展胸腔鏡手術部位之一。
1、肺內小結節和肺瀰漫性疾病：隨著臨床CT檢查的普及，周圍型肺結節的檢出率增高。這些直徑通常小於3cm(尤其是1cm左右)的肺結節可能是早期肺癌，或肺良性腫瘤，或者是肺內的炎性腫物;它們的共同特點是臨床診斷十分困難。對於這種小結節，經皮肺穿刺活檢成功率偏低，並且存在諸多併發症，以前只能開胸活檢才能得到病理診斷。許多病人因懼怕開胸手術而不能確診，甚至延誤了一些早期肺癌的治療。電視胸腔鏡手術能在微小創傷下完成同開胸手術效果相同的肺楔形切除手術，深受患者和內科醫生的歡迎;因此，近年來胸外科醫生接觸和治療周圍型肺結節的病例顯著增多。同時，胸腔鏡對於肺部瀰漫性病變，比如肺間質纖維化，肺澱粉樣變性，特發性含鐵血黃素沉著症及瀰漫性肺泡細胞癌等疾病的診斷和鑑別診斷具有無可替代的作用;顯著提高了這類疾病的診斷水平。
2、肺氣腫和肺大泡性疾病：傳統上，終末期肺氣腫的治療以內科為主，但療效極為有限，病情仍進行性惡化。在以往外科治療中，肺移植為唯一手段，但因存在諸多問題難以推廣。近十年來，人們重新應用肺減容術(lung volume reduction surgery，LVRS)治療肺氣腫，取得了滿意的效果，為肺氣腫的治療帶來了希望。目前認為理想的手術病人應符合以下三種情況：
①一系列病生理變化僅由嚴重的肺氣腫所致;
②病變分佈不均一，存在可供切除的嚴重病變區並且位於肺上葉;
③肺過度膨脹。迄今，手術適應症和禁忌症都還是相對的;總的說來，接受篩選的肺氣腫患者中，只有約20～30％的患者最終符合要求並接受肺減容術的治療。目前常用的手術徑路為胸骨正中開胸和胸腔鏡兩種，後者在4個1CM切口下進行，創傷明顯減小，手術安全性有所提高，手術療效兩者基本相當。因此，在有條件的情況下，最好選擇胸腔鏡肺減容手術。
肺大泡性疾病的手術適應證包括：
(1)肺大泡引起呼吸困難症狀;
(2)症狀雖然很輕，但肺大泡已經大於一側胸腔體積的1/2;
(3)肺大泡合併2次以上發作的自發性氣胸;
(4)雖然氣胸首次發作但屬下列情況之一者，
①肺持續性漏氣，即有效胸腔閉式引流>72小時肺仍不復張或仍持續漏氣者;
②雙側同時或先後發作發作的自發性氣胸;
③特殊工種的患者，如潛水員、飛行員，野外工作者等，以及缺少基本醫療救護條件之地區的患者;對於運動員和大、中學生也可適當防寬手術指徵;
④自發性血氣胸;
⑤自發性張力性氣胸。胸腔鏡肺大泡切除通常都十分容易，但當大泡巨大，或胸膜粘連嚴重，或肺大泡滿布肺臟表面時處理則很棘手，有時需要中轉小切口開胸手術。
3、肺癌：在診斷方面，胸腔鏡可以很容易地解決早期周圍型小肺癌的診斷困難問題和肺癌所致癌性胸水的鑑別診斷問題。在治療方面，肺楔型切除術可以作為高齡、肺功能無法耐受開胸手術的T1N0M0肺癌病人的姑息治療方法;肺葉切除術技術上已經比較成熟，目前主要用於ⅠA期(T1N0M0)非小細胞肺癌，以及需肺葉切除的轉移癌的治療;胸腔鏡滑石粉胸膜固定術可以成功地消滅掉95％以上由於肺癌所致的頑固性惡性胸水。在肺癌分期方面，胸腔鏡即可瞭解胸膜有無侵犯或種植轉移(T分期)，又能探查到肺內腫瘤部位、大小、外侵及轉移情況等(T和M分期)，同時還可行同側縱隔淋巴組活檢(左側：5-10組;右側：2-4和7-10組);但與縱隔鏡相比，它需要雙腔管插管，不能同時行對側淋巴結活檢，併發症相對較高;因此，只選擇性地用於肺癌的分期，尚不能取代縱隔鏡檢查。
二、胸腔鏡在食管疾病診療中的應用現狀
1、食管平滑肌瘤：傳統的食管平滑肌瘤摘除術是通過後外側開胸術進行，是典型的“小手術大切口”。胸腔鏡手術的應用改變了食管平滑肌瘤的手術徑路，在3-4個1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除術。手術時間短，並且創傷小、痛苦輕、恢復快。
2、賁門失弛緩症：迄今為止，食管肌層切開術仍是治療賁門失弛緩症的最有效和標準術式。目前，經胸腔鏡或腹腔鏡的食管肌層切開術已基本替代了常規開胸手術。
3、食管癌：胸腔鏡為食管癌切除術提供了除開胸術和非開胸食管剝脫術(EWT)之外的第三種治療方法。手術一般包括三部分，首先，胸腔鏡遊離胸段食管;其次，開腹遊離胃;第三，頸部切口行食管胃頸部端側吻合術。胸段食管的切除是在4個1CM切口下完成，創傷小、安全可靠，手術時間短(通常1小時左右)，符合食管外科的發展要求。目前國內個別醫生提出所謂“手助食管癌切除法”，從腹腔穿過膈肌用一隻手在胸腔內剝離食管和腫瘤。這也是一種“改良”的術式，有一定的微創價值;但它不是規範的真正意義上的胸腔鏡食管癌切除手術，更主要的是它不符合腫瘤手術(無瘤操作)原則，並且存在脫落癌細胞隨術者之手種植到腹腔的可能。這種食管遊離方法無論從微創角度還是腫瘤手術原則角度都還不如胸腔鏡輔助的小切口(5-8CM)手術，是很值得商榷的方法。
三、胸腔鏡在縱隔疾病診療中的應用現狀
1、重症肌無力：胸腺切除術是治療重症肌無力(Myasthenia Gravis: MG)的最有效方法之一。胸腔鏡胸腺切除術僅需3個1.5cm的胸壁切口，術中能夠清楚顯露胸腺和整個前縱隔，可同時進行胸腺及前縱隔脂肪切除術，切除範圍基本同胸骨正中切口手術;近年，國內、外多組臨床報告顯示，其長期療效也與其他方法沒有差異性，是一種新的較理想的胸腺手術徑路。
2、縱隔腫瘤：後縱隔神經源性腫瘤是最適合胸腔鏡手術的疾病之一。但是，惡性腫瘤或當瘤體常伸延至推間孔內，甚至侵入硬脊膜內間隙，應禁用或慎用胸腔鏡手術治療。中縱隔囊腫包括支氣管囊腫、心包囊腫、腸原性囊腫等，是縱隔常見的良性疾病之一，也是最適合胸腔鏡手術的病症，胸腔鏡可以很方便地摘除各種大小的中縱隔囊腫。部分胸腺瘤，尤其是無外侵的直徑小於5CM者適合胸腔鏡下連同整個胸腺一併切除。一些縱隔良性畸胎瘤也可用胸腔鏡切除。
3、其他：胸腔鏡胸交感神切除術治療手汗症、頭汗症、長QT綜合徵等疾病創傷小，效果可靠，已成為臨床常規手術方法。同時還可以治療多種神經性血管病變和用於晚期癌症(如胰頭癌)的止痛等。各種原因所致的乳糜胸，只要沒有手術禁忌證，均可經胸腔鏡手術治療;胸腔鏡下結紮胸導管，結合胸膜固定術可有效治療乳糜。
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