關鍵詞：顯微內窺鏡、傳統開放手術、腰椎間盤突出症手術治療河南中醫學院第一附屬醫院骨傷診療中心陳治權
腰椎間盤突出症(Lumber disc herniation,LDH)是腰腿痛最常見的原因，大多數甚至絕大多數是可以通過非手術治療好的［1］，僅有少數需行手術治療。微創技術是現代外科發展趨勢之一，內窺鏡下腰椎間盤摘除術（Microendoscopic discectomy,MED）因創傷小等優點被普遍接受，在國內外已廣泛應用。但因MED技術也有其自身的缺點［2］，手術操作技術要求很高、難度大，併發症高於傳統手術［3］［4］，手術適應症相對較窄。在MED技術觀念的啟示下，作者自2000.1-2005.12應用顯微內窺鏡配合傳統開放手術治療不適宜應用MED技術的腰椎間盤突出症病例42例，效果甚佳，報告如下。
1資料與方法
1.1手術適應症
本組病例均選擇（1）腰椎間盤呈中央型、巨大突出，（2）遊離型，（3）多節段，（4）術後原節段同側復發，（5）鈣化型，（6）鈣化型或合併有狹窄或側隱窩狹窄嚴重者等不宜應用MED治療者； MED術中操作困難需轉傳統開放手術者亦作為手術適應症。
1.2一般資料
本組42例：男29例，女13例。年齡21~59歲，平均36.5±3.4歲。病程3個月~4年，平均1.8±1.4個月。單節段者26例（腰3~4 4例；腰4~5 13例；腰5~骶1 9例），其中中央型巨大突出9例，鈣化型5例，合併有椎管狹窄或側隱窩狹窄者6例，遊離型3例，MED術中轉開放者2例，術後原節段同側復發者1例；兩個節段者14例，（腰4~5和腰5~骶1 11例；腰3~4、腰4~5 3例）。三節段者2例（均為腰3~4、腰4~5及腰5~骶1）。
1.3手術方法
1.3.1術前準備：全部病例均經CT掃描確定診斷。術前常規攝腰椎正側位X線片以全面瞭解腰骶椎情況，並確定手術間隙。懷疑合併椎管狹窄者均經MRI檢查以明確診斷並確定手術減壓範圍及方法。其它術前準備與一般手術相同。
1.3.2體位、麻醉及術中定位：全部病例均採用連續性硬膜外阻滯麻醉。單側開窗者採用屈膝健側臥位，雙側開窗者均俯臥於脊柱橋式架上，腹部懸空，腰椎適當後突以擴大椎板間隙，方便術中進入椎管。術前均應用C臂機定位標記切口線，術中椎板開窗前應用C臂機再次確認椎板間隙。
1.3.3操作方法：根據術前定位標記對應病變節段後正中作一長約3~4cm的縱形切口，依次切開面板、皮下、腰背筋膜（緊貼棘突患側骨質旁），沿棘突用骨膜剝離子骨膜下剝離，並應用椎板拉鉤牽開棘旁肌，顯露相應椎板間隙及關節突內側緣。用無菌繃帶將椎板拉鉤固定於手術床邊，不需助手扶持。對於“疊瓦狀”椎板及椎板間隙較小者應用張春霖等［5］研製的“腰椎安全鑽”於椎板間隙鑽一圓形骨窗，鑽進時保持鑽與椎板表面垂直。安裝並調整內窺鏡焦距，使內窺鏡顯示器上切口內視野清晰，術者可根據內窺映象進行操作，必要時可用肉眼直視下操作，助手扶持內窺鏡及吸引器，通過顯示器觀察手術切口深部情況，保持術野乾淨、清晰，並配合術者進行操作。擴大椎板間隙並清除黃韌帶。對於椎管或側隱窩明顯狹窄者用咬骨鉗咬除側隱窩內肥厚的黃韌帶及增生的骨質結構，擴大椎管、側隱窩及神經根管，牽開並保護神經根，即可見突出或合併鈣化的椎間盤。常規摘除突出變性的髓核組織，並用L型鑿鑿除突出鈣化部分。神經根及椎管徹底減壓後結束手術。
1.3.4術後處理：術後切口內常規留置橡皮條引流24~48h，術後平臥6h，應用抗生素及激素治療3d後視病人情況改用口服抗生素。術後2~3d後適當下床活動，10~12d拆線，2~3周後逐漸恢復日常活動。
2結果：本組手術時間40~60min，平均45min.。術中失血50~150ml，平均80ml。術中均無硬膜及神經根損傷發生。術後無切口及椎間隙感染，切口均Ⅰ/甲癒合。術後隨訪12~34個月，平均18個月，療效按NaKai標準分級［6］：優36例，良4例，可2例，優良率95.2%（40/42）。
3．討論：
脊柱外科的微創傷、有限化，用最小的創傷得到最好的療效，這不僅是幾代醫務工作者的苦苦追求，也是廣大患者的最大夙願，是大勢所趨［7］。隨著影像學、生物力學和材料科學的發展，內窺鏡技術和微創概念的應用，內窺鏡下椎間盤切除術（MED）在臨床上得到了越來越多的應用，取得了優良的臨床效果。但MED技術也有其自身的缺點：手術操作難度大、訓練週期長、手術適應症相對較窄。而傳統開放手術手術切口長、損傷大、術中出血較多、術後病情恢復時間長等缺點也越來越不為患者所接受。傳統開放手術方式若單純地推崇小切口（小於5cm），術中因切口較深、光照不足，僅有術者本人能看清切口深部情況，甚至術者也不能完全看清深部組織結構，助手則根本不能看到術中情況，術中配合困難，往往影響了手術的順利進行，增加了手術時間及出血量，也增加了手術中硬膜及神經根損傷的風險性，更不利於年青醫師的培養與提高。對於不適於應用MED技術的病例，如何才能儘量減少術中損傷，又能更清晰地顯露術野，方便操作，是值得臨床醫師們探討的一個問題。
MED原是為單純椎間盤切除而設計的，其最佳適應症是單節段椎間盤突出，突出大小不超過椎管的50％或無明顯移位的脫出，既往無手術史［8］，隨著這項技術的廣泛應用和器械的改進，目前這項技術的使用範圍有所擴充套件，但對於中央型、巨大突出、遊離型、多節段、復發和鈣化型或合併有椎管狹窄者，因其病變範圍大，切除骨和其它組織等顯露過程與開放手術相差不大，同時由於MED顯露侷限，很容易損傷其它組織，這就完全違背了“微創”的初衷［9］。故仍以傳統開放手術為宜。
王沛［10］提出對腰椎間盤摘除術中病變神經根的微創比創口的微創更有意義。實行“有效前題下的有限手術”才是微創技術的核心所在。摘除突出的椎間盤組織並進行椎管包括神經根管的徹底減壓是獲得滿意療效的根本保證［11］。因此腰椎間盤突出症和側隱窩、神經根管狹窄症手術的真正目的應該是在創傷最小的前題下保證術後效果最好。術者穩、準、輕，對硬膜和神經根無副損傷的操作，又完全取出突出、脫出或遊離髓核，才是真正意義上的微創。
針對MED技術與傳統開放手術的各自優、缺點，結合作者十餘年來進行MED及傳統開放手術操作的經驗教訓，採用顯微內窺鏡配合傳統開放手術技術治療不宜採用MED治療的腰椎間盤突出症，既充分吸收了MED技術切口小，創傷小，照明直接、充分，顯像放大清晰，對髓核小碎塊、硬膜囊外脂肪纖維化、硬脊膜和神經根外束帶粘連等微小病變的觀察優於傳統手術的優點［5］，又克服了MED管道化、非直視下操作、手眼分離所帶來的一系列技術問題，如沒有周圍視野，空間狹小，操作方向單一，缺乏直視下觸覺及不能立體成像，導致定位、進入椎管、止血和安全有效切除神經根所有致壓組織（包括上關節突內緣及前方黃韌帶）均比較困難［10］［12］等問題。建立了創傷小、安全有效的既可直視下操作又可鏡下操作的手術通道，從根本上解決了傳統小切口手術因切口小、通道狹窄、深部照明困難造成的直視下無法手術的最大難題。由於MED冷光源導管開口直接伸入切口深部，直接照在術野深部，術者既可在直視下進行操作，而光線遮擋之豫，又可和助手同時在鏡下操作，克服了MED手術適應症單一、手術操作困難和術中副損傷等問題。
顯微內窺鏡配合傳統手術，手術切口僅為3~4cm，同MED相比僅長1~2cm，手術通道卻遠大於MED。因椎板拉鉤不是封閉管道，通道周圍的椎板、關節突、椎間黃韌帶等組織結構及其毗鄰關係清晰可辨，直視下視野清晰，立體感強，極大地提高了手術效率，減少了術中硬膜及神經損傷的可能性。此術式是介於MED和傳統開放手術之間的“有限化手術”，手術方案符合“微創化”要求，手術適應症完全同傳統開放性手術。術中採用“腰椎安全鑽”進行椎板間開窗，椎間開窗時間大大縮短，熟練掌握後僅需30s~1min即可在椎板間開出一直徑約14mm的圓形骨窗，鑽上的安全擋又能防止鑽頭突然陷入椎管，對“疊瓦狀”椎板開窗最為有利［5］。本術式更能在傳統手術的基礎上逐漸訓練適應鏡下操作，逐步做到手眼分離，使MED操作更加嫻熟，同時也有利於年青醫師的培養與提高。
參考文獻：
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