一、TORCH篩查的認識誤區
問題1：TORCH篩查能診斷出生缺陷嗎?
不能。TORCH篩查是對孕婦感染的診斷，由此對胎兒有否感染及發育缺陷提供關注。篩查是在人群(孕婦)中篩選出某種疾病(病毒)的高危個體(感染者)，對後者進行診斷(胎兒感染的診斷)，對患者(胎兒)或疾病(病毒)攜帶者(孕婦)進行干預，達到預防和治療目的。
問題2：TORCH感染的共同特徵是什麼?
1、母嬰傳播，T1期胎兒危險，T3期新生兒危險。
2、孕婦無症狀或症狀很輕。
3、病毒可通過胎盤引起宮內感染，可引起早產、流產、死胎或畸胎等。
4、病毒通過產道或母乳感染新生兒引起新生兒多系統、器官損害，智力障礙。
5、孕婦感染，胎兒不一定感染，胎兒感染不一定造成出生缺陷。
問題3：TORCH感染差異性?
機體感染後，弓形蟲、風疹病毒、鉅細胞病毒和單純皰疹病毒血清學變化各有不同，抗體變化也不同，需要定量檢測抗體的變化程度才能做出正確的判斷。
問題4：TORCH感染檢測指標的臨床意義有什麼不同?
1、直接指標(病毒抗原、病毒DNA、病毒RNA病毒培養)檢測的是病毒本身，與病毒的複製規律和潛伏位置等特性有關，適合於診斷。
2、間接指標(IgG、IgM)檢測的是病毒刺激機體後機體產生的免疫反應，與個體的免疫功能有關，適合於篩查和免疫狀態評估。
問題5：妊娠期感染分為幾種?
妊娠期感染分為初次(原發)感染、既往感染、復發感染、再感染，其概念不能混淆。
1、初次感染又稱原發感染：妊娠婦女血清第1次出現病毒特異性抗體IgG陽性，而先前血清學試驗是陰性稱為初次感染。只有先前做過篩查，結果是陰性並存檔(或儲存孕婦血清標本)，這樣做才能判定初次感染。
IgG抗體親和力測定在IgG陽性情況下，有助於區分出是急性初次感染，還是既往感染或復發感染，並對初次感染的時間做出估計，即若檢測結果為高親和力情況下，可以斷定初次感染時間是在3個月前。
2、既往感染：曾經感染過該病毒，機體產生了抗體或病毒休眠以潛伏狀態存在。
3、復發感染：宿主免疫功能存在下的病毒間歇性排洩，是潛伏狀態內源性病毒再啟用。
4、再感染：已經被免疫的個體接觸到一個外源性新病毒，發生再感染。目前不能通過血清學方法區分復發感染和再感染，只能通過病毒分離和分子生物學方法。
5、先天性感染：病毒經胎盤傳播的結果。母親的初次或復發感染都可將病毒傳播給胎兒，造成胎兒先天性感染。
問題6：為什麼篩查實驗IgG、IgM應同時做?
篩查實驗IgG、IgM應同時做，單做IgM往往給出錯誤的結果。IgM陽性不能充分證明近期感染，部分人群感染後IgM可連續存在數年，單純IgM陽性不能診斷。如以風疹非急性感染的IgM為例。
究其原因可分為以下兩種情況：
1、IgM真陽性：這是由於有部分人發生感染後體內持續多年IgM表達，往往IgM水平保持較低的穩定水平，常伴有IgG陽性且亦保持穩定水平。此時試劑盒檢測得到的IgM結果是正確的，但並不表示個體正發生急性感染，此時若單獨只檢測IgM則會造成誤判。
2、IgM假陽性：這主要是由於類風溼因子(RF)、交叉反應或者多克隆刺激等因素的影響導致試劑盒檢測結果的錯誤，這是由於免疫學檢測手段本身固有的限制所導致的，無法完全避免。
以上兩種情況導致的非急性感染IgM陽性結果，則會給臨床診斷帶來困惑，因為這些個體並未正發生急性感染。但這一問題卻可通過同時檢測IgG且採用定量檢測試劑而得到滿意的糾正。
在的情況下，若初次檢測結果為IgM陽性/IgG陰性，15天-1個月後的第2次檢測，則個體會依然保持此種情況或IgM轉陰，即IgG不會發生血清學轉換;若初次檢測結果為IgM陽性或/IgG陽性，則15天-1個月後的第2次檢測此兩項指標數值方面往往不會發生較大變化，尤其是IgG會保持穩定，因為個體並未發生真正的復發感染。
問題7：為什麼妊娠期TORCH篩查具有時效性?
不同的病毒篩查目標不同，對篩查孕周的要求也不同，沒有孕周，篩查結果往往沒有意義。有些病毒在孕早期篩查有意義，有些在孕晚期篩查有意義。
問題8：為什麼抗體篩查沒有絕對的參考值?
人體對病毒感染免疫反應不同，抗體水平存在很大個體差異。TORCH病毒感染是一個母-胎動態過程，每個時間段沒有截然標準，IgG/IgM濃度切割值是感染指標，但具有侷限性，個體濃度梯度變化才更有臨床意義，例如當IgG上升4倍時常作為病毒復發或再感染的指標。
問題9：為什麼定量分析是TORCH篩查的進步和最佳選擇?
1、妊娠期發生初次感染或復發感染，體內產生IgG或IgM是一個急劇變化的過程，只有通過定量分析濃度變化才能檢測到。
2、定量分析有助於發現假陽性或假陰性結果。
3、對於那些孕前未做過基礎免疫狀況評估的孕婦，選擇兩個時間點(T1，T2)檢測IgG或IgM濃度(C1，C2)，計算單位時間內濃度變化梯度，能有效地發現機體受到病毒攻擊而發生的特異性免疫反應，但目前還沒有參考值，較常用的是C2/C1>4倍。所有這些必須以定量檢測為前提。
二、鉅細胞病毒(CMV)篩查
問題10：妊娠期為什麼要做CMV篩查?
CMV是宮內感染最常見的原因，在活產兒中發病率為0、2％-2、2％。感染是感音神經性聽覺喪失和精神發育遲滯的常見原因之一。
對孕婦進行篩查可以幫助醫生了解孕婦的免疫狀態，對IgG陰性的孕婦進行預防妊娠期感染的健康教育，並進行動態監測和觀察，防止發生初次感染。對IgG陽性的孕婦在孕早期和孕晚期進行病毒DNA複製監測，防止復發感染通過胎盤造成先天感染，通過產道或乳汁造成新生兒感染。
儘管母親有免疫力(IgG陽性)，嬰兒也可能患先天性CMV感染。母親初次感染和復發感染都可導致胎兒有症狀的CMV感染。某些有免疫力的母親其嬰兒先天CMV感染導致中樞神經系統損傷。
對孕婦進行篩查可以幫助醫生對孕婦感染型別做出診斷，以便選擇在有效時間對胎兒進行產前診斷。做到早發現、早干預。
問題11：如何診斷妊娠期CMV初次和復發感染?
人體初次感染CMV後，病毒進入休眠期並潛伏在人體內。這種病毒可以在人體內被重新啟用，稱為復發(繼發)感染。此外，具有免疫力的個體暴露於外源性新的病毒株可出現再感染。因此，復發或再感染被定義為宿主免疫狀態下病毒的間歇性分泌。
這可能是由於內源性病毒的重新活化或宿主暴露於外源性新病毒株。復發感染和再感染不能通過血清學檢測加以區分，只能通過病毒分離和分子生物學方法檢測進行區分。美國CMVIgG陽性的健康女性3年內有1/3會再次感染CMV新病毒株。
妊娠期血清學方法診斷CMV初次感染：
1、IgM陽性+IgG定量檢測上升，15天后轉為陽性，發生血清轉化=初次感染。
2、IgM陽性+IgG低親和力(≤16周)=初次感染。如果孕前的免疫狀態未知，初次感染的診斷應基於特異性IgM抗體的檢出。然而，10％的復發感染病例中也可檢出IgM抗體，並初次感染數月後血清中也可檢出IgM抗體。因此，IgM抗體陽性的人群可能包括孕前初次感染和復發感染兩種情況，還有IgM抗體陽性長期持有造成的假陽性。
IgG抗體親和力分析可幫助瞭解是否在3個月內發生CMV感染，即若檢測結果為高親和力，可斷定初次感染是在3個月前發生，往往提示為既往感染;若檢測結果為低親和力，則CMV初次感染在3個月內的可能性很大，往往提示為急性初次感染。病毒DNA的檢測可幫助我們發現病毒複製，但不能區別是復發感染還是初次感染，只有IgG抗體陽性者，才能出現復發感染。
通常親和力指數<30％，則高度提示近期的初次感染(3個月內)。因此，妊娠期初次感染的血清學診斷主要依據血清轉化現象(之前血清反應陰性的孕婦出現特異性IgG抗體)，或檢出病毒特異性IgM抗體並伴隨低親和力IgG抗體。孕婦如在孕前血清中檢出IgG抗體而沒有IgM抗體，而妊娠期出現IgG抗體滴度的顯著升高及高IgG親和力(伴有或不伴有特異性IgM抗體的出現)可被認為是出現復發感染。
妊娠期非初次感染(復發和再次感染)的診斷：
1、IgM陽性+IgG陽性+高親和力(≤16周)=非初次感染的可能性增加。
2、IgG陽性且IgM陽性/陰性+高親和力(≤16周)+尿/分泌物/血液中檢出CMV(分離病毒或PCR)=非初次感染。
3、CMV特異性IgG上升4倍=非初次感染
問題12：什麼是CMV先天性感染?先天性CMV感染有哪些後果?
先天性感染是由於CMV經胎盤垂直傳播。孕婦初次或者繼發感染都可能垂直傳播給胎兒。初次感染後，妊娠期宮內垂直傳播的概率為30％-40％，而復發感染後這種概率僅為1％。但是2009年美國CDC發表的關於胎兒先天性缺陷的統計分析結果顯示，妊娠期復發CMV感染率為75％，CMV感染導致的先天性缺陷佔第1位。
其中妊娠期復發CMV感染佔主要因素，對孕前感染率高達95％的中國孕婦更是如此。10％-15％的先天性感染的嬰兒會在出生時出現症狀，包括宮內生長遲緩、小頭畸形、肝脾腫大、淤斑、黃疸、脈絡膜視網膜炎、血小板減少症和貧血。
這些嬰兒中20％-30％會死亡，這主要是由於瀰漫性血管內凝血、肝功異常或細菌重複感染。大多數先天性CMV感染的嬰兒(85％-90％)在出生時不會出現症狀或體徵，但這些嬰兒中5％-15％會出現後遺症，如感音神經性聽覺喪失、精神運動發育遲緩和視覺障礙。
問題13：怎樣進行胎兒CMV感染的產前診斷?
胎兒CMV感染的診斷應該基於羊水樣本的培養和PCR檢測。當孕婦被診斷為初次CMV感染時，應該在母體感染7周後並且在妊娠20-21周後進行羊膜腔穿刺術採集羊水進行實時定量PCR檢測病毒DNA載量，因為只有胎兒感染5-7周後，經過腎臟病毒複製，分泌到羊水中的病毒量才可以達到檢測限。根據以往很多文獻報道，進行產前診斷操作的時間如果距離母體感染時間過近，其出現假陰性結果的風險不容忽視。
對於復發感染的病例(胎兒感染的風險較低)是否採取羊水病毒檢測尚未達成一致意見。然而，根據文獻報道，一些復發感染的病例也會出現嚴重的後遺症。因此，即使對於復發感染的病例，我們也可以考慮通過羊膜腔穿刺術對胎兒CMV感染進行產前診斷。
問題14：為什麼不推薦通過檢測胎兒血IgM抗體或DNA對於胎兒感染進行診斷?
不僅是由於臍帶穿刺風險較高，還由於許多CMV感染的胎兒只有在妊娠晚期才會出現特異性IgM抗體，這使得臍帶穿刺檢測的敏感性很低。妊娠20-21周，胎兒血IgM靈敏度為50％-80％，胎兒血DNA靈敏度度40％-90％，而羊水DNA特異性和準確性可達到100％。
問題15：為什麼不推薦用孕婦血CMV-DNA檢測初次感染?
因為檢測初次感染孕婦血液中的CMV-DNA的陽性率為33、3％，而IgG陽性健康婦女的血液中的CMV-DNA的陽性率也為33、3％。所以用孕婦血液中CMV-DNA進行感染的診斷是不可靠的。
問題16：胎兒診斷為CMV感染後如何處理?
由於CMV感染產前診斷侷限於羊水檢測(如病毒分離和PCR)，不能預測胎兒出生時是否會出現症狀。所以一旦胎兒感染得到診斷，孕婦應每隔2-4周進行系列超聲檢查，以便發現CMV感染的徵象，如宮內生長遲緩、腦室擴張、小頭畸形、顱內鈣化灶、腹水或胸腔積液、胎兒水腫、羊水過少或過多、腸管回聲增強，這些發現可能有助於預測胎兒的預後。
這種系統超聲檢查應在具有資質的產前診斷中心進行。胎兒高解析度磁共振成像檢查可能有助於預後的評估，特別是當超聲發現有顱腦異常時。
然而，磁共振成像檢查是否能為我們提供胎兒CMV感染的有效資訊，還有待進一步確定。已有一些研究對於羊水中病毒載量作為一個預後指標的臨床意義進行了報道，研究表明在有症狀的胎兒中，羊水樣本中CMV-DNA載量值要明顯高於無症狀的胎兒。然而，這兩種群體中的載量值有很大部分的重疊。因此，羊水中CMVDNA的定量測定能否作為CMV感染的預後指標還有待於進一步證實。
三、風疹病毒(RV)篩查
問題17：為什麼希望懷孕的婦女在孕前接受抗體檢測?
風疹，也稱德國麻疹，屬兒童期疾病。未妊娠時通常表現為輕微自限性疾病。然而懷孕時病毒對發育胎兒可能有破壞性影響，與不可預知的流產和嚴重先天畸形有直接關係。孕前接受抗體檢測可瞭解機體對RV是否有免疫力，如果沒有免疫力(IgG陰性)，可接種疫苗並於產生抗體後再懷孕。接種疫苗或自然獲得的免疫一般可保護胎兒免受宮內感染。
問題18：什麼是先天性風疹綜合徵(CRS)?最常見的先天性缺陷和遲發的症狀?
CRS代表出生前感染RV的新生兒症狀，胎兒為多器官系統受累。RV通過胎盤垂直感染對發育胎兒有很大危害，導致自然流產、胎兒感染、死產、胎兒發育遲緩。多數CRS患兒表現為持續性的神經運動缺陷，以後還可出現肺炎、糖尿病、甲狀腺功能障礙、進行性全腦炎。最常見的先天性缺陷和後來出現的症狀。
風疹病毒感染出生時症狀和遲發臨床表現
RV感染胎盤後，通過正在發育胎兒的血管系統擴散，引起血管細胞病變和發育器官區域性缺血。胎兒感染率和出生缺陷率與母體感染時孕周有關，見表4。
當母體感染/暴露發生在孕早期，胎兒感染率約80％，晚中期降至25％，後期又增加，從孕27-30周感染率為35％，至孕36周後感染率幾乎100％。孕11周前感染先天缺陷率為90％，孕11-12周為33％，孕13-14周為11％，孕15-16周為24％，孕16周後為0。
所以，母體感染後發生先天缺陷風險侷限在妊娠16周前，孕20周後感染引起CRS的風險很小，孕後期感染唯一的後遺症可能是胎兒發育遲緩(FGR)。受精前後母體感染也不增加CRS風險。所以有關胎兒風險和處理的諮詢必須個體化。
接種疫苗或自然獲得的母體免疫一般可保護胎兒免受宮內感染，然而也有母體再次感染患CRS的報道。所以，有先天性感染臨床症狀的胎兒或新生兒應考慮CRS的可能。孕12周後母體再感染時無CRS病例報道。
問題20：如何診斷母體RV感染?
準確診斷妊娠期原發性RV是必須的，需要血清學試驗，因為很多病例是亞臨床表現。通過血清學方法測定RV特異性IgG、IgM是一種簡便、敏感、準確的方法，
診斷如下：
1、急性和恢復期血清樣本RVIgG抗體滴度增加4倍。
2、RV特異性IgM抗體陽性。孕婦血IgM陽性同時還要有血清學轉換指標，即出現IgG由陰性轉變成陽性。或者孕婦血IgM(+)同時還要出現IgG抗體連續雙份血清出現4倍增高(15天-1個月間)。
3、RV培養陽性(患者臨床樣本的病毒分離培養)。血清學試驗最好在皮疹出現的7～15天內檢測，2-3周後重複檢測一次。
問題21：可以診斷胎兒RV感染嗎?
目前還沒有成熟穩定的診斷方法。有少量報道RV特異性PCR檢測CVS樣本用於宮內RV的產前診斷。該報道證實絨毛樣本優於羊水樣本，因為絨毛可在孕早期10-12周取材，而羊水需要在孕18-20周取材，臍血需要在孕28周取材，此時檢測胎兒感染已沒有太大意義了。
超聲診斷CRS極其困難，生物測量有助於診斷FGR，但不是診斷CRS的好工具，因為RV引起的畸形性質不同，表現出生長遲緩的胎兒應該考慮是否有先天性病毒感染，包括RV。
問題22：孕婦出現風疹樣疾病的跡象或症狀，最近接觸到RV怎麼辦?
孕婦RV暴露時必須依據暴露時孕周、免疫狀態進行個體化處理。確診孕婦急性RV感染經常是很難的，臨床診斷不可靠，大量病例是亞臨床表現，並且臨床特徵與其他疾病非常相似。圖3顯示對暴露孕婦或與風疹相似症狀的孕婦的處理指南。如果孕婦有與風疹類似症狀或近期暴露於RV，應該確定孕周和免疫狀態。
對暴露於RV5周後或出現皮疹4周後就診的孕婦，診斷很困難。如IgG抗體陰性，那麼患者對RV敏感。因此，沒有近期感染的證據。如果IgG抗體陽性，說明以前有感染，這時抗體水平低，提示是遠期感染，但確定感染時間和胎兒感染風險很難，建議測定IgM或重複測定IgG抗體，瞭解是否有顯著的升高或下降。
問題23：懷孕時能否接種疫苗?孕早期不小心接種疫苗或接種後立即懷孕了需要終止妊娠嗎?
風疹疫苗接種禁忌證有發熱、免疫缺陷、新黴素過敏和懷孕。風疹疫苗病毒可能通過胎盤感染胎兒。但是，對孕早期不小心接種風疹疫苗的孕婦其子代患有CRS的病例還未見報道。所以對這樣孕婦不建議終止妊娠。根據疫苗對胎兒的潛在風險，建議婦女接種後28天再懷孕。
問題24：為什麼妊娠期只篩查RVIgM抗體會得出錯誤的結果?
因為會出現非急性感染陽性，其原因主要有兩方面：
1、真陽性：患者持續多年IgM表達，往往IgM水平保持較低的穩定水平，常伴有IgG陽性。
2、假陽性：檢測方法的特異性受限。RVIgM抗體參考值範圍的確定由已知陰、陽性標本確定的。如圖4所示，紅線下方區域是交叉重疊區，是不能用參考方法解釋的區域，大約有3％-5％的會出現IgM假陽性問題，如果不用定量的方法我們不能區分真假陽性。造成這種情況的原因主要是RF干擾、交叉反應、多克隆刺激等。
問題25：妊娠期風疹病毒篩查時出現IgM抗體陽性應如何處理?
妊娠期風疹病毒篩查IgM抗體陽性可按圖5流程處理。
問題26：為什麼說預防是避免CRS的最好策略?
孕婦RV感染對發育胎兒有破壞性影響，預防的關鍵是所有嬰兒普遍接種疫苗，並對孕前篩查婦女中高危人群給予免疫接種。儘可能診斷出感染病例。妊娠早、中期，包括IgG陽性孕婦儘可能避免接觸RV。對發生在16周之前的原發感染，應該向孕婦提供諮詢，告知垂直傳播的風險和提供終止妊娠的建議。但是，對於感染的胎兒沒有宮內治療方法。因此，預防仍然是避免CRS的最好策略。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。