咳嗽是呼吸系統疾病的常見症狀, 有利於清除呼吸道分泌物和有害因子, 但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣, 特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽,最易被臨床醫生所忽視, 很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”, 大量使用抗菌藥物治療無效, 或者因診斷不明而反覆進行各種檢查, 不僅增加了患者痛苦, 也加重了患者的經濟負擔。
隨著人們對咳嗽的關注, 歐美國家近20年對咳嗽病因及其治療進行了多方面研究, 基本明確了慢性咳嗽的常見病因, 近年來先後制定了咳嗽相關的診治指南。我國近年也開展了有關咳嗽病因診治的臨床研究, 並取得了初步成果。
為了進一步規範我國急、慢性咳嗽的診斷和治療,加強咳嗽的臨床和基礎研究, 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家, 參考國內外有關咳嗽的臨床研究結果, 共同制定了《咳嗽的診斷和治療指南》(草案) , 以期對不同型別的咳嗽進行科學的診斷和有效的治療。
咳嗽的分類和病因
咳嗽通常按時間分為3類: 急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間< 3 周, 亞急性咳嗽3 ～8 周,慢性咳嗽> 8周。
急性咳嗽 普通感冒是急性咳嗽最常見的病因, 其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發作、支氣管哮喘(簡稱哮喘) 等。
亞急性咳嗽 最常見病因是感冒後咳嗽(又稱感染後咳嗽) 、細菌性鼻竇炎、哮喘等。
慢性咳嗽 慢性咳嗽病因較多, 通常可分為2類:
一類為初查X線胸片有明確病變者, 如肺炎、肺結核、肺癌等。另一類為X線胸片無明顯異常, 以咳嗽為主或惟一症狀者, 即通常所說的不明病因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽) 。
慢性咳嗽的常見病因為: 咳嗽變異型哮喘(CVA) 、鼻後滴流綜合徵( PNDs) 、嗜酸粒細胞性支氣管炎( EB) 和胃- 食管反流性咳嗽(GERC) , 這些病因佔呼吸內科門診慢性咳嗽的比例為70％ ～95％。其他病因較少見, 但涉及面廣, 如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽(AC) 、心理性咳嗽等。
病史與輔助檢查
詢問病史和體格檢查 仔細詢問病史對病因診斷具有重要意義, 能縮小慢性咳嗽的診斷範圍, 得出初步診斷並進行治療或根據現病史提供的線索選擇有關檢查。
注意咳嗽性質、音色、節律和咳嗽時間、誘發或加重因素、體位影響, 伴隨症狀等。瞭解咳痰的數量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值。痰量較多、咳膿性痰者應首先考慮呼吸道感染性疾病。查體聞及呼氣期哮鳴音時提示哮喘的診斷, 如聞及吸氣性哮鳴音, 要警惕中心性肺癌或支氣管內膜結核。
相關輔助檢查
誘導痰檢查 最早用於支氣管肺癌的診斷, 通過誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高, 甚至是一些早期肺癌的惟一診斷方法。細胞學檢查嗜酸性粒細胞增高是診斷EB的主要指標。常採用超聲霧化吸人高滲鹽水的方法進行痰液的誘導。
高滲鹽水誘導痰檢測方法如下。
通過超聲霧化吸入高滲鹽水誘導患者咳出痰液, 以檢測患者的氣道炎症程度和型別。常用梯度高滲鹽水法。
試劑配製: 3％、4％、5％高滲鹽水, 011％二硫蘇糖醇(DTT) 等。
儀器: 超聲霧化器。
操作方法:
(1) 誘導前10 min讓患者吸入沙丁胺醇400μg。
(2) 霧化前清水漱口、擤鼻。
(3) 3％高滲鹽水超聲霧化吸入15 min, 用力咳痰至培養皿。
(4) 若患者無痰或痰量不足則換用4％高滲鹽水繼續霧化7 min。
(5)若患者無痰或痰量不足則換用5％高滲鹽水繼續霧化, 7min後終止誘導程式。
(6) 痰液處理: 痰液稱重, 加入4倍體積的011％的DTT充分混合, 37℃水浴10 min, 離心沉澱細胞, 計數細胞總數。沉渣塗片, 蘇木精伊紅(HE)染色, 細胞分類計數。
注意事項:
(1) 重症哮喘患者不宜進行高滲鹽水痰中國實用內科雜誌2006年7月第26卷第13期・977・誘導。當第1秒用力呼氣容積佔預計值百分比( FEV1 ,佔預計值％ ) < 70％ , 對患者進行自然咳痰或等滲鹽水誘導處理。
(2) 誘導前必須準備好相關的搶救裝置和藥物, 誘導過程中密切觀察患者表現, 必要時監測肺功能。
影像學檢查 X線胸片能確定肺部病變的部位、範圍與形態, 甚至可確定其性質, 得出初步診斷, 指導經驗性治療和相關性檢查。建議將X線胸片作為慢性咳嗽的常規檢查, 如發現器質性病變, 根據病變特徵選擇相關檢查。X線胸片若無明顯病變, 則按慢性咳嗽診斷程式進行檢查(見慢性咳嗽診斷程式) 。胸部CT檢查有助於發現縱隔前、後肺部病變、肺內小結節、縱隔腫大淋巴結及邊緣肺野內較小的腫物。高解析度CT有助於診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。
肺功能檢查 通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑑別氣道阻塞性疾病, 如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。常規肺功能正常, 可通過激發試驗診斷CVA。
纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡) 檢查 可有效診斷氣管腔內的病變, 如支氣管肺癌、異物、內膜結核等。
食管24 h pH值監測 能確定有無胃- 食管反流(GER) , 是目前診斷GERC最為有效的方法。通過動態監測食管pH值的變化, 獲得24 h食管pH值< 4的次數、最長反流時間、食管pH值< 4佔監測時間的百分比等6項引數, 最後以Demeester積分表示反流程度。檢查時實時記錄反流相關症狀, 以獲得反流與咳嗽症狀的相關概率( SAP) , 明確反流時相與咳嗽的關係。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。