骨關節炎是導致大多數人65歲以後長期殘疾的最常見原因，而且膝關節是最常見的受累部位。百分之八十的膝關節炎患者有運動功能限制，其中25％的患者有日常生活活動困難。在美國全年骨關節炎產生的經濟成本估計為60元億美元。全膝關節置換術（TKA）是一個重要的治療方法，但是術後及在術後康復過程中往往伴隨著劇烈的疼痛。大多數患者需要至少6周或更長的輔助裝置，直到所涉及的肌肉切口癒合。他們還面臨幾個月的頻繁物理療法和麻醉性鎮痛藥。所以如何減輕膝關節置換患者的術後痛苦，並獲得更好的膝關節功能是骨科醫生一直研究的方向。
微創全膝關節置換術（minimallyinvasiveTKA，MISTKA）以及發展近10年來，相對於傳統全膝關節置換術具有許多優勢。接受微創全膝關節置換術通常有較少的術後疼痛，縮短了住院時間，並更快的恢復股四頭肌肌力，縮短了對輔助器械的依賴。微創全膝關節置換術才用較短的切口通常為8-12釐米（取決於病人個體），並避免了損傷股四頭肌腱，而傳統的TKA則採用14-16釐米切口。標準的全膝關節置換術涉及髕骨脫位外翻，用微創全膝關節置換術，髕骨移位不外翻，不損傷伸膝關節裝置。
MIS的概念推出十餘年間，在骨科醫生之間和患者之間都引起了不少爭議，故在全膝關節置換術中，一般沒有公認為MIS的定義方法。MIS限定僅基於切口尺碼，微創的目的是減少關節置換術損失，以保證股四頭肌的功能和膝關節的穩定性。我們的研究發現MISTKA能通過避免外翻髕骨的方法損害伸膝裝置。MISTKA幾個手術入路：傳統的膝關節內側入路：經股內側肌入路（MidvastusApproach），微型股內側肌下入路（SubvastusApproach），股四頭肌保留入路（QuadricepsSparing，QS）以及膝關節外側手術入路。經過我們的研究發現微型股內側肌下入路（SubvastusApproach）患者恢復時間短，術中出血少，減少了伸膝裝置損傷。
1、微創膝關節的優點
MISTKA的操作沒有侵及膝關節的伸直裝置，也沒有波及髕上囊。如果進行微創技術操作切開關節囊時，侵及伸膝裝置、髕上囊和使用限制性切口外翻髕骨，都不是真正意義的微創技術。接受TKA的患者主要關心的是術後的膝痛和恢復關節功能所需要的時間，以及關節的遠期功能。傳統TKA可以緩解膝痛症狀，但是對一些患者恢復到日常生活的活動卻是一個挑戰，往往需要很長的時間用於術後恢復。MISTKA的支持者普遍認為它允許患者恢復時間快，術中出血少，減少軟組織損傷，更緩解疼痛，更好的面板修復外觀，和患者術後更好的膝關節功能恢復。批評家強調MISTKA相關的可能發生的長期併發症結果（例如，較低的存活率）和學習曲線的長度。儘管迅速崛起的MIS和推廣全膝關節置換術，一些外科醫生是不確定的，如果MISTKA的是一個合理手術方式。那麼更快的恢復時間與承諾的較少的術後痛苦，以及能通過MIS減少難看的疤痕，能夠激勵骨科醫生和患者對微創膝關節技術進行改進和探索。
MISTKA作為一種新技術，雖然不同的手術者操作方法和手術器械有差異，而且術後的療效隨訪及評價也都是短期和少量的，但是，MISTKA與傳統TKA相比較，具有其獨特的優勢：
①手術剝離創傷範圍小，對重要的伸膝關節裝置的解剖學結構作最小損傷，不損失伸膝裝置，不外翻髕骨，術後膝關節更穩定，關節功能恢復得更好。
②面板切口瘢痕最小化，滿足患者美容學的要求。
③減少術中和術後的失血。
④疼痛程度降低。
⑤膝關節可以早期功能活動。
⑥縮短住院時間，降低醫療費用。
⑦早期療效比較明顯的，手術後遺症較少的優點。如果，MISTKA僅是單純面板切口小的美容學的概念，而其治療效果不及傳統TKA，或術後伴有更多的併發症，那麼，MISTKA就失去發展應用的意義。
2、MISTKA的適應證
MISTKA的手術適應證主要物件是首次接受膝關節置換的患者。
3、MISTKA的手術入路
術前進行詳細的評估。除了常規的X線片檢查、雙下肢血管超聲檢查、骨密度檢查外，必要時行膝關節CT三維重建，瞭解清楚膝關節、股骨及脛骨的狀況，制定最佳的手術方案。根據患者的病情及膝關節的特點行MISTKA所採用的手術入路和具體操作方法略有不同，目前手術入路可以分為膝關節內側入路和外側入路。下面分別介紹如下：
3.1膝關節內側手術入路
膝關節內側入路是傳統TKA的入路。在膝關節伸直時，股內側肌能阻止髕骨向外側移位。因此，在行MISTKA時必須注意保護股內側肌的神經。
3.1.1內側髕骨旁入路（MedialParapatellarApproach）:
該入路具有切口簡單，容易掌握，術區暴露清楚,遠離血管神經，操作安全等特點。具體操作步驟為：膝前正中面板切口，長約8～10cm,自髕骨上極近端2～4cm至脛骨結節內側；關節囊的切口平髕骨上極髕骨內側開始，沿髕骨內側緣至脛骨上端髕韌帶止點。如果膝關節腔顯露不充分，可將關節囊切口向髕骨上方延長2～4cm至股四頭肌腱內側1/3，這一切口入路由於損傷股四頭肌和髕上囊，對伸膝裝置造成干擾，可能引起慢性股四頭肌萎縮，因而術後康復較其他入路緩慢。
3.1.2股四頭肌保留入路(QuadricepsSparing，QS):
股四頭肌保留入路因為不干擾伸膝裝置，術後疼痛較輕，肌力增強較快，被認為是最符合生理解剖的一種入路。此入路中，較為常用的是股內側肌下入路（Subvastusapproach）。具體操作步驟為：膝前正中面板切口，長約8～10cm，在髕骨內側緣中點處向下切開關節囊直至脛骨結節上緣。下肢內旋，向上提拉股內側肌腹，自髕骨內緣中點處向內側切開2cm，然後沿股內側肌內緣肌間隙鈍性分離，鬆解後，將髕骨向外側拉開。該入路受患者自身條件（肥胖、股骨過短，肌肉強壯，關節肥大等）的限制，且其向內的橫切口易傷神經血管，而且受傳統膝關節假體系統的脛骨側假體設計因素的影響，選擇此入路時不但要求術者操作技巧熟練，還要求選擇好恰當的適應證和選擇恰當的假體。
3.1.3經股內側肌入路（MidvastusApproach）：
股內側肌入路的特點為結合了內側髕骨旁切口良好的暴露和股四頭肌下切口對伸肌結構良好保護的優點,但該入路可能會損傷自股外側肌至股內側肌的神經支配。具體操作步驟為：膝前正中面板切口，長約8～12cm，切開深筋膜並在適當分離後，屈膝，自髕骨內上極向下切開髕旁支援帶及關節囊至脛骨結節上方，向內上方全層分開股內側肌腹2cm，鬆解髕骨後外移髕骨。該入路不適用於過度肥胖、屈膝小於90°、股四頭肌過於強壯的病人。
3.2膝關節外側手術入路
採用膝關節外側切口行MISTKA相對於內側切口的一個主要的優點為完全保留股四頭肌，這樣股內側肌可以保證術後的即時康復訓練；另一個優點是可以維持控制髕骨向內側，限制髕骨向外移位的傾向。在外側入路中，隱神經的髕下支和伴隨膝中動脈降支的隱神經德內側關節支可以完全避免損傷。外側入路的缺點是由於脛骨結節大約偏外脛骨中線7mm，術中達到對脛骨後側內軟組織附著部分困難。另一個缺點為術者操作相對陌生。通過Bonutti等人的隨機對照研究比較了MISsubvastus和midvastus的方法行雙側全膝關節置換，他們沒有表現出差異。
3.3MISTKA截骨和假體安裝操作
3.3.1Tria手術方法
採用不損傷股內側肌的QS法，應用NexgenLPSFlexKnee(Zimmer,Warsaw,IN)系統進行MISTKA。該型膝關節假體可以在股骨後側截骨時，比其他種類的假體多切骨2mm,使膝關節的屈曲間隙加大，方便施行微創技術操作。
3.2.2Bonutti手術方法
借鑑膝關節鏡手術時的體位，將患肢放在下肢支援架上，懸垂小腿，利用重力加大膝關節間隙，使術者容易觀察關節後部的軟組織，從而進行軟組織平衡比較容易的優點。
3.2.3Vince手術
該方法關節囊切口採用股四頭肌下方入路。關節置換操作與傳統TKA的操作大同小異。Vince法的優點是已經熟悉傳統TKA操作的手術者，不必特別地專門學習截骨技術；缺點是對面板和軟組織的牽拉過重。
4、MISTKA的術後康復措施
MISTKA術後的康復措施分階段就行，術後0-1天：消除腫脹，減輕疼痛，早期等長肌力練習，關節活動度練習，避免肌肉萎縮及關節粘連。術後2天：拔除引流。術後2-4天：加強關節活動度及肌力練習，術後5-7天：負重及本體感覺練習，提高關節控制能力及穩定性，逐步改善步態。術後2周-1個月：強化關節活動度，強化肌力及關節穩定，恢復日常生活各項活動能力。
5、MISTKA的治療效果
MISTKA可以獲得良好的早期效果。
（1）手術失血量少。平均手術用時是70分鐘；平均失血量是200ml，其失血量是傳統TKA手術操作的一半。
（2）術後膝關節疼痛指數降低，對止痛藥的依賴也明顯降低。
（3）早期膝關節功能恢復。MISTKA組的膝關節功能的恢復明顯快於傳統的TKA；術後三個月,MISTKA組膝關節可屈至平均110°，而傳統的TKA則只可屈至平均90°；術後一年時MISTKA的關節活動度已達120°（110°～135°），而傳統組則為100°（95°～130°）。
6、微創全膝關節置換術的發展方向
全膝關節置換術手術切口的變小，要求了改變手術入路和手術操作器械的專門化。全新的操作技術又要求開發合適的膝關節假體和發展計算機輔助技術，從而改變膝關節置換的傳統模式。隨著計算機技術為基礎的導航系統的發展，手術技術在MISTKA的發展應用，使MISTKA操作更加精確，對關節結構和周圍軟組織的損傷更加微小化，達到沒有早期臨床失敗和併發症的目的。計算機輔助設計技術已經被成功引入人工膝關節臨床應用中。在軟體幫助下，可以在電腦上模擬出與患者的膝關節完全相同的虛擬關節，並利用該模型在關節假體資料庫中找到與該患者最適合的假體和手術時需要對術式進行哪些修改。計算機輔助技術的應用可以幫助在人工關節置換術中兩側軟組織平衡的判定由經驗估計發展到計算機量化測試，大大提高了手術的精確度。雖然目前計算機導航技術還處於發展階段，但是隨著科學技術的發展，相信計算機輔助技術和微創膝關節技術將會得到完美的融合。
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