慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)是成年男性的常見病、多發病，多見於20~50歲，約有50％的男性一生中曾經有過前列腺炎的症狀，世界範圍內的患病率為2％~9.7％。其中慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合症(CPPS)在臨床上最常見，約佔90％~95％。CP往往難以徹底治癒，易復發。相較於慢性心衰、糖尿病以及克羅恩病患者，CP對患者生活質量的影響更大。但目前CP並沒有特異的診斷指標及治療標準，給臨床實踐造成很大困擾。
過往針對CP的研究始終將前列腺作為疾病的根源來探尋CP的發生原因，但卻一直未能指出CP的確切病因。美國國立衛生研究院的國立糖尿病、消化病與腎病研究所(NIDDK)正進行一項名為MAPP的合作研究，該研究試圖依據每個患者疾病發生及轉歸的特殊性，從個體基因、生活習性以及周圍環境等眾多因素出發，將CP與間質性膀胱炎(interstitial cystitis，IC)以及相關臨床綜合症如腸易激綜合症、纖維肌痛綜合症、慢性疲勞綜合症綜合起來，整體考慮此類疾病的診斷及治療。此項研究分為六個部分即病因研究、泌尿道表型研究、非泌尿道表型研究、神經生物學研究、疾病指標研究以及疼痛通路研究，由四個協作組分工協作。其中病因研究、泌尿道與非泌尿道表型研究由Daniel JC教授的協作組負責。作為MAPP合作研究的一部分，Daniel教授提出了針對CPUPOINT診療系統。本文就UPOINT診療系統的背景、具體內容、應用研究及相對不足作一系統綜述。
1、UPOINT系統的提出背景
對於CP的認識一直在不斷髮展，具有重要影響的是CP分類系統的提出及CPSI量化表的出現。NIH在1999年將CP分為Ⅱ類即慢性細菌性前列腺炎、ⅢA類即慢性炎症性前列腺炎(非細菌性)、ⅢB類即慢性非炎症性前列腺炎;將CP的症狀歸為疼痛、LUTS及對生活質量的影響，以CPSI評分來判斷疾病的嚴重程度。該分類系統及CPSI問卷表，在科研、臨床上都發揮了巨大的作用，但不可否認，該分類系統存在一定缺陷，尤其是Ⅲ類前列腺炎，其約佔前列腺炎總數的80％以上，但僅以EPS的白細胞計數來簡單區分為ⅢA、ⅢB，而白細胞與患者症狀又缺乏必要的相關性，因此對臨床治療缺乏確切的指導性。除了白細胞外，卵磷脂小體、鋅、尿流率等生物學指標對CP的診斷也都缺乏特異性，不能有效指導治療。
最新的研究觀點拋棄了前列腺中心論，認為CP是一種“異質性”(heterogeneous)疾病，從多種病因途徑來探討CP的病理機制，包括感染(尿感病史/難以檢測的細菌/奈米細菌)、自身免疫紊亂、神經系統異常、內分泌異常(HPA軸失調、腎上腺皮質激素異常)、黏膜功能損傷(黏膜免疫功能異常、黏膜對鉀離子敏感性提高) 、區域性解剖結構改變(尿液返流/膀胱頸部梗阻)、骨盆肌肉、基因多型性、鋅等微量元素缺乏、前列腺組織內壓改變、精神因素等等。
除了診斷缺乏特異性的生物學指標以及病因眾多以外，對CP的進行隨機對照試驗(randomized controalled trials，RCTs)的結果也是矛盾不一的。臨床上治療CP藥物有“3A”即抗生素(antibiotics)如左氧氟沙星、α受體阻滯劑(α-blockers)如坦索羅辛、抗炎藥(anti-inflammatory)如羅非考昔、5-α還原酶抑制劑如非那雄胺、戊聚硫鈉。以上RCTs對CP的療效，以CPSI為首要判斷標準，均呈陰性。而以GRA(global response assessment)、CPSI子項分值以及MPQ(McGill Pain Questinnaire)等為第2評判標準時，表明這些藥物具有一定療效。而且在一些非嚴格要求的臨床實驗中發現上述藥物如左氧氟沙星、坦索羅辛卻呈陽性結果，可見CP患者對同一藥物具有不同的反應性。此外，Shoskes DA等以及NickelJC等發現，綜合治療CP，比單藥物治療CP更為有效。
綜上所述，CP的治療並不存在一種模式藥物，每個病人因為自身病因的不同，對不同的藥物具有不同的反應。所以對於CP的治療需要分型診治，即根據每一個患者個體的病因、身體狀況、疾病轉歸等等來給予相應的治療，這種治療包括藥物治療，還包括一些物理療法如鍼灸按摩，以及對患者生活習慣的改善，心理健康的調節等等。
2、具體內容
UPOINT系統即是在針對上述CP診斷及藥物治療中存在的問題，結合當前CP臨床實踐基礎上提出的一套新的診療系統。具體說來，UPOINT將CP簡單歸結為6大基本“臨床表型”(clinical phenotype)：U即urinary，P即psychosocial，O即organ-specific，I即infection，N即neurologic/systemic，T即tenderness。所謂的“臨床表型”即CP呈現出的異質性特徵，它由不同的病因機制，疾病特點，臨床綜合症表現以及疾病轉化規律，以及所對應的診斷、治療所組成。UPOINT每一表型都有其特殊的臨床標準以及相應的治療方法。
UPOINT系統由一系列的臨床引數所定義,並且同大量有循證基礎的治療方法相關。劉龍飛等據Shoskes提出的內容，指出U指患者表現刺激性或梗阻性排尿症狀及/或夜尿;P指與症狀嚴重程度相關的心理問題，包括抑鬱、焦慮、應激及應對不良(如災難化思維、缺乏家庭社會支援等);O指直腸指檢時前列腺觸痛以及有明確的前列腺炎症的證據(通過EPS或VB3鏡檢證實);I指有明確的下尿路感染，包括複發性尿路感染、前列腺特異性標本(EPS或VB3) 培養出了尿路致病菌;N指可能與中樞性神經系統有關的一些病因不明的情形，包括腸易激綜合徵、纖維肌痛、慢性疲勞綜合徵以及偏頭痛等;T指會陰部、盆底有明確的疼痛痙攣或在會陰及盆底檢查時出現急性肌筋膜痛性扳機點。
3、UPOINT的應用研究
在UPOINT提出後不久，便陸續有學者將其應用於臨床研究。Shoskes等通過一項回顧性研究發現，UPOINT診療系統的每個單獨表型在CP中出現的概率不同，具體為O出現在61％的患者中，T為53％，U為52％，N為37％，P為34％，I為16％。而且只有22％的患者表現為只存在單獨一項表型，其餘78％患者為複合型。儘管以45歲為界限，年紀並不影響表型的數目，但是隨著病程的延長，尤其是病程>2年的CP患者,其表型的數目呈增加趨勢，同CPSI也呈正相關。其中，同疼痛顯著相關的表型是P、N、T，而生活質量則同P、N兩種表型相關。Wagenlehner等[39]研究發現，在總計1219例歐洲患者中，大部分患者為複合表型。其中，在937例義大利CP患者中，有O表現的患者為908例佔96.91％，T為638例佔68.09％，U為537例佔57.31％，N為423例佔45.14％，P為323例佔34.47％，I為68例佔7.26％。在290例德國CP患者中，U為260例佔89.66％，T為120例佔41.38％，O為112例佔38.62％，P為98例佔33.79％，N為79例佔27.24％，I為53例佔18.28％。Hedelin HH通過回顧性研究50例CP患者發現，患者以複合表型多見，其中U佔52％，O、I均佔38％，P、N均沾36％，T佔32％。Shoskes等將UPOINT系統用於CP患者研究，發現O佔70％，T佔64％，U佔59％，N佔39％，P佔37％，I佔16％。
4、UPOINT診療系統的不足
UPOINT系統未完全概括CP的所有臨床表現。例如，由於勃起功能障礙(eretile dysfunction，ED)出現在40％~70％的CP患者中，德國學者Magri V將ED也納入該系統中，稱之為“UPOINTS”。根據Magri等的研究發現，UPOINT系統在義大利的CP患者中具有良好的相關性，而在德國的患者中，UPOINTS(S代表sexual dysfuntion)則優於UPOINT系統。但Mary等通過分析，指出CP患者雖然可出現ED，但ED納入UPOINT後即”UPOINTS”，並不能增加該診療系統的準確性，反而使之與CPSI的相關性降低。因此Mary等認為UOPINT診療系統同CP的相關性較強，可臨床推廣使用。此外Shoskes及其同事也正在製作、檢測該系統的特殊問卷表，以期為CP的診療提供更好的指導。
目前UPOINT雖然已用於臨床，但只侷限於回顧性研究，還缺乏大樣本的前瞻性研究。而且，該系統尚處第1版本，實際使用時間較短，各個表型的診斷標準並不完全詳盡。除此之外，UPOINT主要是將CP病人進行分層，依據不同的臨床表現分類到相應的病因機制及治療措施中。但是它所指出的病因機制並不是CP的“深層機制” (underlying mechanisms)，根據Brandon等的觀點，該系統只是籠統依據症狀學來劃分，難免會將不同病因引起的症狀歸結入同一表型，或將同一病因引起的症狀劃分到不同的表型裡。這就是Brandon等人提出另一診療系統“DABBERC”的依據之一。
5、展望
CP病因複雜，治療方法各異，針對不同患者需要辨別分析其個體特殊性，在瞭解患者疾病特徵及疾病發展變化規律的基礎上，給予其相應的治療方法。UPOINT診療系統的提出為CP的個體化治療提供了可行途徑。我們期待MAPPD協作組能夠制定出合理的UPOINT診療系統問卷表，使CP患者得到規範、合理的診治。
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