糖尿病足是指糖尿病患者足部由於神經病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足致微循環障礙而發生潰瘍和壞疽的疾病狀態。糖尿病足是糖尿病一種嚴重的併發症，是糖尿病患者致殘，甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的經濟負擔。

糖尿病足的病因

糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經病變、周圍血管疾病和微循環障礙是其主要病因，可單獨存在或與其他因素合并存在，其他因素如足部結構畸形、異常步態、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發生的重要誘因。

糖尿病血管病變和神經病變是引起糖尿病腳合并症的基本原因，糖尿病人的腳特別容易發生血管和神經病變，糖尿病血管和神經病變互相影響而引起一系列臨床腳病，包括足趾疾病，胼胝形成，皮膚損害和腳潰瘍，肌肉骨骼病變導致足變形。糖尿病人由於神經病變往往導致腳的散失或減低而易受外傷，輕微的外傷都能迅速導致潰瘍、感染和壞疽，以致最終不得不截肢。糖尿病腳的發病率明顯增加，這與下列因素有關：①全球性糖尿病患病人數的增加，②糖尿病人均壽命延長以致糖尿病病程也延長，③老齡化人口的增加。糖尿病腳的患病率各國報告不一，約佔住院糖尿病人的6%~12%，美國每年糖尿病截肢者超過40000人，實際上50%的非外傷性截肢者為糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危險性為非糖尿病人的15倍。

糖尿病足的發病機理

1、神經病變致感覺障礙是引起糖尿病足基礎

肢體血管的植物神經病變使血管運動減弱，局部組織抵抗力降低，微小創傷即可引起感染，而又因局部感覺障礙，微小的病變不能及時治療，導致傷口迅速擴展。同時由於肢體感覺障礙，還易導致燙傷。神經病變可引起足部小肌肉萎縮，由於長肌無對抗性牽拉，形成爪狀足趾〔特別是第三、四及五趾〕。這種畸形使跖骨頭成為足底負重的支撐點，由於摩擦，有胼胝形成，極易發生感染及穿透性潰瘍，重者擴散至附近的骨骼引起骨炎。由於深感覺消失和關節運動反射障礙，使病人在不自覺的情況下，有些關節負荷過度，失去了對多次重複創傷的保護性作用，使關節及關節面變得很不規則，易出現骨折、關節脫位和半脫位，特別是跖趾關節。

2 、下肢發生動脈硬化導致足部缺血，促使糖尿病足得發生

下肢發生動脈硬化後引起足部缺血，特別是足趾，加上小血管及微血管病變，使足趾血壓下降到全身血壓的一半或更低。患者常於夜間熟睡時因足趾疼痛而起床，且需行走幾步才能緩解。在某些需要迅速增加血循環的情況下(如外傷、感染、過冷及過熱等)血流不能相應增加，可引起壞疽，尤以足趾為甚。

3 、 感染是引起糖尿病足的導火索

神經病變及缺血容易引起局部創傷，繼發嚴重感染。在輕微的創傷如足底的壓瘡，趾甲修剪得過短，足癬治療不當均可引起繼發感染。在足底壓力負荷部位皮膚及皮下纖維脂肪組織均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周擴散，韌帶創傷可使感染擴散，引起跖骨骨髓炎。根據缺血的程度而發生濕性、乾性和混合性壞疽。

糖尿病足的危險因素

(1)糖尿病病程超過10年;

(2)長期血糖控制差;

(3)穿不合適的鞋、足的衛生保健差;

(4)足潰瘍的既往史;

(5)神經病變的癥狀(足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失)和(或)缺血性血管病變(運動引起的腓腸肌疼痛或發涼);

(6)神經病的體征(足發熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚、脈搏很好，血液充盈良好)和(或)周圍血管病變的體征(足發涼、皮膚發亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮);

(7)糖尿病的其他慢性併發症(嚴重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網膜病變);

(8)神經和(或)血管病變並不嚴重而存在嚴重的足畸形;

(9)其他的危險因素(視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關節炎、鞋襪不合適;

(10)個人的因素(社會經濟條件差、老年或獨自生活、拒絕治療和護理;吸煙、酗酒等);

(11)糖尿病診斷延誤。

糖尿病足的三個徵兆

糖尿病引起的下肢血管病變

糖尿病患者的慢性周圍神經性併發症，特別是糖尿病患者的感覺併發症，所出現的感覺喪失或者是異常。比如四肢末端特別是足部的感覺異常所出現的麻木、走路的感覺好像踩著棉花一樣，或者有針刺感等等一系列的表現，這些都是糖尿病病人的周圍神經併發症。

如果足背動脈搏動減弱或者消失(當然我們經常用的方法是兩隻腳進行比較)，那麼他可能有糖尿病引起的足部病變，應該做一次足部彩色B超檢查(多普勒檢查)。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。

糖尿病引起的周圍神經病變

糖尿病患者的慢性周圍血管併發症，這個周圍血管併發症在早期還會有一系列的，由於血管管腔的逐漸狹窄，所出現的一系列臨床表現，包括病人下肢的麻木、疼痛、行走距離越來越短，我們叫做間歇性跛行，或者是患者感到疼痛，就是坐著不動的時候也會出現疼痛的情況，這些都是糖尿病患者的周圍血管的併發症。

早期發現神經病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀。可以做一個尼龍絲感覺檢查和電生理檢查(做正中神經、趾神經、脛前神經)。

糖尿病引起的感染

在周圍血管和神經併發症的基礎上，由於保護措施不得力，由於穿鞋、襪子、剪指甲不合適等等，出現了皮膚的破損，那麼這一系列的問題都稱之為糖尿病足。

發病機制

1.周圍血管病變 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者周圍血管疾病的發生率明顯增加，下肢多普勒研究報告糖尿病患者周圍血管疾病的發生率為非糖尿病患者的2.5～3.0倍。來自倫敦的WHO糖尿病並發症研究報告，分別有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被發現有間歇性跛行，伴糖尿病足潰瘍的患者13%～20%單獨表現為下肢缺血，另20%～25%周圍動脈疾病和神經病變同時存在，46%的截肢與下肢缺血有關。周圍血管動脈硬化導致下肢缺血，嚴重者發生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細血管病變亦有其相當重要的作用。小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差使在灌注壓減低時，小動脈代償性擴張的能力降低，在局部損傷時充血反應減弱。基底膜增厚亦阻止活化的白細胞向組織的移行，局部易發生感染。毛細血管結構異常和硬化，加之晚期功能性異常(充血性反應受損、動靜脈短路增加和自我調節功能喪失)，加重組織缺血和缺氧，促進組織壞死和潰瘍並常使已發生的足部潰瘍長期不癒合。

2.周圍神經病變 周圍神經病變包括軀體神經(感覺神經和運動神經)病變和自主神經病變。一般報告糖尿病足潰瘍的患者中約60%單獨表現為神經病變，25%與其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%與神經病變有關。軀體神經病變中主要是感覺神經病變，它導致痛覺、溫度覺、振動覺和位置覺的減退或喪失，感覺神經病變使皮膚完整的保護機制喪失，增加足部損傷的機會(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態改變)並使皮膚在出現小的破損或創傷時而不被察覺，誘發或促發潰瘍的發生。運動神經病變導致小肌肉的廢用性萎縮，使屈肌和伸肌平衡失調，導致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的機會;另外，神經病變引起的足部肌肉萎縮和壓力失衡，常使患者身體重力集中在跖骨頭、足跟和胼胝，胼胝的形成又增加了壓力負荷，易致潰瘍形成。自主神經病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚乾燥易破裂和產生裂隙;另外，自主神經病變還使動靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環良好，危險性小)，動靜脈分流增加時，減低腳趾的灌注壓、營養性毛細血管血流量因「毛細血管盜血」現象而減少和損傷時皮下充血反應減低等，增加糖尿病足的危險性;另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致關節塌陷和足畸形，行走時足部新壓力點形成，加大潰瘍的危險性。

3.其他危險因素 生物物理因素、創傷常是糖尿病足潰瘍的誘因，有時糖尿病患者可能因足部的感覺障礙，步行在銳利的異物上而無痛覺，但多見的是反覆小的機械創傷如不知覺的腳趾與所穿鞋之間的摩擦或在步行時腳趾頭的壓力增加;糖尿病足形態改變導致腳趾頭突出，足底的壓力增加，腳底的壓力增加和關節膠原結締組織的糖化增加使關節的運動受一定程度限制，跟關節的活動受限改變了行走時的機械著落點，進一步升高足底的壓力，持續腳底壓力增加是糖尿病足底潰瘍形成的一個重要因素;其他一些不正確的處理如貼「雞眼膏」、趾甲的不正確修理等亦是導致腳部皮膚損傷的誘因;感染是糖尿病足潰瘍發生和惡化的一個重要因素，由於皮膚的外傷、全身(細胞免疫、體液免疫及中性粒細胞的功能降低等)和足局部抵抗力的降低，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分見。

糖尿病足的癥狀

糖尿病足的臨床表現：糖尿病足患者的臨床表現與五個面病變有關：神經病變、血管病變、生物力學異常、下肢潰瘍形成和感染。

(1) 足部的一般表現：由於神經病變，患肢皮膚干而無汗，;肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，呈襪套樣改變，腳踩棉絮感;因肢端營養不良，肌肉萎縮，屈肌和伸肌失去正常的牽引張力平衡，使骨頭下陷造成趾間關節彎曲，形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾等足部畸形。當病人的骨關節及周圍軟組織發生勞損時，病人繼續行走易致骨關節及韌帶損傷，引起多發性骨折及韌帶破裂，形成夏科關節(Charcot)。X線檢查多有骨質破壞，有的小骨碎片脫離骨膜造成死骨影響壞疽癒合。

(2) 缺血的主要表現：常見皮膚營養不良肌肉萎縮，皮膚乾燥彈性差，靠毛脫離，皮溫下降，有色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄處可聞血管雜音。最典型的癥狀是間歇性跛行，休息痛，下蹲起立困難。當病人患肢皮膚有破損或自發性起水泡後被感染，形成潰瘍、壞疽或壞死。

(3) 糖尿病足潰瘍可按照病變性質分為神經性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。神經性潰瘍：神經病變在病因上起主要作用，血液循環良好。這種足通常是溫暖的，麻木的，乾燥的，痛覺不明顯，足部動脈波動良好。並有神經病變的足可有兩種後果：神經性潰瘍(主要發生在足底)和神經性關節病(Charcot關節)。單純缺血所致的足潰瘍，無神經病變，則很少見。神經-缺血性潰瘍這些患者同時有周圍神經病變和周圍血管病變。足背動脈波動消失。這類患者的足是涼的，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽。

足潰瘍發生的部位多見於前足底，常為反覆遭到機械壓力所致，由於周圍神經病變引起的保護性感覺消失，患者不能感覺這種異常的壓力變化，不能採取一些保護措施，發生潰瘍後並發感染，潰瘍不易癒合，最後發生壞疽。

3)糖尿病足的分級：經典的分級法為Wagner分級法：0級：有發生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶。1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：骨質缺損，部分趾、足壞疽。5級：足的大部或全部壞疽。

糖尿病足的診斷

糖尿病足的檢查化驗

1.測定空腹血糖，餐後2h血糖及糖化血紅蛋白(HbA1c)。

2.尿常規，尿糖定性及24h尿糖定量，尿蛋白和酮體檢查。

3.血象檢查 RBC，HB，WBC。

4.血液流變學檢查。

5.血脂檢查 總膽固醇，甘油三酯，高密度和低密度脂蛋白及血漿蛋白，白蛋白，球蛋白，尿素氮或非蛋白氮。

6.壞疽分泌物細菌學培養。

1.電生理檢查 肌電圖、神經傳導速度測定、誘發電位等檢查可定量評價下肢有無周圍神經病變和神經病變的程度。

2.皮膚溫度測定 在20℃～25℃的室溫下，暴露肢體半小時後，用皮膚溫度計對稱性測定足趾跖面、足背面、足趾和小腿等部位的皮膚溫度。正常時皮膚溫度為24℃～25℃，下肢血管病變時，皮膚溫度降低，如雙下肢或足部皮膚溫度不對稱，相差≥2℃，提示溫度低側下肢血管病變。

3.步行距離和時間測定 行走一定時間後出現下肢疼痛，但繼續行走時疼痛可緩解或減輕，提示血管輕度堵塞;行走後出現疼痛，繼續行走疼痛持續不緩解而被迫停止，提示血管中度堵塞;稍事行走即出現下肢疼痛而被迫停止，提示重度血管病變。

4.靜脈充盈時間測定 將肢體先抬高數分鐘，讓靜脈血排空，然後迅速放下，使動脈血充盈。正常時，足背靜脈應在5～10s內充盈;如大於15s，提示動脈供血不足;在1～3min內充盈，提示動脈供血明顯降低，側支循環血液供應較差，預示潰瘍不易癒合或易引發肢體壞疽。

5.血壓指數 它是一種非創傷性檢查，對下肢動脈狹窄和缺血的判斷有一定的參考價值。用普通血壓計測定肱動脈收縮壓，然後再將血壓計袖帶置於同側踝關節的上方，聽診器置於內踝上內側可聽到脛後動脈的搏動;置於踝關節的前外側可聽到脛前動脈搏動;置於外踝後外側可聽到腓動脈搏動。踝動脈/肱動脈收縮壓比值(踝/肱比值)正常人為1～1.4，<0.9提示下肢有輕度供血不足，0.5～0.7可有間歇性跛行，0.3～0.5可有缺血性休息痛，<0.3可發生肢體缺血性壞死。

6.多普勒超聲 它可發現股動脈至足背動脈的病變，可了解動脈粥樣斑塊的情況、內膜的厚度、管腔的狹窄程度、單位面積的血流量和血流的加速度和減速度等，可對血管病變作定位和定量分析。但由於每個實驗室所使用的儀器類型和操作方法的不同，所得的數據和結果也不完全相同。應用時應參照各自的正常對照人群。

甲襞微循環測定血管襻形態，血管走行，血流狀態及速度，有無出血、淤血、滲出等病變(表3)。微循環障礙時：①管襻減少，動脈端變細，異形管襻及襻頂淤血>30%。②血流速度緩慢，呈粒狀流、泥沙樣流、串珠樣斷流。③管襻周邊有出血、滲出。肢體局部皮膚微循環測定，可在肢體動脈閉塞早期見到微血管管襻擴張。

7.跨皮膚氧分壓(TcPO2)測定 將Clark極普儀電極放置於保溫43℃～45℃的足部皮膚，TcPO2高低與皮膚缺血缺氧有關。正常人TcPO2與動脈氧分壓(PaO2)接近，如TcPO2<4.0kPa，提示皮膚缺血明顯，局部潰瘍難以癒合;給予吸入100%的氧氣10min後，如TcPO2升高1.3kPa(10mmHg)以上，提示預後尚可。

8.動脈造影 常用於截肢或血管重建術之前的血管病變的定位和病變的程度的了解，但檢查本身可導致血管痙攣，加重肢體缺血。另外，如患者合并蛋白尿伴或不伴腎功能不全者，造影劑可能加重腎功能不全，應慎用，造影前應充分水化。

9.X線檢查 可發現肢端骨質疏鬆、脫鈣、骨髓炎、骨關節病變和動脈硬化，也有助發現氣性壞疽時的軟組織變化。

糖尿病足潰瘍合并感染的檢查

常常很難判定足潰瘍患者是否合并感染，很難判定感染是表淺的還是深部組織的以至引起膿腫或骨髓炎。深部組織感染常導致下肢或足的壞疽，因而了解有否感染非常重要。

局部感染的徵象包括紅腫、疼痛和觸痛。但這些體征可以不明顯甚至不存在，尤其在是神經病變的足。更可靠的感染表現是膿性滲出、捻發音(產氣細菌所致)或深部的竇道。應用探針探查疑有感染的潰瘍。如發現竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎。可利用探針取潰瘍底部的標本作細菌培養。針吸取樣也具有特異性，但是缺乏敏感性。皮膚表面潰瘍培養出的細菌常常是污染的細菌，缺乏特異性。

特殊檢查的目的是確定有否深部感染。X平片可發現局部組織內的氣體，這一點說明患者有深部感染。平片上見到骨組織被侵蝕，說明有骨髓炎。深部感染早期的變化不典型，因而不能據此來鑒別Charcot關節病與糖尿病骨病。111In標記的白細胞掃描能發現早期的感染，但不能鑒別軟組織病變和骨組織病變。核磁共振診斷技術似乎是敏感的、特異的，可清楚地顯示骨組織、骨關節的形態，但其在糖尿病足方面的臨床應用價值有待於進一步證實。

糖尿病足的鑒別診斷

需與下肢脈管炎或血管炎、下肢神經病變等鑒別診斷。

真正的脈管炎：血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡稱，是一種四肢中、小動脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中、小動脈血管壁的節段性、非化膿性炎症伴動脈血管腔內血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠端缺血而產生疼痛。本病的主要特徵是：(1)本病多發於男性青壯年;(2)肢體特別是足趾發涼、怕冷、麻木和感覺異常是常見的早期癥狀;(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現為：①間歇性跛行：當病人行走一段路程後，小腿或足部肌肉發生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無力等癥狀，如果繼續行走則癥狀加重，最後被迫止步，原地站立休息片刻後，疼痛迅速緩解，可繼續行走，但行走後上述癥狀又復現。這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動脈供血不足的典型表現。②靜息痛：動脈缺血嚴重時，患肢疼痛劇烈而持續，休息時疼痛仍不止，徹夜難眠。甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。

老年人的「脈管炎」：下肢動脈硬化閉塞症，下肢動脈硬化閉塞症不是脈管炎，它是全身動脈硬化的一種表現，是中、老年人的常見血管病之一。其病理特點是腹主動脈、髂動脈、股動脈、膕動脈等大中動脈內膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發血栓形成等，導致動脈管腔狹窄或閉塞，表現為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀，因此常被人們誤認為是脈管炎。也很多中、老年患者出現下肢疼痛、肌肉酸痛無力、不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質增生、骨質疏鬆、腰椎間盤突出、風濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時到醫院找專科醫生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時機而被迫截肢。

糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點：壞疽是組織細胞的死亡。病因上常分為循環性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽、神經營養性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質、程度很難與其他壞疽相區別。尤其是中老年糖尿病患者伴發動脈粥樣硬化性壞疽時更難區分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經病變及感染等特點。在臨床上還常可遇到足部壞疽久不癒合，檢查時才發現糖尿病的病例。應注意分析壞疽的發生，是伴發病還是合并症，加以區別。

糖尿病足的併發症

病情嚴重時可出現皮膚破潰、組織糜爛、直至壞死。還可因為皮膚麻木或感覺消失，對過熱、過冷物體感覺的不靈敏，而致燙傷或凍傷。

糖尿病合并肢端壞疽，是一種慢性、進行性肢端缺血，疼痛，手足麻木，潰爛感染的臨床表現。主要原因是大、小、微血環管病變，周圍神經病變及各種損傷，合并感染所致。

糖尿病足的預防和治療方法

糖尿病足的預防與護理原則

在糖尿病確診後，首先應積極控制糖尿病，嚴格控制高血糖(包括合理分配飲食和降糖葯物及胰島素應用)，同時控制高血脂和各種導致早期動脈硬化的因素，均應作為一項預防糖尿病肢端壞疽的長期任務，使患者血管、神經病變發展慢一點、輕一點、少一點，並仔細護理和預防足部可能發生的病變。因此要做到：

1、 首先要從思想上引起足夠的重視，將足部護理視為生活的組成部分，防患於未然。

2、養成良好的足部衛生習慣

(1)每日用溫水或柔和的香皂洗足，保持足的清潔。

(2)洗腳前用手試測水溫(水溫度為將水放至手背皮膚耐受為宜)，絕對不能用熱水泡足而造成燙傷，避免皮膚破損。

(3)足洗凈後，應用干毛巾輕輕擦乾，包括足趾縫間，切勿用粗布用力摩擦而造成皮膚擦傷。

(4)為保護皮膚柔軟，不發生皸裂，可塗抹護膚油、膏、霜，但不要塗抹於趾縫間。

(5)足汗多時不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染。不宜穿著不透風的尼龍滌綸襪。宜穿棉紗襪或羊毛襪。

(6)每天要檢查足跟、足底、趾縫，有無潰破、裂口、擦傷和水皰等，如果發現足部病變應及時求醫，妥善處理，切不可等閑視之，貽誤了治療時機。

(7)雞眼、胼胝不能自行剪割，也不能用化學製劑腐蝕，應由醫生處理。

(8)鞋襪要合適、寬鬆，每天要換襪，最好有兩雙鞋子更換，以便鞋內保持乾燥。穿鞋前應檢查鞋內有無砂石粒、釘子等雜物，以免腳底出現破潰。

(9)不宜穿尖頭鞋、高跟鞋、暴露足趾露足跟的涼鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。

(10)寒冬時切忌用熱水袋，暖水壺或電熱毯保溫，以免足部燙傷。

(11)足部皸裂不貼膠布，足部真菌感染要及時治療。

(12)忌煙酒，對防治血管和神經病變有益。

(13)盡量避免足部損傷，防止凍傷、擠傷，選擇適當的體育鍛煉項目，將損傷的危險因素降到最小限度。

糖尿病足的中醫治療

中醫的辨證施治理論：辨別患者的體質、脈相、氣血、津液和生活習慣，發揮中醫的辨證施治優勢。中醫認為糖尿病足的核心病因是氣虛、陽衰、寒凝所致。因此病初期才普遍存在麻、涼、痛表現，氣虛不能帥血，陽衰不能溫煦，寒凝則血液瘀滯不行，久之則肢端壞死而成脫疽。針對這一核心病機，治療必須補氣溫陽通脈為主，氣盛則帥血有力，陽盛則溫煦肢體，寒散則血脈得通。如肢端出現壞死潰爛，則外用生肌活血之品。

糖尿病足的西醫治療

糖尿病足的治療：

(1) 以預防為主，儘力避免足部損傷，如穿鬆軟合腳的鞋襪以免磨損皮膚;如視力不佳，不要自剪趾甲;用溫水洗腳以免燙傷等等。

(2) 一般治療：除嚴格控制血糖，提高全身健康水平外，要消除一些已知血管病變的危險因素，如治療高血壓，降低血脂，忌煙等。

(3) 去除水腫：只要有水腫，所有的潰瘍均不易癒合，這與潰瘍的原因無關。可採用利尿劑或ACE-I 治療。

(4) 神經性足潰瘍的治療：90%的神經性潰瘍可以通過保守治療而癒合。關鍵是減輕足的壓力負荷。減輕負荷的定義是避免所有附加於患肢的機械壓力。是使患足癒合的基本要求。可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋或足的矯形器改變患者足壓力。另外，要根據潰瘍的深度、面積大小、滲出多少以及是否合并感染等來決定換藥的次數和局部用藥。重要的是能夠識別不同原因所致的不同足潰瘍的特點，如神經-缺血性潰瘍，一般沒有大量滲出故不宜用吸收性很強的敷料;如合并感染、滲出較多時，敷料選擇錯誤可使創面泡軟，病情惡化;對於難以治癒的足潰瘍，可採用一些生物製劑或生長因子類物質，如Dermagraft。Dermagraft是世界上第一種人皮膚替代產品，它含有表皮生長因子、胰島素樣生長因子、角化細胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子、a-和b-轉運生長因子及基質蛋白如膠原1和膠原2、纖維連接素和其它一些正常皮膚存在的成分。用來治療神經性足潰瘍，促進潰瘍癒合效果較佳。

(5) 缺血性病變的處理：如果血管阻塞不是十分嚴重或沒有手術指征者，可採取保守治療，靜脈滴注擴血管和改善血液循環的藥物。如丹參、川芎嗪、肝素、654-2等;近有人報告，靜脈滴注前列地爾(保達新)和口服培達有較好改善周圍血液循環的作用。前列地爾(保達新)40微克溶於50-250毫升生理鹽水中，於2小時靜脈滴注完畢，每日2次;或前列地爾(保達新)60微克溶於50-250毫升生理鹽水中，於3小時靜脈滴注完畢，每日1次。腎功能不全者應從20微克開始，滴注時間為2小時，每日2次。可根據臨床具體情況，在2-3日內將劑量增加到上述推薦的正常劑量。腎功能不全和有心臟病的病人其滴注液體量應限制在50-100毫升/日，最好用輸液泵滴注。有足供血不足的病人，在感染控制後，應做血管造影然後作血管重建術。血管重建可促進潰瘍癒合，除去疼痛，改善下肢功能，提高生活質量。當病人經過各種治療均不成功，或不截肢將威脅病人生命時，截肢也是一種正確的選擇。應根據血管造影或多普勒檢查結果，盡量作下肢較低水平的截肢，以盡量保持下肢功能。一側截肢後，另一側仍有發生潰瘍或壞疽的可能性，因此必須對患者加強有關足保護的教育。

(6) 感染的治療 ：有足感染的患者，尤其是有骨髓炎和深部膿腫者，要在監測血糖的基礎上，強化胰島素治療，以使血糖達到或接近正常的水平。要根據細菌培養的結果和藥物敏感試驗選用合適的抗菌素。表淺組織的感染可給予局部清創和廣譜抗菌素，如頭孢黴素加克林達黴素(克林達黴素可以很好的進入組織，包括很難進入的糖尿病足);不應單獨使用頭孢酶素或喹諾酮類藥物，因為這些藥物的抗菌譜不包括厭氧菌和一些G+細菌。口服治療可以持續數周。深部感染可用上述的抗菌素，但是在開始時應從靜脈給葯，同時還需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。

(7) 外科治療：難治性潰瘍可以通過外科手術治療。當糖尿病足感染或壞疽影響到足後的大部和中部，外科醫生必須選擇讓患者進行大截肢還是儘可能的保守治療。(1)動脈重建術：是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免於截肢。方法有：①血管搭橋術：血管通暢率約60%，常用的方法是血管旁路轉流術，即在正常供血動脈段與病變血管遠側非狹窄動脈之間架設一段自體或人造血管橋，以改善肢體的遠端供血;②血管內膜切除術：適用於大血管和局限性動脈阻塞和狹窄;③經皮血管腔內成形術：對髂動脈閉塞較好;④血管內激光治療;⑤帶蒂大網膜移植術常用於脛前、脛後和腓動脈閉塞症。

(2)截肢術：經保守治療無效，為了挽救生命而不得已採取的方法，術前最好作血管造影，以決定截肢平面，在不影響截肢平面癒合的情況下，應盡量保留患肢術後的功能及有利於安裝假肢。

4.骨髓幹細胞移植 骨髓幹細胞具有定向分化為人體所需要的各種細胞的功能，基礎及臨床研究發現將骨髓幹細胞移植到缺血的肢體可在局部形成血管內皮細胞，產生新生血管，而不會生成其他不需要的組織。2002年8月國醫學雜誌首先報道了自體骨髓幹細胞移植治療下肢缺血獲得成功。其方法主要如下：在局部麻醉下獲取骨髓，然後進行骨髓幹細胞的分離，目前骨髓幹細胞的分離已有成熟技術;最後將分離所獲得的骨髓幹細胞移植到缺血肢體。該方法適用於所有肢體缺血的糖尿病患者(對非糖尿病患者同樣有效)，從早期的間歇性跛行到晚期的足部潰瘍，甚至肢體壞死，一般治療病程越早效果越好，早期治療可以緩解或完全解除間歇性跛行和靜息痛，對糖尿病足潰瘍患者可以促進潰瘍癒合或縮小等。該方法操作比較簡單，療效較肯定，值得臨床進一步觀察和研究。

(8) Charcot關節病的治療：主要是長期制動，國外已有多種適用於神經性糖尿病足潰瘍和Charcot關節支具。支架可以使病變的關節制動，改變和糾正神經病變所致的足部壓力異常。外科手術治療Charcot關節病，療效不佳，但有人報告：Charcot踝的外科切除、重組和穩定手術的效果是好的。手術包括：切除踝骨和踝關節的殘餘物、鬆弛軟組織、足的重排列和固定。6周後除去手術處理的固定物，再用石膏支具固定6周。3個月後以矯正器替代石膏支具讓患者穿特製的鞋。

(9) 高壓氧療法可提高糖尿病足潰瘍癒合率：法國Strasbourg大學醫院Kessler報告一項前瞻性隨機對照研究，共納入28例足部有慢性潰瘍的糖尿病病人，所有病人均無動脈病臨床癥狀，但都有神經病體征。全部病人經3個月規範治療，潰瘍均無改善。隨機分為對照組和治療組(每周治療5天，每天2次，共2周)治療結束後治療組病人的潰瘍面積比對照組顯著減小，到第30天兩組病人的潰瘍面積減小無顯著差異，4周後治療組2例病人潰瘍完全癒合，但對照組無一例病人潰瘍完全癒合。延長高壓氧的治療時間是否可進一步提高潰瘍的癒合率，有待進一步研究確定。

一旦發生糖尿病足之後，在治療之前應對病情做到儘可能明確的評價：確定病因學;確定類型和程度;體檢或多普勒評價血管通暢情況;檢查分泌物並及時進行細菌和葯敏試驗;評價潰瘍周圍水腫、炎症和壞死情況;X線檢查有無骨髓炎和皮下氣體;排除全身感染等。根據病情選擇適當的全身治療、局部治療或外科手術。

1.全身治療 一般包括代謝控制、擴血管、活血化瘀、抗生素的應用(如存在感染)。

(1)代謝控制：主要指良好的控制血糖，血糖控制不佳不利於潰瘍的癒合和感染的控制。糖尿病足潰瘍的發生，尤其是合并感染等所致的應激可進一步升高血糖，一般需換用胰島素治療並儘可能使血糖控制在理想的範圍內，這是治療糖尿病足的基礎。血糖應控制在11.1mmol/L以下或儘可能接近正常。

(2)擴血管和活血化瘀，改善組織供血：臨床常採用：①低分子右旋糖酐500ml或加丹參10～20ml，靜脈滴注，1次/d;②山莨菪碱，一般劑量0.5～1.5mg/kg，輕者口服，重者靜脈滴注;③封閉腰2、3、4交感神經，解除下肢血管痙攣;④前列腺素E靜脈注射，具有較好的擴血管作用;⑤抗血小板葯物如西洛他唑(培達)在抗血小板的同時尚具有良好擴張周圍血管的作用，對糖尿病足潰瘍有良好的輔助治療效果，其他如丹參和川芎等亦可輔用。

(3)神經病變的治療：可應用維生素B製劑，並應用神經營養藥物改善神經功能。

(4)抗生素的使用：糖尿病足潰瘍常易繼發感染，而使病情迅速惡化，是導致腳壞疽的重要原因，鑒於感染常為多菌株混合感染，且往往合并有厭氧菌感染，一些患者即使存在嚴重的下肢感染，臨床上也可無明顯癥狀和血液學感染的特徵。一般在病原菌不明的情況下應給予廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細菌和葯敏試驗結果報告之後必要時再調整治療。

(5)高壓氧治療：可改善血循環和下肢缺氧，可試用。

2.局部治療 主要包括局部清創術和創面處理。

(1)清創術：尚有一些爭議，但多數主張進行充分的清創，對感染灶進行切開引流，清創範圍應擴展至有出血的健康組織，切除所有的壞死組織，盡量保護有生命活力的肌腱和韌帶組織;口小腔大的壞疽應擴大切口;多囊膿腫應多個切口，保持引流通暢。小的清創術可床邊進行，但多數情況可能需到手術室在麻醉的情況下進行。

局部水皰和血皰的處理應在嚴格消毒的情況下，選用無菌注射器，由水皰低位將其內容物抽出，並在局部塗以2.5%的碘酒以預防感染，局部適當加壓使其乾癟。

(2)創面處理：堅持每天換藥，局部可應用浸有抗生素、胰島素和山莨菪碱(654-2)的混合液(如5%生理鹽水250～500ml和人胰島素40U和慶大黴素24萬U或其他抗生素和山莨菪碱(654-2)注射液40mg)進行清洗和濕敷，其中胰島素在局部可改善白細胞的功能、刺激上皮細胞和成纖維細胞的生長及蛋白質合成，有利於創口的癒合;局部應用抗生素可增強抗感染的效果;山莨菪碱(654-2)局部應用能改善血液循環。白天盡量暴露不包紮，夜間為避免損傷可行包紮;可輔用中藥粉去腐生肌，消炎止痛和改善微循環;機械墊襯減輕潰瘍部位負重，卧床休息和使用特製鞋等;另外，周林頻譜儀或燈泡進行局部照射，有利於保持創面乾燥和改善血液循環，每次半小時，每天3～4次;患肢抬高，有利於減輕局部水腫(任何原因的潰瘍，只要有水腫，潰瘍均不易癒合)，必要時輔以利尿劑。近來有報告應用康惠爾糖尿病足系列傷口護理用品(清創膠、滲液吸收貼和潰瘍糊等)，有助於清除創面壞死腐爛組織，增強局部組織的滲液吸收，促進肉芽組織生長，加速創面的吸收。

預後

糖尿病足病，是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。全球約1.5億糖尿病患者中，有15%～20%的患者可能在其病程中發生足潰瘍或壞疽。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者。美國糖尿病協會(ADA)提供的統計數據顯示，在美國每年有86000患者會因糖尿病失去足或下肢而致殘。糖尿病足潰瘍的治療花費巨大，Holzer對美國700萬糖尿病患者資料庫的健康保險調查提示，兩年中直接用於糖尿病足潰瘍的花費為1600萬美元，平均每個潰瘍的花費為4595美元。中國的糖尿病足病發病率逐年增加的趨勢已日漸明顯，糖尿病足病所帶來的醫學和社會問題已開始受到國內諸多學者的重視。

糖尿病足的護理

糖尿病患者足部的自我檢查和保健

檢查您的雙腳

足部問題是糖尿病患者住院的首要原因。大多數足部問題通常起於很小的損傷。如果您能夠及時發現，就可以採取措施來避免情況的惡化。 進行檢查的時候，每隻腳的足背和足底也包括趾間都應該檢查到。鏡子可以幫助您查看到雙腳的每個部分。當然您也可以請家人或朋友幫忙。您還要用手觸摸足背和足底。 您所要尋找的是水皰、割傷、發紅、變硬、破潰、擦傷、局部發熱、局部發涼以及其他任何看起來不好的變化。對於像水皰、割傷、趾甲內生以及足部外形或顏色的改變等問題，您一定要馬上向醫生報告。

糖尿病足病為糖尿病的重要而常見的併發症，診療十分困難，防患於未然理應置於首要地位，尤其是有關醫師和糖尿病患者更應提高對此疾病的認識，了解和掌握糖尿病足病發生、發展的規律，控制和監測血糖，做到習慣性護足，避免危險因素的損害，樹立戰勝疾病的信心對預防糖尿病足病的發生很是重要。借鑒美國糖尿病學會2006年糖尿病足病的標準預防策略綜述如下：

危險因素的甄別：危險因素的甄別對於糖尿病足病的有效預防是至為重要。嚴密觀察糖尿病史超過10年的病人，這類人群發生潰瘍或截肢的危險性更高，特別是在男性病人。因他們血糖的控制常較差。而有關心血管和腎臟的併發症更為多見。必須注意下列與足病密切相關且會增加截肢危險的情況：①缺乏自我保護感覺的周圍神經源病變;②在有周圍神經病變情況下的生物力學的改變;③足底壓力增高的證據(在胼胝下的紅斑，出血);④下肢骨畸形;⑤存在周圍動脈疾病，不同程度多普勒儀測定的壓力降低;⑥潰瘍或截肢史;⑦嚴重的趾甲的病變。

1.足部的檢查

(1)所有糖尿病人均應接受至少每年一次的足部檢查以及時發現導致發病的高危情況。這些檢查應包括足保護感覺的評估、足的結構、生物力學、血管供血狀況和皮膚的完整性。

(2)最基本的足部的檢查應包括觸和望診的檢查、特製的10g尼龍絲及音叉檢查。

(3)有一個或更多高危因素的病人應更頻繁地評估危險因素的發展情況。

(4)有神經病變的糖尿病人每次在醫療衛生保健機構就診時都應仔細地檢視足部。

(5)低危足也應進行定量的體覺試驗，用特製的10g尼龍絲來檢查。

(6)對周圍動脈疾病(PAD)的首次檢查應包括跛行病史和多普勒儀測定的壓力，踝肱指數(ABI)，因有不少患有PAD的病人是無癥狀的。

(7)檢查足部皮膚的完整性，特別是趾間和跖骨頭下面。

(8)出現紅斑、局部溫度升高、胼胝形成可能為臨近破潰的組織損傷。

(9)須注意骨畸形、關節活動受限，步態和平衡問題。

2.高危足的預防

(1)遠端相稱的多發性神經病變是潰瘍和截肢的最重要的預兆之一。

(2)盡量維持肝抗胰島素物質接近正常水平能有效地延緩神經病變的進展。

(3)停止吸煙可以有效地減輕血管系統疾病的併發症。

(4)適時的就診於足病專家是十分必要。

(5)對有吸煙或下肢併發症史的糖尿病人要進行持續預防性足部護理及終生的觀察。

3.高危足的管理

(1)盡量控制血糖在正常範圍內，為預防糖尿病足病的發生打下良好的基礎。

(2)有神經病變或足底壓力增高證據的糖尿病人，應適當地穿用足夠軟的鞋或運動鞋以便使足底壓力得以重新分配，並保持良好的通氣性。

(3)病人應接受足部感覺喪失的知識教育和學習其他替代檢查方法(觸診和望診)，以便及時發現早期的足病問題。

(4)胼胝應由足病專家或有經驗的或接受過專門訓練的醫務人員用解剖刀清理。

(5)有骨畸形，如槌狀趾、顯著增生的跖骨頭和 囊炎(大趾內側的炎腫)等病人，可能需要更寬鬆的鞋類。

(6)末端骨畸形的病人不能用商用治療鞋類時，可能只能用專門定製的特殊鞋或最好是專用的糖尿病足病預防靴。

(7)建議有明顯跛行或ABI值明顯下降的病人做進一步的血管評估，然後考慮採用鍛煉、內科或外科介入治療。

(8)有足部潰瘍病史的糖尿病人應當做病理基礎的評估並以此為基礎處理病足。

(9)皮膚較薄時，例如皮膚皸裂和癬應給予積極治療，以避免其惡化。

(10)對於已有足潰瘍和高危足，特別是既往有潰瘍或截肢史者，建議採用多學科防治方法。每天均需做自我足部檢查。

4.病人的教育

(1)應根據有糖尿病和高危足病病人的危險因素及其適當的管理策略，普及相關知識。

(2)獲取評估基本病情和護理訓練的知識。

(3)有危險因素的病人應該明白失去保護性感覺的危險性，每天監測足部的重要性，適當的足部護理，包括以軟毛巾溫水清潔足部和做好趾甲和皮膚護理和適當的鞋襪的選擇。

(4)關於洗腳每日用熱水泡腳1～2次，既能保持足部衛生，又能促進血液循環，但水溫要<38℃，以免造成燙傷，由家人試水溫，或本人用手試水溫，不可用腳試水溫，因為腳感覺神經受到損傷，已經遲鈍。

(5)病人對上述知識的有否充分理解，並對指導足部合適的監測和護理能力應予以評估。

(6)有神經病變的糖尿病人應給予逐漸地穿著新鞋的忠告，以最大可能地減少水皰和潰瘍的形成。

(7)避免足部針灸治療，以防意外感染。

(8)足部按摩時動作要輕柔，避免推、搓、捏等損傷皮膚的動作。

(9)在寒冷的冬季，要注意保暖。

(10)盡量避免長時間站立。因為足是下肢的末梢，供血供氧較其他組織少，尤其是當血糖控制不良時，會使足部微循環發生障礙，供血供氧明顯減少，造成糖尿病足發生的隱患。

(11)有視力障礙、行動不便或有認知困難的病人，因其喪失了評估足部情況和及時反應的能力，需由其他家庭成員給予認真有效的幫助。

(12)對於可預見有潰瘍或截肢危險的糖尿病人要進行重點的足部檢查和足部自我保護的教育課程。

5.對糖尿病足病醫護人員的教育

(1)所有相關人員應通過神經病學、血管病學和皮膚病學、肌肉骨骼系統的考試。

(2)要選擇對糖尿病足防治有興趣的醫護人員授予進一步的訓練，以給高危足病病人提供優質的服務。

(3)對於糖尿病病人的教育需要專家徵求意見和專門技術，包括鞋類的矯正、趾甲、胼胝的護理和足部的外科處理等。

6.足部皮膚護理和保養 足部皮膚護理和保養是預防糖尿病足的重要環節。在嚴格控制血糖和糾正不良代謝狀態的基礎上，注意足部衛生和避免足部外傷可以有效的防止糖尿病足的發生和發展。

(1)皮膚的護理：

①每晚用溫水(不超過35℃)和中性香皂洗凈雙腳，並用柔軟的吸水性強的毛巾輕輕擦乾，特別是足趾縫間要避免擦破，以防發生微小的皮膚損傷。

②擦乾後塗上潤滑油(潤滑乳或營養霜)，充分摩擦，以保持皮膚的柔軟性，清除鱗屑，防止乾裂，趾間不需塗擦。如果皮膚有壓痛，可每周用75%的酒精擦1次。

③按摩足部時要從趾尖開始，逐步向上，這樣有利於血液循環。

④若趾甲乾脆，每晚可用中藥硼砂(每升水用一湯匙，約15g)，微溫水將足浸泡30分，軟化趾甲，然後用軟布按摩足趾周圍，保持趾甲周圍的乾燥清潔。

⑤學會正確剪趾甲，不要把趾甲剪得過短，剪趾甲時必須順橫向剪直，可以用一個銼指甲用的小銼子將趾甲邊緣銼圓滑。

⑥冬天要保持雙腳溫暖，可穿鬆軟寬鬆的棉襪，千萬不要用電熱器或熱水袋烘腳，以免燙傷皮膚。並避免穿不合腳的鞋襪和赤腳行走。

⑦有些外用藥物刺激性太強，必須經醫生同意方可足部塗用。

(2)皮膚磨擦傷的護理：

①及時檢查和儘早發現足部是否有水皰、裂口及擦傷等。因為足部潰瘍感染及壞疽都是從微小創傷引起的，一旦發現，應立即到醫院就診。

②保持足部皮膚完整清潔。腳上表皮擦破時，不要用指甲去撕，而應立刻用香皂、酒精等消毒清潔，再以消毒過的繃帶包紮，不需敷用藥膏。如果使用鞋墊，應選大小適中的鞋墊，以免皮膚磨損受傷。如有以下各種情形時，應立刻請醫生診治：淤血、腫脹、發紅、發熱等。

③禁用刺激性消毒藥水如碘酒等，必要時可用龍膽紫外搽。

④預防足部黴菌感染。每次洗腳或洗澡後，在趾間撲撒痱子粉，保持局部乾燥。若已患足癬，可用克霉唑軟膏，有繼發感染的足癬病人應使用1∶8000過錳酸鉀溶液洗腳，1～2次/d，擦乾後外用消炎藥膏及紗布包裹，必要時應口服抗生素。

(3)挑選一雙合適的鞋：

①買鞋時要先在紙上畫出大小、並剪好鞋樣以作為選鞋標準。因為糖尿病人多有周圍神經病變而感覺遲鈍，不能只憑感覺選鞋。

②選擇布鞋為好，因為布鞋空氣流通性能較好，可減輕足部出汗，引起足部皮膚過敏或感染的危險性也相應下降。

③避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由於高跟鞋可給足趾施加額外的壓力，這樣會影響血液循環，甚至造成擠壓傷或水皰產生。

(4)鞋頭不要太擠，要預留一定的寬度和長度，避免夾擠而影響末梢循環。

(5)購置的新鞋，最初幾天對易摩擦部位，放置一點棉花等，初穿時應先試穿半小時，看看是否有哪個部位皮膚已被磨紅腫等，如果沒有問題發生，可逐步增長穿著的時間。

(6)經常檢查鞋子的內部，注意有無粗邊、裂痕或石子沙礫，應即時修補和清除。

參看

• 內分泌科疾病

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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