新生兒胃穿孔(neonatal gastric perforation)為小兒外科罕見的急腹症。據文獻報道黑人的發病率高於白人。一般於生後2～7天發病，病死率很高，近年來因新生兒外科及麻醉技術的發展，合理使用抗生素及支持療法，病亡率已有顯著下降，術後存活率與患兒的體重和及時的診斷有直接關係。Romas報道胃穿孔12h內進行手術者存活率45%，超過12h則存活率為25%。說明早期診斷及手術治療的重要性。

新生兒胃穿孔的病因

(一)發病原因

關於本病病因各家見解尚不統一，一般認為與以下因素有關：

1.胃壁肌層缺損 胚胎髮育期，消化管來自內、中胚層。內胚層構成黏膜下上皮，中胚層構成肌層。當胚胎3～4周時，胃為食管擴張的梭形部分，胚胎5～6周時，胃左端開始有中胚層環肌的始基，起始於食管下端。胚胎6～7周時漸漸向胃大彎及胃底部發展。至胚胎9周時，胃的斜肌纖維可由環肌發展，最後形成縱肌。直至胚胎4個月時，發育仍不完善，但是胚胎後期縱肌發育較快，特別是胃底部，斜肌發育較慢，故在降生後賁門下胃壁仍很薄弱。如發育期發生障礙，即可形成肌層的缺損。

2.胃收縮拉力不均 當胃壁肌層缺損時，胃收縮的拉力不均勻，可造成胃的破裂。

3.賁門部大彎部過分擴張 有些學者認為胃生成過程中，賁門部大彎部的過分擴張(如小兒吞氣後)，使胃內壓增加，肌層因此發生斷裂而至穿孔。

胃壁肌層缺損最常見於胃底部和大彎側。Kneisil提出，這是正常肌層發育尚未完全的薄弱間隙，這種小塊狀肌層薄弱區很可能是正常新生兒胃壁肌層尚未發育完全，在肌束之間有的交織間隙。這是正常發育過程，但在生後不久很快地繼續發育完善，這些間隙也隨之消失。

4.胃腸壁局部缺血 還有很多作者不同意胃腸道肌層變薄是一種先天性畸形，相反認為可能是胃腸壁局部缺血的結果。他們提出局部缺血是引起穿孔的常見病因。當窒息、低氧血症、難產和出血等情況下，機體血流代償性重新分布，使胃腸道，腎和周圍血管床血液供應減少而保證心臟和腦血液供應。如果這個代償保護局部反應過強，可產生胃腸道局部缺血導致穿孔。

(二)發病機制

胃破裂多見於胃大彎，破裂處胃壁壞死缺損，表現為線性破裂或漿肌層撕裂，且有黏膜下撕裂。破裂處邊緣整齊，但有不規則的壞死區，周圍胃壁漸漸變薄，破裂處肌層斷裂，斜肌及縱肌缺如，剩有黏膜、黏膜下層及漿肌層構成胃壁。偶可見到炎性細胞浸潤。

新生兒胃穿孔的癥狀

本病無明顯前驅癥狀，少數病兒有反胃，嘔吐及拒食，嘔吐物為黏液及乳汁，可伴有少量血性液或咖啡樣物。一般均可有胎便排出，但隨著病情的發展，可出現麻痹性腸梗阻，停止排便、排氣，偶可排出血便。

胃破裂後，大量氣體進入腹腔，膈肌上升而影響換氣。患兒表現口唇青紫，呼吸困難。因瀰漫性腹膜炎，大量毒素被腹膜吸收，可出現中毒性休克而有蒼白、發紺、四肢冷厥及皮膚花紋等。腹部高度膨脹，腹壁靜脈怒張，腹壁水腫或伴有肌緊張。全腹叩診鼓音，肝濁音界消失，可有移動性濁音及腸鳴音消失。

診斷根據主要依靠臨床表現，生後2～7天發病，突發腹痛，出現瀰漫性腹膜炎，腹部平片示雙膈下大量游離氣體。

新生兒胃穿孔的診斷

新生兒胃穿孔的檢查化驗

1.腹部X線檢查 立位平片可見到兩側膈肌上升，肝臟及脾臟影位於中腹部脊柱兩側，膈下大量游離氣體，尤以右側為明顯，可佔據全腹2/3，並有大量液體積存在下腹部，因此可見到一個橫貫全腹的氣液平面。

很多作者認為低出生體重兒自發性胃腸道穿孔早期無明顯的臨床表現或X線徵象。Judy報道6例極低體重兒胃穿孔，X線腹部檢查5例未發現膈下游離氣體。因而診斷具有一定困難。然而定時反覆攝片，腹腔穿刺術有助於迅速診斷。

2.腹腔穿刺術 Kosloske和Lilly的經驗，在側腹用消毒劑作皮膚準備後用22或25號針插入，後接針筒，如針芯後退，提示有氣體。這個過程是比較安全的，但必須注意腹腔游離氣體，並不一定表明有消化道穿孔，它可能發生於肺泡破裂引起的全腹或腹腔產氣菌感染，甚至找不到原因。

新生兒胃穿孔的鑒別診斷

應與胎便性腹膜炎相區別。胎便性腹膜炎時膈肌與肝臟粘連，右膈下無或只有少量游離氣體。小腸位於腹中部，粘連成團，故在腹部平片中只有小的氣液平面，並可見到鈣化點。

新生兒胃穿孔的併發症

瀰漫性腹膜炎是新生兒胃穿孔的主要併發症，並可導致休克和多器官功能衰竭是新生兒胃腸穿孔死亡的主要原因。

新生兒胃穿孔的預防和治療方法

(一)治療

一旦確診，應行急診手術治療。

1.術前準備

(1)置胃管減壓吸盡胃內容物。有時胃管通過胃的破裂孔置入腹腔，可抽出腹腔內氣液體，腹脹緩解，呼吸功能改善。

(2)糾正水，電解質酸鹼平衡的紊亂。

(3)加強支持療法，如輸血、輸氧。但不宜正壓給氧，以免增加腹腔內壓。

(4)給予抗生素及維生素K。

(5)重症高度腹脹患兒可採取腹腔穿刺減壓，以緩解呼吸困難。

2.手術方式 在上述處理的基礎上行胃破裂修補術。局麻下取正中或旁正中切口，吸凈腹腔液。探查病變，切除壞死組織，注意避免造成縫合困難。然後在穿孔邊緣健康胃壁行兩層內翻縫合，修補後可用大網膜覆蓋局部。修補完畢後，用生理鹽水徹底沖洗，同時要仔細檢查消化道遠端是否存有梗阻，應同時給予處理。最後放置腹腔引流管。

有些學者主張做近側胃大部切除術，胃楔形切除或袖狀切除，但手術創傷過大，新生兒難以耐受。

3.術後處理 術後禁食，加強支持療法，由靜脈給液及抗生素，有條件者早期開始靜脈高營養，或空腸遠端插管餵養。繼續胃腸減壓至胃腸道功能恢復為止。

(二)預後

本病預後受新生兒生理特點和病程中許多因素的影響。新生兒尤其早產兒的呼吸、循環、免疫功能不完善，對感染耐受性差，且穿孔後不易局限，出現瀰漫性腹膜炎，病死率高達62%～78%。Bell認為敗血症導致的休克和多器官功能衰竭是新生兒胃腸穿孔死亡的主要原因。高病死率的原因與「內毒素血症」有關。BenSon等認為用其能評價預後及臨床過程。

參看

• 腸胃外科疾病

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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