新生兒寒冷損傷綜合征


寒冷損傷綜合征(cold injury syndrome),簡稱新生兒冷傷,因多有皮膚硬腫,故又稱之為新生兒硬腫症。系由於寒冷或(和)多種疾病所致,以低體溫和皮膚硬腫為主要臨床表現,重症可並發多器官功能衰竭。多見於早產兒和寒冷的季節,也可發生在嚴重的敗血症過程中,以皮膚、皮下脂肪組織硬化、水腫為特徵,以早產、窒息、感染的新生兒為常見,重症可出現多器官功能損害。

新生兒寒冷損傷綜合征的病因

(一)發病原因

寒冷、早產、感染、缺氧為本病的可能致病因素。

1.內因

①體溫調節中樞不成熟。環境溫度低時,其增加產熱和減少散熱的調節功能差,使體溫降低。

②體表面積相對較大,皮下脂肪少,皮膚薄,血管豐富,易於失熱。寒冷時散熱增加,導致低體溫。

③軀體小,總液體含量少,體內儲存熱量少,對失熱的耐受能力差,寒冷時即使有少量熱量丟失,體溫便可降低。

④新生兒由於缺乏寒戰反應,寒冷時主要靠棕色脂肪代償產熱,但其代償能力有限,寒冷時易出現低體溫。棕色脂肪分布在頸、肩胛間、腋下、中心動脈、腎和腎上腺周圍。

⑤皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高,由於其熔點高,低體溫時易於凝固,出現皮膚硬腫。

2.外因

①寒冷環境:寒冷使末梢血管收縮,去甲腎上腺素分泌增多,致棕色脂肪分解,增加產熱以維持體溫,寒冷時間長,則棕色脂肪耗竭,化學產熱能力劇降,導致新生兒寒冷損傷,發生心肺功能抑制的惡性循環。胎兒娩出後體溫隨室溫下降;窒息、麻醉、母用鎮靜葯、感染及產傷等因素,均可影響體溫調節,更易發生低體溫。

②攝入量不足:早產兒熱量攝入不足,加之新生兒糖原儲備少,產熱來源受限。

③疾病:重症肺炎、敗血症、腹瀉、窒息及嚴重的先天感染,先天性心臟病或畸形,基礎疾病本身即致代謝的失衡,抑制了神經調節,造成微循環障礙,促進本病進程,嚴重硬腫常示新生兒病情危重的徵象。

(二)發病機制

近年來,對低溫引起的病理生理的改變有了進一步的了解,國外學者提出多數細胞受到寒冷時,細胞及細胞內膜的結構發生嚴重變化。脂質首先凝固並與膜的成分分離,使膜結構失去通透屏障作用。因此寒冷損傷對機體影響廣泛,國內學者提出硬腫症存在微循環障礙、休克和DIC病理過程,使全身主要臟器的代謝和功能發生改變。

1.體溫調節的障礙 體溫降至20~25℃後抑制了中樞神經系統。

2.心血管系統 寒冷使竇房結抑制,心率緩慢,體溫<28℃時易出現心率失常;血管收縮,血黏度增高,肺循環和體循環阻力增高,中心靜脈壓上升;肢體血流圖顯示患處血流波幅下降,血流減少。

3.呼吸系統 呼吸頻率、通氣量和潮氣量與體溫成比例下降,體溫16~20℃時出現呼吸暫停;體溫<25℃肺血管緊張度下降,肺血容量增多,肺血管床隨體溫降低而擴張,出現肺水腫和肺出血。

4.中樞神經系統 低體溫使腦血管收縮、血流量下降,逐漸出現感覺和運動障礙、瞳孔散大、昏迷、體溫降至18~20℃時腦電圖波形消失。

5.血液系統隨體溫降低,血細胞比容逐漸增高,血漿容量下降,血小板和白細胞減少,紅細胞變形,破碎紅細胞增多,紅細胞表面電荷減少,易發生凝聚。血氧離曲線左移。體溫<29℃時凝血酶原時間延長,AT-Ⅲ、Ⅶ因子濃度減少、纖溶活性增加發生凝血障礙和瀰漫性血管內凝血。

6.腎功能 隨體溫降低腎血流量減少,導致少尿、無尿、血肌酐增高。

7.胃腸道 腸蠕動減弱,肝臟解毒功能及星狀細胞吞噬活性降低、白細胞趨化、吞噬及過氧化酶產物的功能明顯降低容易發生感染,過氧化氫酶濃度下降,腎、心LDH同工酶活性相對增加。

8.代謝 攝氧和耗氧隨核心溫度平行下降,呼吸商低於正常,核心體溫30℃時,呼吸商降至0.65;葡萄糖代謝率下降,利用減少,易發生低血糖;組織血流量減少,缺氧致乳酸堆積,產生代謝性酸中毒;呼吸中樞的抑制,使CO2排出減少,出現呼吸性酸中毒。

新生兒寒冷損傷綜合征的癥狀

1. 病史 多發生在寒冷季節;早期新生兒和早產兒多見;有早產、窒息、產傷、感染、熱量供給不足等病史。夏季發病大多由嚴重感染和缺氧引起。

2. 多發生於寒冷季節或重症感染時。常於生後1周內發病,早產兒多見。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要特點。

1)一般表現:反應低下,吮乳差或拒乳,哭聲低弱或不哭,活動減少,也可出現呼吸暫停等。

2)低體溫:新生兒低體溫是指體溫<35oC。輕症為30~35oC;重症<30oC,也可出現四肢甚至全身冰冷。低體溫時常伴有心率減慢。

3)皮膚硬腫:即皮膚緊貼皮下組織,不能移動,按之似橡皮樣感,呈暗紅色或青紫色。伴水腫者有指壓凹陷。硬腫常呈對稱性,其發生順序依次為:下肢→臀部→面頰→上肢→全身。硬腫的面積可按頭頸部20%、雙上肢18%、前胸及腹部14%、背部及腰骶部14%、臀部8%及雙下肢26%進行計算。嚴重硬腫可妨礙關節活動,胸部受累可致呼吸困難。

4)多器官功能損害:循環障礙(心功能低下、心肌損害、休克),DIC,急性腎衰竭,肺出血及酸鹼、水電解質、內分泌紊亂,功能障礙。心率開始可有一過性增快(>160次/分),隨病情加重,體溫降低,可逐漸變慢,血管充盈時間延長,嚴重時心率<100次/分,心音低鈍,節律不齊,如體溫恢復後心率仍<100次/分,可能心肌受損,心型同工酶活性增強,示心源性休克。中重度硬腫多數(77.8%)發生高氮質血症,22.2%發生急性腎衰竭

5)感染:並存感染者常並發肺炎、敗血症。

根據病史、臨床表現及實驗室檢查可做出診斷。根據硬腫範圍、一般狀況、體溫,以及有無休克、肺出血而分為輕、中、重度。

皮膚硬腫範圍診斷 按照皮膚硬腫範圍大小分輕、中、重三度。輕度:硬腫範圍小於30%;中度:硬腫範圍在30%~50%;重度:硬腫範圍大於50%。

硬腫症皮下脂肪韌度診斷分度 Ⅰ度:皮下脂肪稍硬,膚色輕度發紅;Ⅱ度:水腫較明顯,皮下脂肪彈性基本消失,膚色稍暗紅;Ⅲ度:水腫明顯,皮下脂肪彈性消失,似橡皮樣硬度,膚色暗紅。

危重硬腫症診斷標準 依據衛生部婦幼司兒童急救項目辦公室所擬定的「危重病例評分法試行方案」,規定以下兩項指標:

(1)肛溫在30℃以下,硬腫Ⅱ度以上,不論範圍大小。

(2)肛溫在33℃以下,硬腫Ⅱ度以上,範圍超過60%。

凡符合上述兩項之一者,即可診斷為危重硬腫症。

新生兒寒冷損傷綜合征的診斷

新生兒寒冷損傷綜合征的檢查化驗

根據病情需要,檢測血常規、動脈血氣和血電解質、血糖、尿素氮、肌酐、DIC篩查試驗。必要時可做ECG及X光胸片等。

1.血常規 末梢血白細胞總數無明顯變化,合并感染時白細胞總數及中性粒細胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒細胞明顯增高或減少者,提示預後不良。並發DIC者,血小板明顯下降。

2.DIC篩選試驗 重症凝血障礙凝血酶原時間延長,伴DIC時凝血活酶時間延長,3P試驗陽性,纖維蛋白原降低。對危重硬腫症擬診DIC者應作以下6項檢查: (1)血小板計數:血小板計數常呈進行性下降,約2/3患兒血小板計數<100×109/L(10萬/mm3)。

(2)凝血酶原時間:重症者凝血酶原時間延長,生後日齡在4天內者≥20s,日齡在第5天及以上者≥15s。

(3)凝血活酶時間:白陶土部分凝血活酶時間>45s。

(4)血漿凝血酶時間:新生兒正常值19~44s(年長兒16.3s),比同日齡對照組>3s有診斷意義。

(5)纖維蛋白原:纖維蛋白原<1.17g/L(117mg/dl),<1.16g/L(160mg/dl)有參考價值。

(6)3P試驗(血漿魚精蛋白副凝試驗):生後1天正常新生兒的65%纖溶活力增強,可有纖維蛋白降解產物(FDP),故3P試驗可以陽性,24h後仍陽性則不正常,但DIC晚期3P試驗可轉為陰性。

3.血生化 低溫時因拒乳,糖原及能量消耗增加,血糖常降低;可有肌酐、非蛋白氮增高。

4.血氣分析 以酸中毒為主要表現。由於缺氧和酸中毒,血pH值下降。PaO2降低,PaCO2增高。

5.超微量紅細胞電泳時間測定由於血液黏稠度增加,紅細胞電泳時間延長。

6. 心電圖改變 部分病例可有心電圖改變,表現為Q-T延長、低血壓、T波低平或S-T段下降。

7.胸片 並存肺炎者可見散在斑片狀陰影。

8.血糖常降低,可有肌酐、非蛋白氮增高。

新生兒寒冷損傷綜合征的鑒別診斷

應與新生兒水腫和新生兒皮下壞疽相鑒別。

1.新生兒水腫 ①局限性水腫:常發生於女嬰會陰部,數日內可自愈;②早產兒水腫:下肢常見凹陷性水腫,有時延及手背、眼瞼或頭皮,大多數可自行消退;③新生兒Rh溶血病或先天性腎病:水腫較嚴重,並有其各自的臨床特點。

2.新生兒皮下壞疽 常由金黃色葡萄球菌感染所致。多見於寒冷季節。有難產或產鉗分娩史。常發生於身體受壓部位(枕、背、臀部等)或受損(如產鉗)部位。表現為局部皮膚變硬、略腫、發紅、邊界不清楚並迅速蔓延。

新生兒寒冷損傷綜合征的併發症

重度硬腫症常發生休克及瀰漫性血管內凝血(DIC),血壓低、心音低鈍、少尿甚至無尿;臨終前常有肺、消化道、皮膚黏膜等出血。

新生兒寒冷損傷綜合征的預防和治療方法

預防重於治療。

1.做好圍生期保健 做好圍生期保健(尤其是農村)和宣教,加強產前檢查,防止妊娠併發症。避免早產、低出生體重兒及產傷。

2.做好保暖 寒冷季節和地區應為產房裝配保暖設備,新生兒一旦娩出即用預暖的毛巾包裹,做好保暖,使新生兒體溫穩定,特別對高危兒做好體溫監護,保證供給足夠熱量。

3.積極治療感染 積極治療引起硬腫症的基礎疾病,如感染、顱內出血、畸形、窒息、產傷等。

新生兒寒冷損傷綜合征的西醫治療

(一)治療

1. 其目的是在體內產熱不足的情況下,通過提高環境溫度(減少失熱或外加熱),以恢復和保持正常體溫。新生兒由於腋窩部皮下含有較多棕色脂肪,冷傷初期,棕色脂肪代償產熱增加,則TA-R≥0oC;正常狀態下,棕色脂肪不產熱,TA-R<0oC;重症新生兒冷傷,因棕色脂肪耗盡,故TA-R也<0oC。因此,腋溫-肛溫差(TA-R)可作為判斷棕色脂肪產熱狀態的指標。

(1) 若肛溫>30oC,TA-R≥0,提示體溫雖低,但棕色脂肪產熱較好,此時將患兒置於已預熱至中性溫度的暖箱中,一般在6~12小時內可恢復正常體溫。

(2) 當肛溫<30oC時,多數患兒TA-R<0,提示體溫很低,棕色脂肪被耗盡,肛溫<30oC時,一般均應將患兒置於暖箱比肛溫高1~2oC的暖箱中進行外加溫。每小時提高箱溫0.5~1oC(箱溫不超過34oC),在12~24小時內恢復正常體溫。

2. 供給充足的熱量有助於復溫和維持正常的體溫。熱量供給從每日KJ/Kg(50Kcal/Kg)開始,逐漸增加至每日~502KJ/Kg(100~120Kcal/Kg)。餵養困難者可給予部分或完全靜脈營養。液體按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)計算,有明顯心、腎功能損害者,應嚴格控制輸液速度及液體入量。

3.控制感染 根據血培養和葯敏結果應用抗生素。

4.糾正器官功能紊亂

(1)DIC治療:重症硬腫常伴有DIC,是硬腫症死亡的重要原因,抓緊高凝期治療是關鍵。

①肝素:應慎用肝素,掌握好指征,出現重度微循環障礙時應用,肛溫≤34℃,收縮壓≤5.3kPa(40mmHg);實驗室檢查發現紅細胞變形及紅細胞碎片;有出血傾向,血小板≤6×109/L(6萬/mm3),纖維蛋白原≤1.5g/L(≤150mg/ml),纖維蛋白裂解產物≥10μg/ml。亦有主張血小板≤10×109/L時,DIC高凝階段及早應用肝素。

常用量首次0.5~1mg/kg,以後每6~8小時1次,每次mg/kg,隨病情好轉延長時間和減少用量,直至凝血恢復正常逐漸停止。為補充凝血因子可少量輸鮮血或血漿。

②雙嘧達莫(潘生丁):有抑制血小板凝集、降低血黏度作用,常用量1~2mg/(kg.d),加入葡萄糖液中靜滴,注意不與其他藥物混合,以免發生沉澱。

(2)血管活性藥物:抗休克、改善微循環應用血管活性藥物。

①莨菪碱類藥物:能改善微循環,抑制血小板凝集,調節副交感神經功能,常用微調Ⅱ號(每支含東莨菪碱0.6mg、阿托品0.2mg),每次/2~1支,1~2次/d;或用東莨菪碱每次~0.2mg/kg或東莨菪碱(654-2)每次~2mg/kg,病情嚴重者除靜滴外可臨時加靜推。

②多巴胺:能增加心臟收縮力,增快心率,選擇性擴張腎血管,5~10mg/次加入10%葡萄糖液內靜滴,速度5~10μg/(min.kg)。

③酚妥拉明(單用或加多巴胺):有抗休克、改善微循環、解除肺血管痙攣的作用,開始劑量按每次~1mg/kg,常用1mg試驗治療後以1~2μg/(min.kg)維持,應用中注意血壓。

(3)腎功能衰竭:可用呋塞米每次mg/kg靜注,嚴格控制液體量,無效者加用多巴胺或氨茶碱。

(4)機械正壓通氣:肺出血早期使用機械正壓通氣治療。

4.抗生素 控制感染針對病原菌選用相應的抗生素,腎毒性抗生素慎用或不用。

5.中藥 復方丹參注射液2ml加入葡萄糖液中靜滴;紅花油、消腫膏等外用可能有一定療效。

(二)預後

1.做好圍生期保健工作,宣傳預防新生兒冷傷的知識。

2.避免早產、產傷和窒息等,及時治療誘發冷傷的各種疾病。

3.儘早開始餵養,保證充足的熱量供應。

4.注意保暖,產房溫度不宜低於24oC,生後應立即擦乾皮膚,用預熱的被毯包裹。有條件者放置暖箱中數小時,待體溫穩定後再放入嬰兒床中。

參看

  • 兒科疾病

注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。

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