新生兒佝僂病(rickets of newborn)是由於維生素D和(或)鈣磷缺乏引發的鈣磷代謝失常，並造成生長中的骨骼骨基質鈣鹽沉著障礙和(或)類骨組織(未鈣化骨基質)過多聚積為組織學特徵的一種營養性代謝性骨病。若在出生時已發生本病，則稱為先天性佝僂病(congenital rickets，CR)，又稱胎兒佝僂病、胎生性佝僂病等。新生兒佝僂病易合并低鈣性痙攣，由於喉痙攣可危及生命或致缺氧性腦損傷，因此應積極防治。新生兒佝僂病在中國並不少見尤其在日照時間短、寒季較長的東北、華北地區更多見發病率可達10%～32.9%據國外統計，早產兒的佝僂病發病率可高達33%以上。春夏季分娩的新生兒發病率明顯高於秋冬季分娩者，可高達40%～90%據報道，目前白領階層妊娠婦女所生嬰兒，先天性佝僂病發生率增高。

新生兒佝僂病的病因

(一)發病原因

1.鈣磷和維生素D貯備不足 胎兒的鈣磷和維生素D來自母體。鈣磷貯備中的75%在妊娠最後3個月，即胎齡28周以後所貯，其攝取量達到一生中最高量，即鈣150mg/(kg.d)，磷75mg/(kg.d)。足月兒皮膚表皮顆粒層亦貯存有7-脫氫膽固醇，在紫外線照射下，可轉變成維生素D3，此內源性維生素D僅夠生後2～3個月需要，故新生兒維生素D之貯備量取決於皮膚發育狀況。當孕婦孕期反應重或因偏食、日照不足、患妊娠高血壓綜合征或骨軟化症時，以及雙胎、早產等原因，均可使新生兒體內鈣磷和(或)維生素D貯備不足。因此北方春夏季分娩的新生兒發病率明顯高於秋冬季分娩者。

2.維生素D和鈣磷攝取不足 無論人乳或牛乳中維生素D的含量均很低，難以滿足新生兒每天所需。人乳含維生素D 0～100U/L，平均22U/L;牛乳含3～40U/L，平均14U/L。足月兒每天需補充維生素D 400U，早產兒需要量更高，可達800U/d。但由於早產兒攝入奶量較少，更易發生維生素D和鈣磷不足。人乳含鈣340mg/L、磷150mg/L，含量較低，但鈣∶磷=2∶1，較適合於腸道吸收;牛乳含鈣1200mg/L、磷900mg/L，鈣∶磷=1.2∶1，不適於腸道吸收，故佝僂病發生率較母乳餵養者為高。

3.生長速度過快 骨骼的生長速度與鈣磷的需要成正比，孕期最後3個月的胎兒和新生兒的生長速度超過任何年齡組，易發生維生素D缺乏。

4.甲狀旁腺素分泌不足及肝腎功能不完善 新生兒甲狀旁腺素分泌不足，腎小管對甲狀旁腺素的反應不完善，致腎小管對磷的再吸收增加而對鈣的再吸收減少，易導致新生兒的高磷低鈣血症。鎂與甲狀腺C細胞分泌的降鈣素亦與維生素D和鈣磷代謝密切相關。新生兒肝腎功能的不完善還可影響維生素D的羥化作用，使維生素D的生物活性降低。

5.其他因素 新生兒期各種疾病的發病率均較高，易影響胃腸、肝膽或腎臟對維生素D和(或)鈣磷的吸收、利用和代謝。尤其是應用呼吸機、胃腸道外營養液使鈣磷及維生素D攝入不足;長期應用利尿葯和碳酸氫鈉增加尿鈣的排泄;長期應用抗驚厥藥物(包括孕婦)如苯巴比妥，刺激肝細胞微粒體的氧化酶系統活化，使維生素D3和25-(OH)D3加速分解為無活性的代謝產物，均可導致佝僂病的發生。

(二)發病機制

1.鈣磷代謝及其調節 胎兒以及新生兒鈣磷代謝以及調節鈣、磷在體內代謝受甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、降鈣素(calcitonin，CT)和1，25-二羥維生素D［1，25(OH)2D］的調節。

鈣是人體內含量最豐富的礦物質，其中99%存在於骨骼中，約1%存在細胞外液和軟組織中。生理情況下，血漿鈣濃度受甲狀旁腺素、1，25-二羥維生素D以及降鈣素嚴格調控。血漿鈣以3種形式存在：與蛋白質結合，與乳酸、磷酸和枸櫞酸等陰離子結合以及離子鈣，其中離子鈣為生物活性形式。鈣在小腸以主動和被動方式吸收。維生素D通過與腸黏膜細胞的胞質受體結合促進基因表達合成鈣結合蛋白，促進鈣主動吸收。妊娠期，胎盤主動向胎兒運輸鈣，於孕後期到達高峰，每天向胎兒主動轉運150mg/kg鈣。對大鼠的研究表明胎鼠經胎盤獲得的鈣主要來自母鼠的食物以及30%來自母鼠的骨骼。孕晚期，胎兒血漿鈣濃度高於母體。

85%～90%的磷存在於骨骼中。磷的吸收取決於食物中磷的含量和鈣磷比例(不論哪一種含量過高將影響另一種物質的吸收)，磷經腎臟排泄。胎盤可將磷從母體主動轉運給胎兒，胎兒血漿中磷的濃度高於母體。生後磷主要在空腸主動吸收和被動吸收。血漿離子鈣的濃度與血漿磷的濃度呈負相關。

維生素D主要有兩種類型：麥角骨化醇(活化的麥角固醇，維生素D2)，存在於輻照過的酵母中;另一種是膽骨化醇(活化7-脫氫膽固醇，維生素D3)，經日光照射(紫外線照射)存在於人的皮膚內的維生素D3形成原維生素D3，魚肝油和蛋黃內含有較多的維生素D3。除來源不同外，維生素D2和維生素D3的代謝過程和生理作用基本相似。皮膚合成維生素D通常是人類的主要來源。1μg維生素D相當於40U。維生素D被攝入血循環後，即與血漿中的維生素D結合蛋白(DBP)相結合，並被轉運、貯存於肝、脂肪、肌肉等組織。它們在體內經2次羥化作用後，始發揮生物效應。首先在肝內生成25-羥維生素D(25-OHD);然後經腎再次羥化，生成1，25-二羥維生素D，即1，25-(OH)2D。肝細胞內的25位羥化反應基本不受調控，25-OHD是血漿中維生素D的主要代謝產物和反應機體維生素營養狀態的指標。與之相反，腎臟中1位羥化反應受到機體嚴格控制，PTH、低鈣血症和低磷血症增加1，25-(OH)2D的合成。1，25-(OH)2D通過細胞特異受體作用於靶器官：①促進小腸的鈣、磷吸收。②動員骨骼中鈣磷到血。③促進腎小管對鈣、磷的重吸收。

25-OHD能夠通過胎盤從母體轉運給胎兒，是胎兒維生素D的主要來源，而1，25-(OH)2D很少經胎盤轉運，胎兒體內的1，25-(OH)2D主要由自身合成。

PTH是甲狀旁腺主細胞分泌的含有84個氨基酸的直鏈肽。PTH的分泌主要受血漿鈣濃度變化的調節。血漿鈣濃度輕微下降(或升高)時，就可使甲狀旁腺分泌PTH迅速增加(或減少)。PTH是調節血鈣水平的最重要激素，它有升高血鈣和降低血磷含量的作用。PTH對靶器官的作用是通過cAMP系統而實現的。骨是體內最大的鈣貯存庫，PTH動員骨鈣入血，使血鈣濃度升高;PTH促進遠曲小管對鈣的重吸收，使尿鈣減少，血鈣升高，同時還抑制近曲小管對磷的重吸收，增加尿磷酸鹽的排出，使血磷降低。此外，PTH對腎的另一重要作用是激活α-羥化酶，使25-羥維生素D(25-OH-D)轉變為有活性的1，25-二羥維生素D［1，25-(OH)2D］。 降鈣素是由甲狀腺旁細胞(C細胞)合成的三十二肽，分子量為3400。降鈣素的主要作用是降低血鈣和血磷，其主要靶器官是骨，對腎也有一定的作用。降鈣素抑制破骨細胞活動，減弱溶骨過程，增強成骨過程，使骨組織釋放的鈣磷減少，鈣磷沉積增加，因而血鈣與血磷含量下降。降鈣素能抑制腎小管對鈣、磷、鈉及氯的重吸收，使這些離子從尿中排出增多。

2.發病機制及病理改變 組織周圍的鈣磷達到正常水平是骨質鈣化的必要條件。任何原因導致鈣磷水平下降，將導致鈣鹽沉著障礙。維生素D缺乏，主要是1，25-(OH)2D缺乏時，鈣磷從腸道吸收減少，導致血鈣磷下降，而促使甲狀旁腺激素分泌增加，從而骨質脫鈣，使血鈣維持正常，但腎小管對磷的重吸收減少，使尿磷增加而血磷減少。這樣，維生素D缺乏時，血鈣在正常或偏低水平，而血磷減少。結果使鈣磷濃度積(正常在34～40)降低，鈣磷不能在骨基質中充分沉積，導致類骨組織大量堆積。

骺板軟骨是骨生長最活躍的部位，正常時軟骨內化骨必須通過軟骨細胞增生區內軟骨細胞和基質不斷退化和鈣化以及不斷被破骨細胞清除、吸收，同時血管和骨母細胞侵入形成類骨組織，進而鈣化成骨組織。佝僂病時，軟骨細胞增生區鈣化、吸收受阻，軟骨組織大量堆積並突向干骺端側，呈半島樣或舌狀生長。同時軟骨區內所形成的類骨組織也不能鈣化或鈣化明顯不足，從而構成軟骨組織和干骺端類骨組織相互混雜的中間帶，致使在正常狀態下本應呈一條整齊面狹窄的骨骺線顯著增寬，而且變得參差不齊，在X線片上構成骺板軟骨帶明顯增寬，鈣化帶模糊不清呈毛刷狀。此外干骺端下的骨膜內化骨也有鈣化障礙及類骨組織堆積，使干骺端膨大增寬，X線片上呈杯口狀改變。

扁骨的改變為骨化中心周圍由於鈣化不良而不能成骨，由於鈣鹽沉積減少或鈣鹽脫失使骨質軟化及變形(如可見顱骨軟化)，由於大量類骨組織堆積使局部形成圓形隆起(如可見方顱)。

新生兒佝僂病的癥狀

主要表現為骨骼系統的骨化不全或骨軟化性改變，如前囟增大，顱縫加寬與後囟門相連，側囟門未閉，顱骨邊緣和頂骨頂結節部變軟或呈乒乓球感，顱骨邊緣尤以頂骨矢狀縫緣有鋸齒狀骨缺失。缺失巨大者在後囟前方可形成假囟門。當呼吸困難時易形成漏斗胸，早產兒易有肋骨自發性骨折;體重及日齡稍大的新生兒亦可有典型的骨樣組織增生表現，如肋串珠、手腳鐲和方顱。新生兒期低鈣血症尤以晚期新生兒的低鈣血症應考慮有佝僂病的可能。日齡較大的患兒還可有發禿環和神經興奮等癥狀。

具體臨床癥狀分為四期：初期、激期、恢復期、後遺症期。

1、初期： (1)臨床表現： 神經興奮性增高(煩躁，睡眠不安，易驚，夜啼，多汗等症，並可致枕部脫髮而見枕禿) (2)理化檢查： 血生化改變輕微，骨骼X線攝片可無異常。

2、激期： (1)臨床表現： 骨骼―― ①頭部：乒乓球感;方顱，臀形顱;囟門較大且閉合延遲;乳牙萌出遲。 ②胸部：軟骨串珠狀;肋軟溝;肋下緣外翻;雞胸;漏斗胸。 ③四肢：「手鐲」及「腳鐲」;開始行走後，(「O」型)或(「X」型)腿，長骨可發生青枝骨折。 ④脊柱：脊柱後凸或側彎畸形，骨盆畸形。 肌肉改變――坐，立，行等運動功能發育落後，腹部膨隆如蛙腹。 神經系統――發育落後; (2)理化檢查： ①X線：鈣化帶模糊，干骺端增寬，邊緣呈毛刷狀或杯口狀改變。 ②血生化檢查： Ⅰ、血鈣，磷明顯降低;鈣磷乘積<30 Ⅱ、鹼性磷酸酶明顯增高。

3、恢復期： (1)臨床表現：臨床癥狀，體征改善; (2)理化檢查：X線臨時鈣化帶重現;生化恢復正常。

4、後遺症期： (1)重症患兒遺留骨骼畸形。 (2)理化檢查正常。

診斷依據：

1.病史 有發生佝僂病的病因可查，特別是孕母有維生素D及鈣磷缺乏的病史與表現。

2.臨床表現 具有一定的臨床表現，如多汗和低鈣性喉痙攣等;骨骼方面的改變，如顱骨軟化、頭顱骨、胸骨等骨骼畸形，或自發性骨折等。

3.骨骼的X線改變。

4.血生化改變。

5.骨密度檢測 近年來由超聲測骨密度的檢測方法正在建立中，有望替代X線的監測。

新生兒佝僂病的診斷

新生兒佝僂病的檢查化驗

1、正常新生兒生後第1周內有高血磷及低血鈣。新生兒佝僂病時血鈣和血磷均降低，但亦有僅血鈣降低者，血磷可正常甚至增高，但鹼性磷酸酶大多增高。新生兒期由於膽汁淤積等非骨源性的鹼性磷酸酶增高亦很常見，可影響對佝僂病的判斷。佝僂病時血中25-(OH)D3和(或)1，25-(OH)2D3可降低，但亦有不降低者。此類生化改變不一定與新生兒佝僂病的X線改變相平行。個別患兒可以有氨基酸尿。發生新生兒低鈣血症時，可有血鈣下降，游離鈣降低。

2、發鈣測定 發鈣由於含鈣量低，毛髮表面吸收陽離子，尚無可靠方法去除外源性鈣的干擾，且很難確定發鈣的參考值，因此發鈣測定鈣營養狀況是不可靠的。

3、尿鈣測定 尿鈣由於受尿液酸鹼度、飲食鈣含量、腸鈣吸收飲水量、尿中其他陽離子攝入量、留尿時間等因素影響，單次尿樣測定更無價值，因此尿鈣測定鈣營養狀況是不可靠的。

4、血生化檢查 雖然臨床上有不少血生化檢查有助於佝僂病診斷，但由於靈敏度、特異性及費用等問題，使佝僂病早期診斷受到一定限制。如鹼性磷酸酶(AKP)測定，AKP主要是由骨骼、肝、膽、腎、小腸等多種組織器官產生的鹼性磷酸酶同工酶組，作為佝僂病診斷雖有較好的價值，但易受體內多種器官所產生的AKP同工酶及夾雜疾病的影響，因此所測結果雖能發現部分早期患兒，但缺乏特異性，敏感度不高。近年來1,25(OH)2D3測定是目前國內外公認的早期診斷價值較高的檢測指標，被認為對佝僂病診斷意義最大，但它不能反映骨鈣的修復與否，且需要較複雜的儀器設備及技術操作,費用較高，不便於常規檢查，尚不能在一般醫院開展。上述生化檢查只能反映人體近期維生素D3的營養水平，不能反映人體長期鈣營養狀況：且檢測時需抽取靜脈血、程序複雜、成本高、速度慢、患兒痛苦，家長及患兒不易接受。

5、BAKP水平測定 從佝僂病的病理生理、病理生化的改變來看，關鍵是成骨障礙，在成骨過程中要通過骨鈣化的主要活性物質-骨源性鹼性磷酸酶(BAKP)的催化作用，才能使長骨不斷生長。兒童體內缺乏維生素D時，骨鈣化不足，成骨細胞活躍，血BAKP活性上升，隨著病情加重，BAKP活性不斷上升，因而產生骨鹽沉積減少，類骨組織增多。

由於骨樣組織鈣化障礙，成骨細胞代償性增生功能活躍，導致BAKP分泌增多等一系列骨骼癥狀和生化改變，疾病恢復時，BAKP活性逐漸下降，它直接反映佝僂病的病期。由於 BAKP能真實地反映成骨細胞的活性與體內的鈣營養狀況及骨鈣化程度，只有骨轉化障礙時，BAKP才會上升，其改變出現早，先於X線變化及臨床癥狀和體征，且不易受體內代謝因素影響。有報道，BAKP陽性率明顯高於X線陽性率。國內外一致認為血BAKP是反映骨改變全過程、反映骨生長障礙、診斷佝僂病最正確、最敏感、最特異的指標。另外BAKP能指導臨床合理用藥，避免鈣劑和魚肝油的濫用,減少醫源性損害發生;還能迅速反映治療效果，亦是判斷療效的一種簡便可靠的方法，BAKP活性降低，治療即有效。BAKP測定所用設備簡單、快速靈敏,有較好早期診斷能力，能夠給臨床提供早期診斷依據。測定時取材簡單，可與血常規同時取血，無放射性損傷;同時操作簡單，費用低，兒童及家長都能接受。

6、新生兒佝僂病的診斷很大程度上依賴於X線檢查。典型嬰幼兒佝僂病的X線改變亦可在新生兒期見到，如全身骨骼疏鬆，骨質密度降低，骨小梁變稀疏，骨皮質變薄和顱蓋骨變薄;長骨干骺端增寬，臨時鈣化帶模糊、增寬，邊緣不齊呈雲絮狀或毛刷狀，並呈杯口狀凹陷，化骨核模糊不清，核骺端距離增寬。通常在照胸部X線片時，意外地在肋骨肋軟骨連接處發現類似長骨幹骺端的佝僂病所見，有時還有自發性骨折。足月兒股骨遠端或脛骨近端化骨核未呈現時，應考慮有先天性佝僂病。X線所見可分為3期：

1.初期 尺骨干骺端模糊，骨皮質密度稍減低，橈骨改變輕微或無改變。

2.激期Ⅰ 尺骨幹骺端模糊、毛糙較明顯，密度減低，橈骨幹骺端模糊，密度減低。

3.激期Ⅱ 尺橈骨幹骺端模糊、毛糙，臨時鈣化帶消失，骨密度明顯減低。

新生兒佝僂病的鑒別診斷

新生兒佝僂病發生低鈣血症時，應與甲狀腺功能低下相鑒別;發生前囟增大、顱縫加寬、頭圍增大等畸形時，應與腦積水相鑒別;新生兒佝僂病尚應與抗維生素D佝僂病、軟骨營養不良相鑒別，依賴維生素D和(或)鈣缺乏的病史，實驗室和輔助檢查，及經維生素D製劑治療病情好轉等，可助鑒別。

新生兒佝僂病的併發症

本病主要是引起嬰兒抬頭、坐、站、行走都較晚。關節鬆弛而有過伸現象，大腦皮層功能異常條件反射形成緩慢，語言發育落後，貧血等癥狀。易並發自發性骨折,頭顱骨、胸骨等骨骼畸形，並易發生感染性疾病和腹瀉,形成新生兒低鈣血症，可發生驚厥或喉痙攣，甚至造成死亡。

新生兒佝僂病的預防和治療方法

先天性佝僂病的預防應從妊娠後期開始。

1.從妊娠第28周開始，給孕婦服維生素D，1000U/d，小兒出生後繼續服用。

2.加強孕期保健，注意營養，經常進行戶外活動，增加日光照射時間。

3.孕婦要多喝牛奶

4.積極防治孕婦疾病，如預防乙肝，保護腎臟功能等，以免影響鈣磷和維生素D在體內的代謝。妊娠晚期每月加維生素D 5萬U。

5.目前傾向於對新生兒尤其是早產兒，維生素D的預防量要加大，在生後第2周起，每天可給維生素D 800～1200U，但要注意維生素A劑量不要超過每天1萬U。

6.爭取母乳餵養。人乳中鈣磷含量較多，易於吸收，尤其是6個月以下寶寶應力爭母乳餵養。

新生兒佝僂病的西醫治療

早期或輕症患兒，可口服濃縮魚肝油，每日給維生素D3000～5000國際單位。急期患兒每日用維生素D 1萬-1.5萬國際單位，連服1～2個月，以後可減量再服1個月。對個別病情嚴重的患兒可用維生素D注射法，或口服氯化鈣或維生素D。恢復期夏季多曬太陽即可，冬季給維生素D口服或肌注。後遺症期不需藥物治療，應加強鍛煉。骨骼畸形應採用主動或被動方法矯正，嚴重者4歲後考慮手術矯正。

早產兒用改良和強化的早產兒配方乳餵養，與維生素D 缺乏所致的佝僂病不同，鈣磷缺乏所致的早產兒骨質減少和佝僂病的治療主要是補給充足的鈣磷，維生素D 補充量400～800U/d 即可。

新生兒佝僂病的護理

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參看

• 兒科疾病

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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