醫源性膽管損傷是指外科手術時意外的造成膽管損傷，通常是肝外膽管的損傷。主要見於膽道手術，尤其是膽囊切除術，此外胃大部切除術、肝破裂修補術、肝切除術時也可發生。肝移植術後膽管狹窄的發生亦時有報告。

醫源性膽管損傷的病因

(一)發病原因

Moorhead從958例膽管狹窄的原因分析中發現，手術損傷病人34%是由於術中出血多，盲目鉗夾結紮造成;22%的是由於膽囊三角變異或局部炎症明顯時發生;21%是由於膽總管被結紮;5%發生於較困難的胃大部切除術中。梁力建報道20例膽管損傷，除1例發生於急診手術，另1例LC時局部粘連解剖不清外，其他膽管損傷都發生於正常解剖、難度不大的情況下。如1例因T形管引流出血性液體，再次剖腹行膽總管出血結紮術，手術後T形管造影發現遠端明顯狹窄。另1例膽囊切除術時細針穿刺過膽總管，未做T形管引流而導致術後膽漏。2例因術中小血管出血，縫合止血時縫針分別穿破肝總管、右肝管造成膽汁性腹膜炎。Johnston對膽管損傷的原因歸結為3點：危險的病理、危險的解剖、危險的手術，亦即解剖因素、病理因素和技術因素。

1.解剖因素 膽囊三角變異非常多見，主要有右側副肝管的出現，膽囊管與肝外膽管結合部位的異常等。若結石嵌頓更增加了解剖的複雜性。除了膽管的變異以外，肝動脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術中辨認不清容易導致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。因此熟知膽管變異是手術成功的關鍵。

2.病理因素 如發生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎症、內瘺使正常的解剖關係難以辨認，增加了手術的難度。同時也增加了發生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由於周圍組織炎症粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術時可能損傷膽管，甚至損傷門靜脈。

3.技術因素 手術者的經驗以及認真態度是膽囊切除術成功的一重要因素。此外術中麻醉情況、術中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術成功的因素。

行LC時導致膽管損傷除了以上的原因，腹腔鏡儀器本身的技術條件也是潛在的危險因素。首先手術醫師受二維攝像系統圖像、視野欠清晰的影響。其次手術操作僅靠器械完成，不能用手觸摸，缺乏體會。此外光源及鏡頭自下而上，當向頭側偏右牽引膽囊時，膽囊頸部將Calot三角區遮擋，使膽囊管與膽總管夾角變小，易將膽總管誤認為膽囊管而結紮。膽囊管粗短或與膽總管並行時更易於發生。另外LC術後發生的延遲性高位膽管狹窄也很常見，與電刀、電凝的使用造成肝外膽管的電熱力損傷有關。

(二)發病機制

1.按損傷的時間 分為早期膽管損傷、晚期膽管狹窄。

(1)早期膽管損傷：是指術中或術後出院前發生的一系列與膽管損傷有關的臨床表現。術中發現膽管損傷如術野有膽汁外滲、膽管開放、膽管被結紮的情況比較少見。絕大多數的膽管損傷是在術後返回病房後觀察過程中發現的。由於發現早，一般來說處理相對容易，預後較好。

(2)晚期膽管狹窄：一般癥狀出現晚，多為膽管狹窄。大多數病變與局部膽管缺血有關，或為發生膽漏後局部組織炎性改變、結締組織增生，逐漸發生膽管狹窄。從膽管壁損傷到出現局部狹窄癥狀一般需要3個月～1年，有時甚至達3～5年。表現為漸進性黃疸，複發性膽管炎。診斷比較困難，修復手術併發症多，病死率高，治療效果不滿意。

2.按損傷特點 分為膽漏性膽管損傷、梗阻性膽管損傷、膽總管下端假道傷。

(1)膽漏性膽管損傷：是多種原因引起的膽管撕裂、橫斷、壞死穿孔及膽囊管殘端漏。若膽汁滲漏明顯，可在術中發現。若滲漏量小或術者疏於檢查，術後數天內病人出現膽汁性腹膜炎才被懷疑、診治。

(2)梗阻性膽管損傷：包括肝外膽管及副右肝管的誤扎、誤夾(橫斷或部分橫斷)、機械性損傷，LC術中的電灼傷可引起局部的缺血從而導致繼發性膽管狹窄。大多數術後數天、數月才出現癥狀，病人多表現為進行性黃疸、複發性膽管炎等癥狀。

(3)膽總管下端假道傷：多因膽總管探查術中Bakes擴張器強行通過膽總管下端引起的膽總管十二指腸假道傷，除非術中發生大出血一般不易術中確認。術後局部感染破潰形成膽十二指腸內瘺。

3.按損傷部位分類 為了更好的設計治療方案、便於評價治療效果，Bismuch對晚期膽管狹窄的病人按損傷部位做了以下分型：Ⅰ距膽總管起始部向遠端2cm以外;Ⅱ距膽總管起始部向遠端2cm以內;Ⅲ左右肝管匯合部;Ⅳ左側肝管或右側肝管;V左右肝管分支處。

膽道系統是肝臟的分泌、排泄通道，它與腸管的正常聯通有重要的生理功能，對消化吸收和全身代謝都有十分重要的意義。醫源性膽管損傷，大致可歸納為膽瘺、阻塞性黃疸、手術後膽管狹窄3類：①膽囊切除術中誤將膽管部分或完全切斷，術後因漏膽而形成局限性或瀰漫性膽汁性腹膜炎，經處理後最後導致膽外瘺形成。這種損傷發生之初，手術者若未注意認真檢查，大多不被發現。這是由於手術時因麻醉、手術創傷等因素，使肝對膽汁的排泌受到暫時的抑制，膽汁分泌壓力降低，手術當時只有少量或者並沒有明顯的膽汁流出，而未引起手術者注意，從而失去了即期處理的機會。當手術後肝的泌膽功能逐漸恢復，臨床上即表現腹膜炎徵象或由引流口溢出膽汁。②阻塞性黃疸是由於膽囊切除中夾閉或縫扎了肝總管或膽總管造成的急性膽管梗阻，術後早期即表現進行性加重的全身黃染，並相繼出現尿色深黃、大便灰白、全身瘙癢等有關徵象。③手術後膽管狹窄，是膽囊切除術膽道損傷的惡果。癥狀出現緩慢，往往手術後數周或數月漸起腹痛，間歇性發熱、黃疸。隨著病程的演進，在膽管炎發作間期，黃疸亦不能退盡。這往往由於損傷、漏膽，致使肝內膽汁瀦留或術後引流後，肝下區及膽管周圍組織因膽酸的強烈化學刺激，發生進展性的纖維化、增生，導致膽管壁增厚，管腔變窄，並每因膽管炎的發作而逐漸加重。

這些改變造成的危害是：①破壞了膽腸間的聯通，導致消化、吸收障礙，帶來了全身的消耗。②膽汁性腹膜炎造成的全身性內環境紊亂。③膽瘺形成造成的水鹽、酸鹼平衡紊亂，又由於它是一個不直接引流膽管的病理通道，甚易因引流不暢反覆發生難以控制的化膿性膽管炎。這些都是傷後引起病人早期死亡的主要原因。④急性完全性膽道梗阻、手術後膽管狹窄和反覆發作的膽道感染，都導致肝實質的損害，若未能及時地處理或處理失敗，經久發展成膽汁性肝硬化、門靜脈高壓，治療更加困難，預後亦很嚴重。

醫源性膽管損傷的癥狀

1.早期膽管損傷

(1)膽漏：多見於肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發生膽總管殘端漏的病人。由於術中麻醉、手術創傷打擊，病人的膽汁分泌往往受到抑制，故切口小膽漏少時往往不易被術者發現，喪失了術中修復的機會。術後病人出現膽汁性腹水，腹腔引流管有膽汁樣液體流出。若合并感染表現為膽汁性腹膜炎。腹腔引流管內引流出膽汁，需與來自膽囊床上的小的副肝管損傷鑒別。小的副肝管損傷一般膽漏3～5天即可自行停止，而膽管損傷的膽汁引流量大，持續時間長。若引流管位置放置不當，引流失敗，病人多出現腹膜炎、腸麻痹，重者出現腹腔膿腫。

(2)阻塞性黃疸：早期出現的進行性加重的黃疸多見於膽總管或肝總管的部分或完全的結紮或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。

(3)膽總管十二指腸內瘺：一般在術後第7天從T形管內流出大量的發臭液體，內含棕黃色渾濁絮狀物，有時甚至出現食物殘渣。T形管引流量多達1000～1500ml。病人常常出現寒戰高熱，但一般不出現黃疸或僅有輕度黃疸。

(4)感染：膽管出現梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細菌繁殖誘發膽道急性感染。出現腹痛、發熱、黃疸等癥狀。膽漏病人繼發感染後也引起瀰漫性腹膜炎、膈下膿腫、盆腔膿腫等，並可出現腸麻痹等中毒癥狀。

2.晚期膽管狹窄 癥狀往往出現於首次手術後的3個月～1年。常常被誤認為肝內殘餘結石、肝炎、毛細膽管炎等。臨床上有以下幾種徵象。

(1)反覆發作的膽道感染：晚期膽管狹窄的病理基礎是漸進性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發膽道感染，嚴重時出現敗血症，甚至Charcot五聯症。經抗生素治療後好轉，但由於基本病變基礎仍存在，經常複發。許多病人被認誤診為肝內殘餘結石。

(2)阻塞性黃疸：膽管狹窄是一漸進持續性的病變，在早期一般無黃疸。但隨著狹窄口的進一步縮窄，隨之出現阻塞性黃疸，並漸進性加重。伴髮結石、感染時癥狀更加明顯。

(3)膽汁性肝硬化：由於長時間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內壓力過高，膽小管破裂後膽汁漏入肝細胞造成纖維結締組織增生，肝組織的變性壞死，最後導致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓症。臨床上出現肝脾腫大、腹水、黃疸、肝功能損害、凝血機制障礙及營養不良等。有時病人尚可出現因食管胃底靜脈曲張而引起的上消化道大出血。

(4)膽管結石：膽管狹窄造成的膽汁淤積，反覆發作的膽道感染都是誘髮結石形成的高危因素。而已經形成的結石又常引起梗阻和感染，三者互為因果，形成惡性循環，導致膽管結石的反覆發作。

膽管損傷最好在術中立即診斷，及時處理。從而避免了一系列涉及膽系、肝臟、腹腔內以及全身的各種併發症。Czerniak報道有49%～90%的病例在損傷時未能得到術中診斷。石景森等報告僅有37.5%的病例在術中診斷。大多數病人仍是在術後回到病房觀察中發現的，因此要提高對膽囊切除術危險性的認識，手術中膽囊標本切除後應常規做到：①複查肝總管、膽囊管、膽總管三管的關係;②檢查是否有膽汁外滲;③解剖膽囊標本。以此來確定是否有膽管損傷。對術中可疑的病人，應及時行術中膽道造影或術中BUS以協助診斷。雖然術中膽道造影有一定的危險性，但可明顯降低膽管損傷的發生率。LC病人應及時中轉開腹手術，切不可存有任何僥倖心理。

對以下情況均應考慮是否有膽管損傷的可能：①術中發現肝十二指腸韌帶處黃染，或在膽囊切除術後用乾淨紗布擦拭膽道見有黃染者。②上腹部手術後出現阻塞性黃疸者。③膽囊切除術後出現反覆發作的寒戰、高熱、黃疸等膽管炎癥狀，排除結石和其他原因者。④膽囊切除術後24～48h出現黃疸，或有大量膽汁外滲持續1周以上者。⑤膽道手術後病人，反覆出現膽道感染或阻塞性黃疸，隨著病程的延長又出現膽汁性肝硬化、門靜脈高壓者。⑥LC術中檢查切除的膽囊標本有雙管結構。

醫源性膽管損傷的診斷

醫源性膽管損傷的檢查化驗

膽道狹窄的病人，其血清鹼性磷酸酶水平往往升高，血清膽紅素隨癥狀波動，但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發作時，血培養常呈陽性結果。

對可疑病例，均應行必要的輔助檢查，影像學檢查起著十分重要的作用。術後可疑的病人應行BUS、CT、經皮肝穿刺膽管造影術(PTC)、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振膽胰管造影(MRCP)、T形管膽道造影等檢查，以明確診斷。BUS、CT為無創檢查手段，可了解肝臟形態，肝膽管擴張的程度、範圍和有無結石的徵象。但當肝門部以上膽管周圍有瘢痕形成時應用受限。ERCP是一種損傷較小的造影方法，將造影劑通過Vater壺腹逆行注入膽道系統內，可以清楚的了解膽道內部結構。缺點是僅能了解梗阻以下的部位，在曾行胃大部切除術、膽腸內引流術的病人應用受限。PTC是適用於膽管損傷的最佳放射學檢查，可將狹窄膽管及狹窄以上的膽管完全顯示，充分的了解梗阻以上的膽管情況，並能對黃疸病人行經皮肝穿刺置管引流術(PTCD)減黃，改善病人的術前情況，但急性膽管炎者禁忌應用，而且可引起膽汁漏、出血，膽管細小者穿刺不易成功。有些作者強調，膽管損傷的病人再手術前，必須要行PTC檢查。MRCP，即磁共振膽胰管造影是一種新型的檢查，為三維立體影像，可顯示膽管狹窄的部位、膽管擴張的程度及是否合并結石，由於操作簡便、無創性有替代PTC、ERCP的傾向。Dwerry-House等認為MRCP可減少3/4的病人行不必要的ERCP檢查。T形管造影利用前次手術留下的T形管或腹壁竇道行膽道造影，能顯示膽管病變但對肝內膽管顯示不充分。對於膽管狹窄再手術前，行選擇性肝動脈造影可了解膽管血供，能提高再手術的成功率。

醫源性膽管損傷的鑒別診斷

膽總管結石首先必須與膽道狹窄相鑒別。因為，臨床和實驗室的發現可以是相同的，膽管損傷的病史提示最有可能的診斷是膽道狹窄。最終的鑒別必須由X線檢查或手術來確定。THC和ERCP檢查應該是確診的手段。對有些病人還應排除膽汁淤積性黃疸的其他原因。

醫源性膽管損傷的併發症

假如膽漏未能控制，併發症很快就會出現，可形成膽汁性腹膜炎和膿腫。由狹窄所致的持續的膽管炎，可發展成為多發性肝內膿腫和敗血症。

醫源性膽管損傷的西醫治療

(一)治療

處理膽管損傷的原則及術式要視損傷時的時間、部位、類型而定。

1.術中診斷的膽管損傷 術中及時發現並處理最為理想，因為組織健康修復成功率高，同時避免了再次手術時的困難、被動及危險性。

(1)誤扎肝外膽管而未切斷者：一般只需拆除結紮線即可。但如果結紮過緊過久，或松解後不能確信膽管通暢，則應考慮切開置入T管引流，以防止壞死或狹窄。膽管壁已有血運障礙壞死時，可切除該段膽管，行端端吻合或膽腸吻合術。

(2)肝外膽管切斷傷：切斷傷應行端端吻合術，肝(膽)總管側壁切開置入T管引流，同時游離十二指腸外側腹膜以減低吻合口的張力。吻合技術要求對端良好，針距均勻，一般用3-0號縫線。若膽管損傷位置高，端端吻合有困難，或膽總管切除段過長，經游離十二指腸外側腹膜後張力仍大，則應行膽腸Roux-en-Y吻合術或膽管十二指腸吻合術，術後置支撐架引流6個月以上。以Roux-en-Y吻合術效果較佳。

(3)肝外膽管撕裂傷：術中因暴力牽拉所致的多為縱行裂傷，如果裂口不寬或損傷的膽管小於管徑的50%，應橫行縫合損傷的膽管管壁，並放置T管外引流。放置時應在損傷處的上部或下部重做切口，將T管長臂置於縫合處做支撐。一定注意不能將T管從原裂傷處置入，以免術後狹窄。若缺損較大但膽管尚有部分連接者，可採用帶血運的膽囊壁、空腸壁、迴腸壁、胃漿膜，臍靜脈，肝圓韌帶等組織修復，並加用內支撐引流術。漿膜上皮組織能較好的耐受膽汁的侵蝕，修復能力強，效果較好。

(4)膽總管下段損傷：一經發現應視具體情況做相應的處理：①假道細小，無明顯的出血，僅置T管引流和腹腔引流;②假道較大，將胰頭十二指腸向左內側翻轉，探查假道。若假道通向胰腺實質、腸道，無出血或出血已經停止，膽總管置T管引流，胰頭十二指腸後置煙捲引流。術後要保持引流的通暢，一般多能痊癒。由於胰頭十二指腸部解剖複雜，盡量避免複雜的手術處理。

2.術後早期診斷的膽管損傷 術後早期發現有膽管損傷時，要請原手術者回憶手術過程，並行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協助診斷。膽道梗阻性損傷多為肝外膽管誤結紮，應儘早再次手術早期修復或松解。對膽漏為主要表現者，視引流情況而定。若膽漏量不多且無腹膜炎癥狀，可保守觀察。若引流不佳或已經出現膽汁性腹膜炎，應積極手術探查。對於損傷72h以內、全身情況好者，再次手術可行一期修復。對於損傷72h以上者，因往往繼發感染，局部組織炎症水腫明顯，一般先行膽道引流做過渡治療，2～3個月後再做徹底性治療。或在最恰當的位置置一有效的雙腔引流管，附加一個灌洗管，進行24h連續灌洗，負壓吸引促使炎症早日消退。此時勉強行徹底性手術是危險的，違反這一原則往往會引起嚴重的併發症。

3.晚期膽管狹窄 膽管狹窄發生在術後的數月、數年，病人在癥狀出現後的相當一段時間內不能確診。由於病程長，病人往往都有肝功能的損害，全身情況比較差。因此晚期膽管狹窄的治療比較複雜，除了手術治療外，手術時機的選擇、術前準備的完善、術後處理都十分重要。

(1)術前準備：①應詳盡了解以前的手術情況，行必要的輔助檢查，儘可能的獲得全面、清晰的X線膽道資料;②膽外瘺者除保持引流通暢、控制感染外，應行瘺管造影;③對伴有黃疸者，應行保肝治療，並糾正凝血機制障礙;④一般情況差者，應行營養支持治療，糾正水電解質紊亂、貧血及低蛋白血症;⑤合理有效的應用抗生素;⑥伴有黃疸，特別是膽紅素大於171～342μmol/L持續時間3～4周或伴有感染、腎功能障礙者，應選用PTCD減黃，2～3周後再行手術治療;⑦已經伴有肝硬化、門靜脈高壓的病人，應先分期行膽道減壓和門體靜脈分流術，改善肝功能後再行決定性手術;⑧提高機體的應激能力，全身情況低下的病人應在術中、術後應用地塞米松5mg/d。

(2)手術基本原則：手術操作步驟應規範化，力爭一次成功。有的學者強調病人的生命繫於外科醫生的一針一線是毫不過分的。不論採用何種術式，成功的修復必須符合以下原則：①膽管對膽管、或膽管對腸管的吻合應做到黏膜對黏膜;②吻合口足夠大，無張力;③吻合口血供良好;④內置支撐管的時間應足夠長;⑤肝下應常規置引流，並保持通暢，防止感染。

(3)手術方式的選擇：①膽管端端吻合術，是將外傷及纖維化的膽管兩個斷端分離整修後做對端吻合。由於保留了膽管的括約肌功能，符合生理要求，從理論上講最理想。但實際上遠端膽管往往萎縮機化，無法與擴張的近端膽管做對端吻合。即使切除也很難完成無張力吻合，而且極易破壞膽管的軸性血供，術後再狹窄率高。因此對晚期膽管狹窄的病人應用少，僅適用於環狀狹窄者。②膽管十二指腸吻合術，是將膽總管與十二指腸的第一部吻合。膽汁匯入十二指腸，符合正常生理途徑。有兩種術式：側側吻合及端側吻合術。側側吻合術操作簡便，但術後因吻合口的張力因素而呈進行性狹窄，反覆發作膽管炎，吻合口越來越小，甚至呈針孔樣。此法還易發生食糜反流，膽管盲端可沉積結石，常並發逆行感染，盡量少採用。端側吻合術雖可減少這些併發症，但因距離遠，吻合多困難，操作複雜，術後發生漏的可能性大，一旦發生往往合并十二指腸瘺，危害極大。此手術現較少採用，僅對年齡較大者採用側側吻合術。為減少膽腸反流及盲端後遺症，近年來有人在吻合口設計活瓣成形術或採用十二指腸後的膽總管十二指腸吻合術，近期效果較好。③膽管空腸Roux-en-Y吻合術：是在膽腸吻合口與腸腸吻合口之間間隔一段空腸，以阻止食糜的反流。由於空腸的柔軟性和長度等解剖特點，不但可用於肝外膽管，也可用於肝內膽管的病變。而且吻合口的大小不受限制，適合於任何困難的膽腸重建。可達到無張力吻合，目前應用最多，效果較好。吻合口再狹窄時，再手術也較方便。手術方法：自Treitz韌帶以下15cm即系膜第二血管弓處切斷結紮空腸系膜，使空腸橋襻有較大的活動性。將橋襻殘端閉合，自橫結腸系膜無血管區上提50～60cm，與肝(膽)總管行端側或側側吻合。吻合口應足夠大，必要時將肝(膽)管斷端剪成斜面或魚口狀以擴大其直徑。將空腸近端與空腸行半周徑雙層吻合，近端空腸與橋襻靠攏同步縫合漿肌層6～8cm以防止反流。常規置支撐管引流6個月以防止狹窄。膽腸Roux-en-Y吻合術雖然較好地解決了再狹窄的問題，但仍有部分病人發生膽腸反流。為預防反流，王訓穎在橋襻上設計了人工空腸腸套疊，擬起活瓣作用。黃志強等設計了人工乳頭。都有較好的近期效果，遠期療效尚待進一步評價。此外膽腸Roux-en-Y吻合術後膽汁流入空腸影響了膽汁對胃液的中和，易發生十二指腸潰瘍，國外報道發生率為1.7%～22%，明顯高於膽總管十二指腸吻合術。④間置空腸膽管十二指腸吻合術：是將短的空腸腸襻置於膽管與十二指腸之間。將膽汁轉流入十二指腸內，使消化道保持正常的酸鹼度，符合正常生理。手術方法是游離好狹窄以上擴張的膽管，縫合關閉遠端。切取一段帶系膜血管弓的空腸，一般為空腸第二或第三血管弓，腸襻近端閉鎖。遠端切除空腸漿肌層3～4cm，保留黏膜層，將黏膜層向上翻轉縫合形成人工乳頭。腸襻近端經橫結腸系膜上提至肝門部，行膽腸端側吻合。游離十二指腸第二、三段，在第二段下方前壁橫行切開腸壁，將乳頭插入，縫合腸管。關閉系膜間隙，注意防止腸系膜扭轉。由於膽汁流入十二指腸內，消化道內酸鹼度正常，故消化道潰瘍發生率明顯下降。間置空腸可減少吻合口的張力，術後狹窄率下降。而且在空腸襻的遠端加行人工乳頭可有效減少十二指腸液的反流。但該術式操作複雜、難度大，需做三個吻合口，尚難以廣泛推廣。⑤膽管修復術：利用病人的自體組織或其他生物材料完成對膽管狹窄的修復，目的是保存膽汁的自然通道和Oddi括約肌的功能，雖然例數不多，但都取得了較好療效。可供採用的材料有自體膽囊、帶血管蒂的胃壁、帶血管的空腸壁或迴腸壁、臍靜脈、大隱靜脈、肝圓韌帶、腹膜等。王宇報告用小牛心包膜修補膽管狹窄也取得了較好的效果。但膽管修復術，一般僅適用於不全阻塞的膽管狹窄。

(4)內支撐引流管：高位困難的膽腸重建，有時需要置入支撐管，一般保留6個月以上。以保證纖維化過程在支架上成熟定型，其對防止再狹窄、提高療效具有重要意義。也有作者認為，吻合口大於1.5cm以上可以不置支撐管。損傷後狹窄的部位大多累及高位近側膽管，狹窄的近端肝外膽管缺乏足夠長度供修復和重建，反覆發作的膽管炎招致纖維化、萎縮，管腔狹小，肝門區瘢痕形成時對膽管的解剖更加困難。若有膽漏存在，或阻塞性黃疸引起肝功能受損凝血機制障礙，解剖時常滲血過多，很難得到健康的、血供良好的適當口徑的膽管用於吻合。即使勉強吻合術後再狹窄率也高。隨著手術次數的增多，瘢痕化也越嚴重，再手術困難越大，成功率也越低。因此為保證手術治療的成功，防止狹窄的複發應長期留置內支撐引流管。支撐引流管有以下作用：①支撐膽管，防止狹窄;②引流、減壓利於吻合口的生長;③術後沖洗有利於殘餘結石的清除，為腔鏡治療保留通路;④可為術後造影提供通道。內支撐引流管的留置時間取決於供修復用的肝外膽管的解剖和病理條件、技術難度和對纖維化成熟所需時間的估計。由於膽 管狹窄後的修復手術再狹窄的機會多，支撐管保留應為6個月～1年，手術次數越多留置時間應越長。支撐管按形狀可分為Y、T、U形管。按材料可分為乳膠管、硅膠管等。經腹支撐是在吻合口的上方或下方，引出一支撐吻合口的膠管。經肝支撐是將引流管的體外端由肝內膽管穿過肝實質，再由肝的膈面由腹壁引出，另一端逆向肝外膽管側拉出，亦經腹壁引出固定。整個引流管形狀猶如U字，此即為U管技術，也可將近端留置於腸腔不引出。U管技術具有引流支撐的作用，且導管老化後易於更換。但亦有缺陷，如引起膈下膿腫、膽道感染，並給病人生活帶來許多不便。最近有一種exo-endoprothesis的方法，即將引流管埋於皮下，另一端通過膽腸吻合口留於腸腔，需要衝洗造影時可從埋於皮下的一端操作。此術式病人術後的生活質量高，病人易於接受。

(5)影響預後的因素：在手術操作方面影響療效的因素有：①修復技術不當，吻合口未做到黏膜對黏膜，吻合口有張力;②支撐管放置位置不當，放置後無膽汁引流;③引流管拔除時間過早，支撐時間不夠;④膽腸吻合口過小;⑤再手術時未能找到梗阻以上的膽管;⑥手術時未注意膽管縱軸3、9點的軸性血供。

此外狹窄的類型亦能影響療效：①損傷部位高，修復的困難就大，失敗的機會越多;②修復重建次數越多，術後再狹窄的可能性越大;③梗阻時間長，伴有肝硬化和門靜脈高壓者，術後免疫力低下，術後發生併發症及再狹窄的機會多。

(6)非手術治療：①經T管竇道膽管狹窄擴張術：適應於膽腸吻合口狹窄、膽吻合口狹窄、手術損傷繼發性狹窄、膽管下端炎性狹窄。總之只要狹窄的範圍局限，經T管竇道插管可及者均可實施此術。先行T管造影判明病情後，透視下沿T管向狹窄部置入導絲，再沿導絲插入擴張器。由F8開始，再依次用F12、F14、F16至狹窄段口徑達F18。最後將通過狹窄段的F18擴張器固定保留，接引流裝置。擴張亦可分期進行。有時在狹窄部的近側開側孔以利於引流。最終支撐時間應在2個月以上，以減少複發。②經皮肝穿刺氣囊擴張：主要用於肝外膽管較短的良性狹窄，對大的肝內膽管狹窄也可應用，但技術難度大，成功率低。首先行PTC，在透視下經PTC引流管將氣囊導管送至狹窄部，囊內注入造影劑，進一步核實並調整氣囊導管的位置。位置滿意後加壓擴張，1次/d，2周可奏效。拔除氣囊導管前，為防止複發可置入支撐管。近年來開展的記憶合金支撐管效果樂觀，具有十分重要的臨床意義。③內鏡下括約肌切開術(EST)：僅適應於膽總管末端狹窄者，而且狹窄部位應小於3cm。④膽道鏡治療膽管狹窄：對手術、外傷引起的絕對狹窄可用特製的導管擴張留置，也可用尼龍氣囊導管進行擴張治療。

(二)預後

膽道損傷的病死率約為5%，而病殘者很常見。如果損傷不能修復，則發作性膽管炎和繼發性肝疾病不可避免。

手術矯正狹窄的成功率為90%。在一些治療狹窄的醫療中心，他們的經驗提示以前經多次尚未解除梗阻的病人，也能取得較好的結果。因此，這類疾病無需考慮肝移植治療。

醫源性膽管損傷的護理

醫源性膽道損傷的發生，常常是「偶然」的，由多種因素引起，而重要的在於預防。它的發生不僅是手術中「一會兒」的偏差，實際上是整個診治過程綜合因素的結果。在膽道損傷的預防問題上，強調技術培訓、技術管理和力克粗疏作風，始終是十分重要的。腹腔鏡膽囊切除術(LC)提供了一個的技術手段，由於特殊能源(電凝、激光、微波)的應用，在損傷後的病理改變方面又增加了隱匿性、遷延性的特點，對臨床工作提出了新的要求，預防膽道損傷同樣是首要的事項。安全的膽囊切除術，應按照以下的原則：

1.基本要求

(1)術前全面的診斷和對膽囊病理的充分認識，擬訂比較周密的手術方案

(2)安排能勝任手術的術者和助手。

(3)選擇合適的手術切口，有良好的顯露。

(4)始終警惕損傷膽管的可能性，仔細辨認膽囊動脈，膽囊管和膽總管的關係，靈活運用順行、逆行膽囊切除術的技術操作，恪守不任意鉗夾，結紮或切斷任何結構的戒律。

(5)腹腔鏡膽囊切除術，要在有一定條件和訓練的基礎上進行，並嚴格掌握適應證。

2.遇有意外出血或其他事件要冷靜妥善的應急處理 在膽管顯露不良或辨認不清情況下，發生意外出血時雜亂無章的止血是造成術中膽道損傷的兩大原因。

(1)充分顯露膽囊管，仔細解剖膽囊三角，應先游離出膽囊管，用絲線提起而不結紮切斷，最後確實判明其解剖關係後予以結紮切斷。如遇膽囊三角粘連嚴重，無法分辨膽囊管和膽囊動脈或膽總管時，採用自膽囊底部進行切除的方法。

(2)術中發生出血時不要忙亂，要求有良好的顯露，看清出血點，予以妥善止血，如出血較多，看不清出血部位，不能盲目鉗夾，可用手指捏住小網膜孔處的肝固有動脈和門靜脈，控制出血，吸凈積血，由術者進行止血，此時不要在血泊中無目標的鉗夾。更應避免此時無人幫助顯露和吸凈血液，而是術者和助手都去忙亂鉗夾。

(3)如為腹腔鏡膽囊切除，則應及時中轉開腹手術。

3.對於困難的膽囊切除術 有時因慢性膽囊炎症，膽囊萎縮成團，膽囊三角解剖結構難以分清。此時可在膽囊底部切開，手指在膽囊內為引導，向下分離，為防止膽總管損傷，可直接打開膽總管，插入bake擴張器，在其引導下，辨認與膽囊管的關係，不要盲目分離和切割。如果仍不能處理膽囊管，則應行部分膽囊切除或漿膜下膽囊切除術，以策安全。

術中配合術中膽道造影或術中B超，可以幫助了解膽道的解剖關係，防止膽管的損傷。特別是膽道多次手術病例，肝外膽管粘連嚴重者，更應在術前作好這些準備。

參看

• 肝膽外科疾病

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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