腎周圍炎(perinephritis)是指發生於腎包膜與腎周筋膜之間的脂肪組織中的炎症。如感染形成膿腫,則稱為腎周圍膿腫。致病菌以金黃色葡萄球菌及大腸埃希桿菌多見。大多由腎癰、腎表面膿腫破裂侵入腎周圍組織形成,少數也可由遠處炎症通過血行感染直接到腎周圍組織。
(一)發病原因
腎周圍炎、腎周圍膿腫可由多種致病菌引起,近年來由於廣泛應用廣譜抗生素,血運感染日趨減少,致病菌昔日以金黃色葡萄球菌為主,轉為大腸埃希桿菌及變形桿菌為主,金黃色葡萄球菌次之。其他致病菌還包括許多革蘭陰性桿菌,如克雷白桿菌、腸桿菌、假單胞菌和銅綠假單胞菌等。腸球菌和鏈球菌在文獻上也有過報道。某些厭氧菌如梭狀芽孢桿菌、多形桿菌和放線菌也可致病,而且常規細菌培養為陰性。腎周膿腫約25%為混合性感染。
(二)發病機制
感染途徑包括:①腎內感染蔓延至腎周間隙。多數腎周膿腫由此途徑感染,包括腎皮質膿腫、慢性或複發性腎盂腎炎(由於存在尿路梗阻)、腎積膿、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等。②血源性感染。體內其他部位感染病灶,經血運侵入腎周圍間隙。常見有皮膚感染,上呼吸道感染等。③經腹膜後淋巴系統侵入。來自膀胱、精囊、前列腺、直腸周圍、輸卵管或其他盆腔組織的感染,由淋巴管上升到腎周圍。④來自腎鄰近組織的感染,包括肝、膽囊、胰腺、高位盲腸後闌尾炎和鄰近肋骨或椎骨骨髓炎等。有時為腎外傷以及腎、腎上腺手術後引起的感染。
腎周圍炎經及時治療,炎症可消失、纖維化。如繼續發展則形成膿腫,根據其位置不同可引起患側胸腔積液、肺底部肺炎、支氣管胸膜瘺、膈下膿腫及髂窩膿腫等。
如繼發於嚴重慢性腎感染,則有持續和反覆發作尿路感染病史。如為金黃色葡萄球菌感染,常有體內其他部位感染病灶(如皮膚感染等)。腎周圍炎症進展緩慢,患側腎區有叩痛。2周後當腎周圍膿腫開始形成時,患者有寒戰、發熱等癥狀,患側腰部和上腹部疼痛,肋脊角叩痛,腰部肌肉緊張和皮膚水腫,並可觸及腫塊。當患側下肢屈伸及軀幹向健側彎曲時,均可引起劇痛。
腎周圍炎及腎周膿腫除根據病史和體征外,還應結合實驗室檢查,影像學檢查,以明確診斷。
血液中白細胞總數和中性粒細胞升高,血培養可發現細菌生長。尿中通常無白細胞或細菌,但當繼發於腎感染時,尿中可檢查出白細胞。
1.X線檢查 腹部平片示脊柱彎向患側,腰大肌及腎影模糊。胸透可見患側膈肌抬高,活動受限。排泄性尿路造影示患腎顯影差或呼吸時移動範圍減少,甚至不隨呼吸移動。
2.B超 可顯示腎周有低回聲腫塊,具有不整齊的壁,有時呈多房性。在B超引導下對腎周脂肪囊進行穿刺,抽出膿液,即可明確診斷。
3.CT 最有價值,可顯示腎周軟組織塊,中心CT值0~20 Hu,具有一個炎性的壁層,增強後壁層被強化,鄰近組織層次不清。腎周筋膜變厚,在膿腫中可見到氣體或氣液平面。
1.腎皮質化膿性感染 也表現為發熱、腰痛,患側腰部有明顯的肌緊張和壓痛。但體溫較高,而局部癥狀沒有腎周圍炎和腎周圍膿腫明顯。X線檢查,KUB平片腎皮質化膿性感染顯示腎影不清,但可見腰大肌陰影,且無脊柱側彎。B超和CT檢查可區別腎內還是腎周圍感染。
2.急性腎盂腎炎 主要表現為發熱,伴尿頻、尿急、尿痛。查體也有腎區叩擊痛,但尿路刺激癥狀明顯,且無患側肢體活動受限表現,尿常規檢查有白細胞。B超和CT檢查可區別是否為腎周圍感染。
3.腎乳頭壞死 主要表現為突發性發熱、腰痛、血尿,能迅速發展成感染性休克。通常有糖尿病病史或服用止痛藥史。但無患側下肢活動受限表現,B超和CT檢查可區別是腎內還是腎周圍感染。
4.腎周囊腫 主要表現為腰痛、腰腹部腫塊等。但腰痛多為持續性鈍痛,且腎區無叩擊痛及腰大肌刺激征。B超檢查腎周圍有低回聲區,密度較均勻。穿刺可抽出黃色透明液體。
腎周圍膿腫若延誤治療,向上穿過橫膈,進入胸腔形成支氣管瘺。膿腫向下延伸可到髂嵴或腹股溝部,偶爾膿腫越過脊椎侵入對側腎周圍間隙。膿腫壓迫輸尿管可導致腎積水,膿腫引流後,在癒合過程中,由於纖維組織生長可引起輸尿管狹窄。
(一)治療
早期腎周圍炎在膿腫未形成前,若能及時應用合適的抗生素和局部理療,炎症可以吸收。一旦膿腫形成,自行吸收而癒合的機會較少,應行切開引流術。也有學者認為對小於5cm腎周膿腫應首先考慮嚴格的抗生素治療,如臨床療效不滿意再考慮手術引流。目前由於腔內泌尿外科發展,也可在B超或CT指引下置管引流,引流術後繼續配合有效的抗菌藥物。癥狀好轉,體溫和血液中白細胞逐漸下降至正常範圍,引流管內無分泌物,複查B超或CT掃描,證明膿腫消失,可作為拔除引流管的適應證。腎周膿腫位於腎周圍疏鬆脂肪組織中,感染不易局限,且常呈分隔的多房膿腫,因此早期確切充分的手術切開引流是治療成功的關鍵。手術切口部分縫合,膿腔凡士林油紗填塞,術後膿腔換藥,使膿腔自內向外癒合,引流充分,避免和減少術後複發。腎周圍膿腫若繼發於尿路結石而引起膿腎,或者繼發於感染的腎積水,該側腎功能嚴重損害,應考慮做腎切除術。切開引流術和腎切除術是否同時進行,還是分兩期進行,應根據病情決定。
(二)預後
如不是繼發於腎臟疾病的腎周圍膿腫,早期進行切開引流術,預後良好。若延誤診斷和治療,預後欠佳,病死率可高達57%。
注:僅供參考,身體疾病請咨詢專業醫生。
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