脊柱結核佔全身骨關節結核的首位，其中以椎體結核佔大多數，附件結核十分罕見。椎體以骨松質為主，負重大，承受應力高，而椎體的滋養動脈多為終末動脈，結核桿菌容易停留在椎體部位。在整個脊柱中，腰椎活動度最大，腰椎結核發生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至於骶、尾椎結核則甚為罕見。

本病以兒童患者多見，30歲以上者的發病率明顯下降。

單純性脊柱結核的病因

(一)發病原因

病人咳嗽或打噴嚏時，可污染空氣，可造成肺感染，污染的食物可造成胃腸感染，再經血循環可造成骨與關節的感染。

(二)發病機制

1.分型 椎體結核可分為中心型和邊緣型兩種。

(1)中心型椎體結核：多見於10歲以下的兒童，好發於胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形。開始只侵犯一個椎體，病變進展時會穿透椎間盤而累及鄰近椎體(圖1)。

(2)邊緣型椎體結核：多見於成人，腰椎為好發部位。病變局限於椎體的上、下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特徵，因而椎間隙很窄(圖2)。

(3)椎體前型：亦可稱之為「骨膜下型」，主要是由於腹膜或盆腔後結核病變直接侵及椎體前方，引起前方骨質邊緣呈蠶蝕樣破壞(圖3)。本型少見，但腰椎的發生率高。

2.寒性膿腫 椎體破壞後形成的寒性膿腫可以有兩種表現：

(1)椎旁膿腫：膿液彙集在椎體旁，可在前方、後方或兩側，以積聚在兩側和前方者比較多見。膿液將骨膜掀起，還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延，使數個椎體的邊緣都出現骨腐蝕。它還可以向後方進入椎管內，壓迫脊髓和神經根。

(2)流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數量後，壓力增高，會穿破骨膜的約束，沿著肌肉筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現膿腫。

3.膿腫流注方向 各個節段的脊柱結核及寒性膿腫蔓延的方向如下：

(1)頸椎：膿液穿破骨膜和前縱韌帶的制約，聚集在頸長肌及頸前筋膜深面的疏鬆間隙內。第4頸椎以上病變的膿腫多位於咽後壁，稱為咽後壁膿腫;第4頸椎以下病變的膿腫積聚在食管的後方，稱為食管後膿腫。巨大咽後壁膿腫會影響呼吸與吞咽，患者夜間睡眠時鼾聲大作。膿腫破向口腔或食管後會吐出膿液、乾酪樣物質和死骨。巨大椎旁膿腫會在頸部的一側向外突出形成頸部包塊。它沿著斜角肌表面流動至鎖骨上窩。下頸椎病變的膿腫可沿著頸長肌間隙流動至縱隔內突出於縱隔的一側或兩側，狀如縱隔腫瘤。

(2)胸椎：以椎旁膿腫為主，突出於脊柱的兩旁，通常大小不對稱。早期膿腫形狀如球形;隨著膿液的增多與上下蔓延，膿腫形如梭狀;慢性病例的膿腫則往往成筒狀，並有膿腫壁的鈣化。椎旁膿腫可經肋骨橫突間隙向背部蔓延，也可沿肋間血管神經束流向肋間隙的遠端。膿腫穿破胸膜則成為膿胸。

(3)腰椎：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜後，積聚在腰大肌鞘內，形成腰大肌膿腫。淺層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。腰三角是一個潛在的間隙，它的邊緣是髂嵴後緣、骶棘肌的外緣與腹內斜肌的後緣。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉子處，成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過股骨上端的後方，出現在大腿外側，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。

(4)骶椎：膿腫積聚成為骶前膿腫。它可沿著梨狀肌經坐骨大孔至臀部，或經骶管流至骶骨後方，也可下注到坐骨直腸窩及肛門附近。

(5)尾椎：以肛旁膿腫形式出現。

單純性脊柱結核的癥狀

1.一般癥狀 起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等癥狀。兒童常有夜啼、獃滯或性情急躁等。

2.疼痛 疼痛是最先出現的癥狀。通常為輕微疼痛，休息後癥狀減輕，勞累後則加重。早期疼痛不會影響睡眠，病程長者夜間也會有疼痛。

3.頸椎結核的特點 頸椎結核除有頸部疼痛外，還有上肢麻木等神經根受刺激表現，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重。神經根受壓時則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，患者常用雙手撐住下頜，使頭前傾、頸部縮短，姿勢十分典型。咽後壁膿腫妨礙呼吸與吞咽，患者睡眠時有鼾聲。後期時可在頸側摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。

4.胸椎結核的特點 胸椎結核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時表現為腰骶部疼痛。脊柱後凸十分常見，粗心的家長直至偶然發現有胸椎後凸畸形才來就診。

5.腰椎結核的特點 腰椎結核患者在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀幹向後傾斜，使重心後移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力。患者從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗陽性。

另一檢查方法為患兒俯卧，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由於肌肉痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。

後期患者有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結核者脊柱後凸通常不嚴重，從胸椎到骶骨，沿著骶棘肌兩側，用手指順序按摸，亦能發覺輕度後凸畸形。少數患者至發現寒性膿腫才來就診。

寒性膿腫在有繼發感染時會出現高熱以及使毒血症癥狀加重。潰破後先流出大量稀薄液體，混有乾酪樣物，也可伴有少量死骨。破潰後往往形成慢性竇道，經久不愈。

根據病史、臨床表現、體征、X線片、CT、MRI及實驗室檢查，臨床確定診斷不難。

單純性脊柱結核的診斷

單純性脊柱結核的檢查化驗

血細胞沉降率增快。

1.X線檢查

(1)骨關節改變：X線片上以骨質破壞和椎間隙狹窄表現為主。一般在發病後2個月內沒有陽性X線徵象。因此，對可疑病例需重複攝片或採用其他檢查。中心型的骨質破壞集中在椎體中央，在側位片比較清楚。很快出現椎體壓縮成楔形，前窄後寬。也可以侵犯至椎間盤，累及鄰近椎體。邊緣型的骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體(圖4)。邊緣型的骨質破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱後凸不重。

(2)寒性膿腫表現：在頸椎側位片上表現為椎前軟組織影增寬、氣管前移;胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般並不對稱。在腰椎正位片上腰大肌膿腫的表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬、飽滿或局限性隆起，膿腫甚至可流注至臀部及股三角區(圖5)。在慢性病例可見多量鈣化陰影。

2.CT檢查 CT檢查可以清晰地顯示病灶的部位，可見有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時也可發現。CT檢查對發現腰大肌膿腫有獨特的價值。

3.MRI檢查 MRI檢查具有早期診斷價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，還可用以觀察脊髓有無受壓和變性。

單純性脊柱結核的鑒別診斷

必須與下列疾病作鑒別。

1.強直性脊柱炎 本病好發於40歲以下男性，不滿20歲發病的更為多見，也有腰痛與腰椎強直，血細胞沉降率增快，很容易與脊柱結核混淆不清。但本病100%有骶髂關節炎症。沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累後會出現胸廓擴張受限等臨床表現，足以鑒別。

2.化膿性脊柱炎 化膿性脊柱炎發病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養可檢出致病菌。X線表現進展快，其特徵性X線表現可資鑒別。鑒別要點見表1。

3.腰椎間盤突出 腰椎間盤突出無全身癥狀，有下肢神經根受壓癥狀，血細胞沉降率不快。X線片上無骨質破壞，CT檢查可發現突出的髓核。其鑒別要點見表2。

4.脊柱腫瘤 脊柱腫瘤多見於老年人，疼痛逐天加重，X線片上可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織腫塊影。其鑒別要點見表3。

5.嗜酸性肉芽腫 嗜酸性肉芽腫多見於胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體被均勻性壓扁成線條狀，上、下椎間隙完全正常。沒有發熱等全身癥狀。

6.退行性脊椎骨關節病 退行性脊椎骨關節病為老年性疾病，有普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上下緣硬化發白，有骨橋形成，沒有骨質破壞與全身癥狀。

單純性脊柱結核的併發症

胸椎椎旁腫膿穿破胸膜後可並發膿胸。

單純性脊柱結核的預防和治療方法

(一)治療

1.非手術療法 根據有無手術指征決定是否手術。即使對有手術指征者，也要進行2～4周的非手術治療以作為術前準備。非手術治療包括全身抗結核葯治療與局部制動。一般採用兩種抗結核藥物聯合應用，3～6個月後改為單種抗結核藥物治療，整個療程應不少於2年。局部制動採用石膏背心(胸椎及上腰椎結核)以及石膏腰圍帶一側大腿(下腰椎結核)固定，固定期為3個月，固定期間應多卧床休息。對全身情況不好不能耐受石膏固定者，可以使其睡特製的石膏床3個月。

2.手術療法 手術有四種類型：

(1)切開排膿：寒性膿腫廣泛流注致患者出現繼發性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術時可做切開排膿挽救生命。寒性膿腫被切開後，全身中毒癥狀可望得到控制，但切口極難癒合，並且這一問題往往經年累月不能解決。由於膿腫極深，大都在膿腫頂部切開，引流不暢。可每天以4%異煙肼溶液灌洗膿腔，並保持竇道口敞開。可以插入一段粗橡皮管以擴張竇道口，或用雙套管引流，注意不要使皮管、棉花球等異物落入膿腔內。千萬不要對沒有繼發感染的寒性膿腫施行切開排膿手術。已形成的竇道因周圍有廣泛的瘢痕組織形成，並有炎性浸潤，解剖結構不清，因此不宜貿然施行瘺管切除術，以免損傷鄰近血管、神經或重要臟器。亦不主張對寒性膿腫施行分層穿刺排膿及注射抗結核藥物。

(2)病灶清除術：20世紀40～50年代起，由於抗結核藥物的成功合成和提取，為實施病灶清除術提供了條件。有前路和後路手術兩種。後路手術通常用於胸椎結核，從寒性膿腫明顯的一側入路。患者取側卧位，手術側向上。做棘突旁切口，推開骶棘肌，顯露病變脊椎的一側肋橫突，按病變範圍需切除1～3個肋橫突及部分肋骨頭。推開胸膜，進入病灶做徹底的清創術，可以清除膿液、結核性肉芽組織、乾酪樣壞死物質和死骨。應該掏盡椎間隙內一切病變組織，直至進入對側寒性膿腫。頸椎結核則多從前路進行病灶清除術，術後予以石膏固定3～4個月，複查後酌情拆除石膏或繼續固定(圖6)。

(3)後路脊柱融合術：這是古老的手術，現已很少使用。那麼後路椎弓根螺釘系統與前路病灶清除術聯合應用是否可取呢?聯合手術可以加強脊柱穩定性，並可使患者早期下床活動，不必用石膏背心固定;但必須考慮到手術創傷大的問題，如果脊柱結核病例久卧病床，一般情況比較差，則不能耐受此聯合手術。

(4)矯形手術：主要是糾正脊柱後凸畸形。已有臨床報道對陳舊性胸椎結核有後凸畸形者採用Halo牽引，再施行脊柱矯形並後路安放內固定物取得成功。

(二)預後

一般經術前術後的抗結核治療及手術病灶清除，能獲得良好結果。

參看

• 骨科疾病

注：僅供參考，身體疾病請咨詢專業醫生。

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