由於膽管癌的症狀出現較晚, 大部分病人就診時已屆中晚期只有一小部分病人適合施行根治性手術, 所以膽管癌的預後較差。腫瘤沿膽道系統擴散將導致頑固的梗阻性膽汁鬱積、膽管炎和肝衰竭。無法手術治療的病人應用常規的姑息療法放置膽道內假體可使平均存活時間達到一個月。如果應用光動力療法結合膽道支架可使平均存活時間延長到一個月, 並能夠減少膽管炎及梗阻性黃疽等井發症的發生。應用光敏劑及一定波長的鐳射照射腫瘤組織可產生一的破壞癌細胞的組織穿透力, 從而可根除大部分腫瘤。與其它的姑息療法相比費用較低, 可提高病人的生存質量, 所以可將衛、作為膽管癌的一種常規姑息療法。本文擬就在膽管癌治療中的應用做一扼要綜述
一、背景
膽管癌圖是一種少見的惡性腫瘤, 其發病率一在我國和日本膽管癌的發病率均較高其死亡率幾乎和發病率一樣高。這主要是因為膽管癌的早期生長大多是無症狀的過程, 而且大多數病人就診較晚或者利用目前的診斷裝置無法檢測到早期病變。從而導致只有一的病人適合手術切除『片而姑息手術通常比較困難甚至無法施行址。
對於無法手術的膽管癌病人姑息治療的首要目的是緩解梗阻性黃疽。膽管減壓可以緩解消化不良、痙癢, 並且能改善病人的體力狀態和生活質量二。但是, 引流操作的成功完成例如支架放人往往不能帶來良好的引流效果血清膽紅素降低。‘一‘ 。應用膽管減壓的膽管癌病人預後並沒有得到顯著改善平均存活時間為一了存活時間的長短與引流方法無關, 主要依賴於腫瘤大小, 累及鄰近組織、血管或淋巴結的多少, 轉移和腫瘤在膽道系統中的蔓延。
化學治療和放射治療也被嘗試用來抑制膽管癌的生長經過放射治療後的膽管癌病人的存活時間可達放射治療和化學治療結合與單獨支架放人相比能顯著提高病人的存活時間〔, 一。但是由於化學治療和放射治療均有較嚴重的副反應, 雖然能延長病人的存活時間,但不能改善病人的生存質量。它可以延長病人的存活時間, 井且副反應很小它主要包括無毒的光敏劑的注射, 接著輔以一定波長的鐳射照射最後導致腫瘤細胞凋亡一目前在日本, 已被廣泛應用於上消化道的淺表腫瘤及癌前病變的治療。
二、作用機制
是一個兩步驟的過程, 先由靜脈注射光敏劑例如葉菲爾鈉, 一般在鐳射照射前銘使用。光敏劑可以優先的在腫瘤細胞中蓄積, 而在正常組織中濃度較低,經過適當的間期, 當藥物濃度在腫瘤組織中達到頂峰時腫瘤組織被暴露在非熱源的鐳射下。鐳射應調至適當的波長,從而使光敏劑發生光敏化。光敏化後在細胞內產生單線態氧自由基, 從而破壞腫瘤細胞的細胞膜或線粒體, 使腫瘤組織內發生細胞凋亡、血管壞死達到腫瘤退化的目的全破壞過程是一箇中度選擇的過程保留了大部分的正常勃膜和兒乎所有的正常結締組織’一’ 。應用葉菲爾鈉並暴露在波長的鐳射下可達到顯著的腫瘤退化作用, 包括面板、支氣管樹、食管、胃和膀朧的惡性腫瘤, 甚至在區域性或淺表的腫瘤中可達到治癒的效果上在美國已被批准應用於食管癌的臨床抗腫瘤治療, 在一些歐洲國家和日本也已被批准治療肺和食管惡性腫瘤。但是, 要注意的是的療效和安全性依腫瘤型別和位置的不同而有所不同在涉及重要血管結構的部位例如肝門施行了、更要謹慎小心。
三、光敏劑
目前主要有種型別的光敏劑第一種是血葉琳衍物例如葉菲爾鈉、葉吩姆吶, 這些物質是目前應用最為廣泛的光敏劑一, 呂。其所導致的壞死深度可達一, 主要的副作用是光過敏, 一般持續一週。副作用的強度依賴於所使用的光敏劑及病人白身的面板型別。第二種光敏劑是藥物前體子氨基菊芋糖酸子的原理同其它的光動力療法不同因為子是光敏劑原葉琳壓仄的前體。每一個有核細胞都能自發產生前體子, 並受負反饋抑制的調節。當注射過量的外源子後, 機體的自然調節機制將被幹擾。亞鐵原葉琳合成酶可催化亞鐵離子鰲合在原葉琳分子上, 而在惡性腫瘤或癌前病變組織中亞鐵原葉琳合成酶含量降低, 從而使光敏劑原葉琳伏在腫瘤組織中得以蓄積一伐最大的優點是它所引起的光過敏僅持續一而且己一可以口服甚至是區域性應用。可是腫瘤組織對子的選擇性不夠強, 而且一所產生的組織穿透力最深只有一。己一還可以引起全身的副反應,包括肝功能紊亂、低血壓和嘔吐’、川。第三種光敏劑是間一四經基苯二氫葉酚一。它的單線態氧自由基的產量極高, 所以只需較低劑量的鐳射照射即可得到期望的療效, 而且照射時間也可縮短。但是, 會產生較深的組織穿透力可能會損傷部分正常組織, 而且面板的光過敏反應也會持續一週 。
四、設計及匯入
目前有兩種較為通用的導人方法。一種是膽總管窺鏡和膽管窺鏡匯入法如’ , 光敏劑注射完畢後, 待藥物蓄積間期過後, 我們將一個頂端具有。一有效放射長度的。拜大小的石英纖維裝在一個柔韌性較好的圓柱狀的漫射體探針上。漫射體的頂端是分節的, 從而使它具有非常良好的柔韌性不易折斷, 也不會對膽管壁造成創傷。當用膽總管窺鏡定位完膽管癌的狹窄部位後, 一根導絲首先被插人並通過狹窄部位, 並在膽管窺鏡和線的指導下輻射狹窄部位及其鄰近組織。一個月以後一個引流管將被插人並放置在再通的膽管處作為留置導管,直至下一次複診圖。
另一種是內窺鏡逆行性膽管造影術導人法三’ 。應用來確定管腔內癌腫的近端和遠端。汗用的圓柱狀的漫射體探針被裝人到一根一的膽管導管中此導管在遠端有一個。的側孔, 此側孔允許一根一的導絲通過。依狹窄部位的長度選擇有效放射長度為或的漫射體探針。當導絲定位在膽管狹窄部位後, 預裝人的膽管導管沿導絲到達膽管狹窄部位, 導絲隨後被撤走, 然後導管內的鐳射漫射體纖維被推出並定位在膽管狹窄部位開始照射。漫射體頂端有不透線的標誌物, 從而使定位較為容易。應用一臺可調諧的染料鐳射器使鐳射波長穩定在。吸收峰是恰好啟用光敏劑葉菲爾鈉的最長波長, 並可產生一的組織穿透力一紛。應用一根輸出功率為的漫射體探針, 其總的能量劑量為哪 。在丁前後都要用積分球功率計量器來測定輸出功率, 以保證操作的安全性。輻射時間在一之間, 依膽管腔內徑大小而定。後一根或的塑料支架將被插人主要狹窄部位。
五、療效的判定
對於治療效果的判定, 一開始曾用膽管窺鏡檢查來判定, 但後來發現這種方法不能精確的判定丁的治療效果。這種方法雖然能判定膽管癌在管腔內的範圍大小, 但其對於彌散形式的膽管癌診斷能力有限。膽管表面顯著的改變可以被膽管窺鏡所檢測到, 但是其對於腔壁內腫瘤細胞的蔓延缺乏判斷能力。
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