一、概述
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，因胰島素明顯不足，生糖激素不適當升高，造成的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的徵候群，系糖尿病常見的急性併發症。
此病常見於1型和嚴重階段的2型糖尿病患者，死亡率佔糖尿病病人病死率的10％左右。目前，在我國大部分地區DKA直接致死率已明顯下降，在很大程度上取決於診斷及時和治療恰當。龍巖市第二醫院內分泌科楊曉霞
酮症酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實際上是指單純酮症，並無酸中毒；有輕、中度酸中毒者可列為中度；重度則是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或雖無昏迷但二氧化碳結合力低於10mmol/L，後者很容易進入昏迷狀態。
二、臨床表現
1、常有明顯的誘因存在，如感染、飲食或治療不當及各種應激因素。未經治療、病情進展急劇的1型糖尿病病人，尤其是兒童或青少年，DKA可作為首發症就診。
2、原發病症狀急劇加重：煩渴、多飲、多尿（或少尿）、；隨DKA病情進展，逐漸出現食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛，乃至不能進食進水。
3、有明顯的體徵：(1)脫水徵：面板乾燥、彈性減弱，眼球凹陷，口乾，脣紅（似櫻桃紅色），舌似牛肉狀，呼吸頻率加快，呼吸深大，撥出氣體有酮味（腐爛蘋果味）；(2)周圍迴圈衰竭：心動過速、四肢冰涼，脈搏細弱，血壓下降、少尿、無尿甚至休克。
4、意識障礙：臨床表現個體差異較大。早期表現為精神不振，頭暈頭痛，繼而煩躁不安或嗜睡，逐漸進入昏睡，各種反射由遲鈍甚而消失，終至進入昏迷。
5、輔助檢查：
尿糖、尿酮陽性；
血糖增高，多數在16.7～33.3mmol/L，血酮體升高；
血氣分析提示代謝性酸中毒，二氧化碳結合力下降；
血肌酐和尿素氮：多數增高，補液後可恢復。
三、診斷依據
1、常有誘因存在：80％以上的DKA發作存在能夠確定的誘因如感染，藥物應用不適當，應激狀態等。
2、有酮症酸中毒的症狀及臨床表現者：如原有糖尿病症狀加重，脫水貌，呼吸深快，意識改變。
3、血糖中度升高(16.6-33.3mmol/L)，血滲透壓正常或不甚高。
4、尿酮體陽性或強陽性，或血酮升高，是DKA的重要診斷依據之一。
5、酸中毒，較重的DKA患者多伴有代償或失代償性酸中毒，並排除其他原因所致酸中毒。
注意事項：為迅速確定診斷，判定嚴重程度，尋找誘因，應重點詢問病史和查體，特別注意病人意識狀態；呼吸頻率及強度、撥出的氣味；脫水程度；心、腎功能狀態；有無感染存在及應激狀態等。並立即或同步做有關必要的化驗檢查。
四、治療原則與方法
按酸中毒程度不同採取相應治療措施：對於輕度的酮症酸中毒患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮症酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸鹼平衡。
1、除去誘因：如及時應用抗生素控制感染等，去除誘因應貫穿治療的始終：不僅有利於DKA的治療及緩解，且可防治酮症酸中毒復發。
2、一般措施：
(1)抽取血標本，送檢診治DKA所需各項化驗，如血糖、血酮、血pH及CO2CP、BUN、Cr、Na+、K+、Cl-及血氣分析。並留置針頭即刻連線輸液裝置。
(2)採集尿標本，記尿量，並送檢尿糖、尿酮、尿常規。昏迷病人導尿後留置導尿管，記錄每小時和24h尿量，並可按需取尿監測治療中尿糖及尿酮的變化。
(3)昏迷患者，或有嘔吐、腹脹、胃瀦留、胃擴張者，應插入胃管，持續胃腸減壓或每2小時吸引1次，記錄胃液量，注意胃液顏色等變化。
(4)按一級護理，密切觀察T，P，R，BP四大生命指標的變化；精確記錄出入水量和每小時尿量；保持呼吸道通暢，如血氧飽和度＜80mmHg者給予吸氧。
3、小劑量胰島素治療：DKA發生的主要因素是胰島素缺乏，因此治療關鍵首要的是迅速補充胰島素，來糾正此時的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒。自20世紀70年代以來推薦臨床應用小劑量胰島素治療。
方法：首次衝擊量用普通胰島素12-20U靜脈注射，然後成人按每小時0.1U/kg體重[兒童0.25U/(kg・h)]，即4～6U/h，一般不超過10U/h，使血糖以4.2～5.6mmol/h的速度下降，並消除酮體。若血糖下降速度小於滴注前水平30％，則表明可能伴有抗胰島素因素，此時可將胰島素用量加倍。
當血糖下降至13.9mmol/L時，改輸5％葡萄糖(或糖鹽水)以防低血糖(因低血糖不利於酮體的消除)，可按胰島素(U)∶葡萄糖(g)=1∶2～1∶4給藥(5％葡萄糖500ml+RI6～12U)。按此濃度持續點滴使病人血糖維持在10mmol/L左右，一直到尿酮體轉陰，尿糖(+)時可以過渡到平日皮下注射治療。
4、補液：對重症DKA尤為重要，不但有利於脫水的糾正，且有助於血糖的下降和酮體的消除。
補液總量：一般按病人體重(kg)的10％估算，成人DKA一般失水4～6L。
補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療後血糖下降至13.9mmol/L後，應輸入5％葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮症。
補液速度：按先快後慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的1/3～1/2，在前12h內輸入量4000ml左右，達輸液總量的2/3。其餘部分於24～28h內補足。
5、糾正電解質紊亂：主要是補鉀，或酌情補鎂、補磷。DKA時患者總體鉀丟失嚴重，通常達300～1000mmol/L。由於胰島素的使用和酸中毒糾正後血pH值升高，可促K+進入細胞內；血容量補充也能產生利尿排鉀，從而加重缺鉀。
補鉀總量：24h6～10g，每小時輸入量不宜超過1.5g(相當20mmol/L)。
補鉀製劑：靜脈輸入常用10％氯化鉀液，加入液體500ml點滴，不可直接靜脈注射。口服氯化鉀或10％枸櫞酸鉀均可，以減少靜脈補鉀量。
補鉀指徵及速度：除非病人已有腎功能不全、無尿或高血鉀(＞6.0mmol/L)等情況，暫緩補鉀外(此時可於第2，第3瓶輸液中酌情補鉀)，一般在開始輸液、靜脈滴注胰島素和病人有尿(＞30ml/h)後即應行靜脈補鉀。即：治療前血鉀低或正常，尿量＞40ml/h 者，輸液開始，立即補鉀；意識清晰者，治療開始即可同時口服氯化鉀或枸櫞酸鉀。
DKA緩解後繼續服鉀鹽1.0g/次，3～4次/d，共7～10天。治療中監測血鉀水平、尿量及心電圖，並及時調整用量，防止高血鉀引起心跳驟停等。
6、糾正酸中毒：輕度酸中毒不必輸入鹼性藥物，必須強調只有重度酸中毒者方需補鹼。其補鹼指徵為：嚴重酸中毒，即血pH值＜7.1，或HCO3-＜10mmol/L，或CO2CP＜10mmol/L者才給補鹼。
補鹼種類及劑量：常用5％碳酸氫鈉，而不用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒。用量常用5％碳酸氫鈉100～200ml(2～4ml/kg體重)，將其稀釋成1.25％的等滲液靜脈滴注。
注意在輸入鹼液時，避免與胰島素使用同一通路，以防胰島素效價下降，.當血pH值≥7.2或CO2CP≥15mmol/L時，應停止補鹼。
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