康復前，治療師應該熟悉病史和手術過程。重點了解手術日期、損傷型別（例如：碾挫傷，撕脫傷、或切割傷），各種組織損傷的平面，骨骼固定及傷口閉合情況等。斷肢再植術後的康復大致分為早期、中期和後期3個階段。松原市中醫院康復科王博
11.1 早期康復治療（0～4周）
11.1.1 術後0～1周 臨床給予抗痙攣、抗血凝、抗炎症治療，保證再植肢（指）體成活。此時康復不介入。
11.1.2 術後2～4周 康復目的是配合臨床預防感染，促進血液迴圈，維持修復血管暢通和加速修復組織的傷口癒合。如超短波電療法:有促進深部血管擴張，改善血液迴圈、防止小靜脈血栓形成和抑制細菌生長的作用。可加速水腫消退、控制感染。但對骨折斷端用細鋼針固定者，超短波劑量應嚴格控制在無熱量範圍，以免因金屬過熱而發生燒傷。紫外線照射:當術後傷口感染有滲出液時，可用紫外線區域性照射。紫外線有殺菌作用，可控制表淺部位的感染，促進傷口癒合。紅外線照射:可使表淺血管擴張，促進滲出液吸收，保持創面乾燥。病人肢體感覺喪失，注意防止燙傷。運動療法:對未加制動的關節，由治療師幫助做輕微的伸屈運動，囑咐病人對肩和肘關節作主動活動練習，以免因長期制動而影響其它關節的活動範圍。教育病人的自我保護意識:教育病人再植肢（指）體應保暖，以免受涼引起血管痙攣；不能食用含有咖啡因液體，以免血管收縮；不能吸菸，因為煙中的尼古丁會降低血液中的含氧量，危及再植肢體的血液供應；抬高傷肢，保持於心髒平面，減少水腫的發生。
11.2 中期康復治療(5～8周) 解除手的制動後開始中期康復，目的控制水腫、防止關節僵硬和肌腱粘連。主動運動：練習手指的伸、屈和鉤指、握拳等動作。動作要輕柔，以免拉傷修復的組織，治療師應正確指導病人進行練習。教會病人傷肢感覺喪失後的代償技術，用視覺來代償面板感覺的喪失。
11.3 後期康復治療(9～12周) 此時骨折已癒合，肌肉、神經和血管癒合已牢固。可用被動活動和抗阻力運動。重點是繼續減輕水腫，瘢痕處理，主動關節活動度練習，功能活動訓練(如：日常生活活動)，感覺再訓練等。
11.3.1 理療 常用的有超聲波治療、音訊治療，可使瘢痕軟化。進行關節主動、被動運動前，採用區域性蠟療，可軟化僵硬的瘢痕和關節，有利於傷手的功能鍛鍊。
11.3.2 關節活動度練習 主動運動：主動作關節各方向運動。動作應平穩緩和，達到最大幅度時再適度用力，使關節區域感到緊張或輕度痠痛感。被動運動：進行被動牽伸活動：此法牽伸力較強，但手法應輕柔，以引起關節有緊張感或痠痛感覺為度。切忌使用暴力或引起明顯疼痛，以免引起新的創傷。夾板：有靜力型和動力型夾板兩種。使用夾板目的是：矯正和預防畸形；改善功能。
11.3.3 肌力和耐力練習 可採用從輕至重的分級抗阻訓練。促進肌力恢復的原則是使肌肉盡最大能力收縮，以引起適度疲勞，然後適當休息，使肌肉在恢復及隨後的超量恢復中恢復及發展其形態和功能。
11.3.4 感覺再訓練 可參閱《康復治療技術》中的有關部分。
11.3.5 作業治療 在關節活動度和肌力有一定恢復時，可及時開始各種日常生活活動和功能性活動練習。可參閱《作業治療》有關部分。
12 前臂缺血性肌攣縮的康復治療
根據康復治療和預後的不同，我們將缺血性肌攣縮分為三型：輕型：指深（或）淺屈肌攣縮、不能同時伸腕伸指、僅腕屈曲時，能夠主動或被動伸指；或者屈指位時，能夠主動或被動伸腕，一般無面板感覺障礙，預後較好。中型：指深、淺屈肌、拇長屈肌，腕屈肌、旋前肌攣縮，或者有手內在肌攣縮，伴有正中神經感覺分佈區的面板感覺障礙。重型：前臂屈肌、伸肌和手內在肌攣縮，運動和感覺喪失，一般預後差。
12.1 治療方法
12.1.1 康復前 首先控制創面感染，促進傷口癒合可採取超短波、紫外線、換藥等綜合處理。
12.1.2 強化熱療 根據缺血性病變的不同程度和病因，採用較常規治療大2～4倍的強化熱療法。超短波，板狀電極，前臂至手對置，微熱量，15min/次，1～2次/d。波譜：前臂至手，距離15cm，20min/次,1～2次/d。蠟療：盤蠟，40°左右，30min/次，1～2次/d，部位為前臂和手。低中頻電療。電刺激：電極4cm×5cm，置於前臂屈側。頻率10Hz，波寬100ms,20min/次，1次/d。音訊：電極8cm×1.5cm,置於瘢痕兩側，平行放置，20min/次，1次/d。
12.1.3 運動療法 按摩:蠟療之後，立即進行按摩。用揉捏法按摩前臂屈肌，手法要輕柔，但也要有一定力量，避免用粗暴的手法或引起疼痛。被動運動:當肌肉失神經支配或關節僵硬，為保持關節的活動範圍，對手和腕部各關節進行被動活動，並對攣縮肌肉進行牽伸活動。主動運動：當神經逐漸恢復，應抓緊時機訓練手的主動或主動助動活動，如屈伸指間關節，掌指關節，拇外展、對指，手指外展內收，腕屈伸，前臂轉及肘關節屈伸活動等。肌力訓練：利用牆壁拉力器訓練前臂屈肌。重量從2kg開始，20～50下/次，2次/d。手握2磅重小啞呤，屈腕、伸腕，屈肘訓練，15～30下/次，2次/d。手捏橡皮泥，訓練手指屈肌及手內在肌，30～50下/次，2次/d。肌力訓練強度應以患者感到輕度疲勞感為宜。作業療法：進行日常生活訓練，如系鈕釦，刷牙洗臉，拿勺，夾持筷子等。功能性訓練，如寫字，擰螺絲，打字，紡織等。感覺訓練：用鉛筆的橡皮端，由近端到遠端輕輕地反覆的觸手指面板；辨別不同形狀及不同質地的物體，分別在睜眼～閉眼下進行，在砂子或米粒中加入各種物體使其撿出，分別在睜眼～閉眼下進行。夾板支具的使用，主要用於重型或中型的患者。目的是牽伸攣縮的肌肉，維持屈肌長度，糾正畸形。可製作一個可以調節角度的腕託，置於前臂掌側。隨著功能的恢復，不斷調節角度，以保持屈肌長度。為矯正屈指和拇內收畸形，可製作伸指及拇外展的夾板。
12.2 康復治療的作用和意義 肌肉缺血後發生的纖維壞死變性，並不都是可逆的變化。在較輕的病例，壞死的肌纖維可以被吞噬細胞移去，然後由附近的有活力的肌肉再生新的肌纖維來代替。臨床觀察，缺血攣縮發生後48h以內，若未經過適當的治療，攣縮逐漸加重，數週後達最嚴重程度。數月後又可有所恢復。採用強化熱療，可擴張血管，增加血流量，改善肌肉的營養，同時可以消除水腫，促進神經恢復。低中頻電療，可刺激損傷的神經肌肉，減少或防止肌肉萎縮，促進神經恢復，軟化癜痕，鬆解粘連。運動療法可以牽拉伸展攣縮的肌肉和韌帶關節囊，使部分纖維變性的肌肉組織在應力的作用下膠原纖維彈性增加，血液迴圈改善，使殘存的肌肉細胞恢復活力和功能。同時可以保持關節的活動度，防止肌萎縮。主動和被動運動可促進淋巴及靜脈迴流，消除水腫，增強肌力，使癜痕粘連減少到最小程度。作業療法是訓練手指的靈活性和協調性。因此，及時有效的康復治療可以促使病理過程向好的方面轉歸，減少併發症的發生。缺血性肌攣縮病情穩定需要半年左右時間。因而，一般需觀察6～12個月，再決定手術治療。但是，觀察並不等於消極等待，有些臨床醫生對康復治療認識不夠，使許多病人失去了早期治療的機會，致使手功能得不到應有的恢復，造成殘疾，這個教訓值得注意。
重度缺血性肌攣縮的治療以功能重建為主。對於此類病人，康復治療是為擇期手術作準備，例如改善區域性軟組織條件，被動活動僵硬的關節，使關節活動度達到功能重建的需要，可以提高手術的效果。
13 手燒傷康復治療
手燒傷後併發症表現為：區域性創面炎症、腫脹、植皮和供皮區部位的奇癢及色素改變、關節僵硬、MP關節伸直攣縮、PIP關節屈曲攣縮、指蹼特別是拇指蹼攣縮、增生性瘢痕、甲床損壞和嚴重的心理創傷等。康復治療大致分為兩個階段：早期（燒傷治療期）和後期（癒合期或手術後期）。早期康復重點是配合臨床控制炎症，促進傷口癒合，減少水腫，維持手的正確體位。後期康復目標是減少組織瘢痕增生粘連以及攣縮畸形，增加關節活動度，最大限度地減少手功能障礙。為了預防關節畸形，恢復手的最佳功能，在醫療條件允許的前提下，早期活動和控制腫脹是非常重要的環節。
13.1 早期康復治療
13.1.1 保護性體位 手夾板維持伸腕30°，MP屈曲70°～90°。PIP和DIP伸直位，拇對掌位，保護伸肌腱裝置。除了活動練習外，其餘時間都得佩戴夾板。
13.1.2 植皮前活動練習 禁止被動關節活動或完全握拳運動。各指進行單獨主動～助動運動。練習：在PIP和DIP伸直位，伸/屈MP關節；在MP和DIP伸直位，伸/屈PIP關節在MP和PIP伸直位，伸/屈DIP；在IP伸直位，拇指MP關節伸/屈；在MP伸直位，拇指IP伸/屈；拇指對指練習。上述練習方法可消除對伸腱裝置的牽伸，而不影響各關節的活動。
13.1.3 區域性創面炎症的處理 超短波：炎症急性期用無熱量、對置，10min。間隙：小功率1～2cm，大功率3～5cm。亞急性期及慢性期用微熱量，對置，10～15min，如感染在深層，首選超短波，但應嚴格掌握劑量。紫外線：創面淺層感染，使用中波紫外線療效好，波長280～320μm。1～2級紅斑量用於新鮮創面，促進上皮生長；3級紅斑量用於炎症急性期，促進炎症侷限吸收；4級紅斑量用於化膿性創面，促使壞死組織儘快脫落。聯合使用超短波和紫外線對於控制創面炎症及消腫，效果更好。但是，應先做超短波，後做紫外線；反之，超短波會影響紫外線的紅斑量。
13.1.4 減少水腫 傷員因疼痛和水腫往往手放置於“舒適”體位，然而這種舒適體位容易造成腕關節掌屈橈偏，MP關節伸，指間關節屈曲、拇內收畸形。所以治療一開始，就抬高患肢，有利消腫，同時用手部夾板固定。
13.2 後期康復治療 創面癒合（或植皮）後，新生面板纖維薄而脆性大，容易產生水皰，需護理。可塗抹無刺激性護膚劑，保持新膚潤滑柔軟有彈性。如果出現水泡，可用無菌紗布覆蓋創面，直至創面乾燥。待新生面板穩定後，可以按摩，以鬆解組織粘連。為了避免關節韌帶的損傷或瘢痕纖維撕裂，被動活動需輕柔緩慢。新生面板纖細矯嫩，感覺尚未恢復，熱療要謹慎使用，以免燙傷。鼓勵傷員使用患手做日常生活活動和功能性活動。活動練習重點是MP關節PIP、和DIP關節的屈伸和拇外展、對指功能。逐漸進行關節全範圍活動、肌力、耐力、靈巧和協調性訓練。另外，進行面板感覺訓練。。
13.2.1 增生瘢痕處理
13.2.1.1 加壓治療 創面癒合瘢痕成熟需12～18個月，大約70％～80％的燒傷會產生增生性瘢痕。凡是累及真皮層燒傷的創面，包括植皮者，都應該給予加壓治療。其原理可能是：持續施加與毛細血管壓力3.3kPa相近的壓力，可使膠原纖維重新排列。加壓治療方法有彈力繃帶，壓力手套等。加壓治療需持續進行，每天除了梳洗衛生其餘時間都應佩戴。壓力手套應戴12～18個月，直至瘢痕成熟為止。每3個月需重新測量製作手套。手套內外面應該反著戴，以免縫線壓迫面板。手面板與手套間，特別是指蹼部位必須緊密接觸。手背面板易磨損，應等待創面癒合才能戴手套。否則創面不易癒合。
13.2.1.2 音訊電療法 有良好的軟化瘢痕、改善組織營養的作用，並有止癢、止痛效果。1次/d，每次30min，20次為1個療程。
13.2.2 攣縮的處理 攣縮是指跨越或圍繞關節的肌肉、肌腱和關節囊的結締組織縮短的結果。防止攣縮主要是儘早進行全範圍活動，保持正確的體位和夾板支具的使用。只要條件允許，傷員應儘早開始活動。如果傷員不願主動活動，可給予輕柔的主動～助動運動。任何被動運動不能過度，否則會加劇原有的損傷，水腫和出血造成關節進一步受限。我們一般採取主動～助動運動。因為這樣有利於維持肌力和正常的運動模式。指導傷員按下列要求操練。每次練習要達到關節活動最大範圍，3次/d，每次30min。手指伸直、外展內收，拇指和腕關節的全範圍活動；拇指對指；指間關節伸直位下的MP關節屈伸；MP關節伸直位下的指間關節屈伸。注意：深度手燒傷避免過度做握拳及被動屈曲PIP關節，以免損傷伸指肌腱。假如整個上肢燒傷，上肢應抬高，肩關節維持90°位，肘關節伸直位。單純手燒傷不該忽視上肢其它關節活動。老年人尤其注意，防止肩關節和肘關節僵硬。前臂作旋前、旋後活動。
正確的體位是對抗攣縮的方向，根據燒傷部位不同採取相應的體位。例如單純手背燒傷，腕關節宜放置於掌屈位；單純手掌燒傷，腕關節宜背伸位；全手燒傷，腕關節應置於微背伸，MP關節屈曲80°～90°，使側副韌帶維持在最長位置，可預防MP關節過伸畸形，指間關節伸直位，以免腱損傷，拇指外展位。傷口癒合後的攣縮可能會持續數月之久，應該向傷員講清楚長期牽伸活動的重要性，對於出院病人應定期隨訪。(續完)
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