關鍵詞 Essex-Lopresti損傷前臂縱向不穩定橈骨頭骨折 下尺橈關節損傷白城中心醫院骨科劉湘
1．臨床資料
1.1 一般資料 男性患者， 44歲。因高處墜落傷致右腕、右肘疼痛、活動受限約2小時入院。查：右肘關節外側腫脹，橈骨頭壓痛陽性，可觸及骨擦感及異常活動。右前臂旋轉功能受限，右腕關節橈偏畸形，尺骨頭隆起浮動感陽性，“琴鍵症”陽性，尺橈間隙及下尺橈關節壓痛陽性。右肘關節及腕關節主動屈伸功能受限，前臂旋前功能輕度受限，旋後功能明顯受限。輔助檢查：X光片顯示：右橈骨頭粉碎性骨折，橈骨向近端移位，下尺橈關節間隙增大，橈骨短縮，尺骨頭向背側移位，尺橈骨遠關節面呈階梯狀。肘關節三維CT顯示：右橈骨頭粉碎性骨折，骨折向前外側移位。入院診斷：Essex-Lopresti損傷（Edwards分型Ⅰ型）
1.2 手術方法 臂叢麻醉生效後，常規強力碘酒消毒手術區及患肢面板，鋪無菌手術巾，上驅止血帶，壓力適當。取右肘關節Kocher切口，長約6.0cm，在切口遠側辨別肘肌與尺側腕伸肌肌間隙，沿肌間隙切開深筋膜，將肘肌與尺側腕伸肌從關節囊上游離後牽開二肌，暴露近端的環狀韌帶、關節囊及遠端的旋後肌，在旋後肌深面顯露骨間背神經，前臂旋前位使其保持鬆弛狀態，並在直視下加以保護。在尺骨副韌帶前側縱形切開環狀韌帶和關節囊，形成前、後兩瓣，用細絲線各縫合兩針向兩側牽開顯露關節腔；橈骨頭呈粉碎狀，並完全移位成三塊遊離骨折塊，骨折塊與關節囊及滑膜無相連，行橈骨頭碎裂骨塊體外拼接，將三塊骨折塊用以直徑2.0 mm螺釘關節面下固定保持關節面的完整且平整性，螺釘做埋頭處理，將橈骨頭、頸順利解剖復位，用指骨鈦板固定橈骨頭頸，遠端2枚放置於橈骨頭安全區（前臂完全旋前，肱橈關節間隙至橈骨粗隆遠側。具體說：前臂完全旋後時，橈骨外側近段顯露的最短安全範圍為2.2M；前臂完全旋前時，橈骨外側近段顯露的最短安全範圍為3.8M）。橈骨頭骨折固定結束。按壓尺骨頭， “琴鍵症”陽性，浮動感明顯，尺骨頭仍向背側脫位，行腕關節尺偏牽引，下壓尺骨頭牽拉閉合復位脫位的下尺橈關節，2枚2.0 mm克氏針於下尺橈關節近側經皮固定下尺橈關節於旋後位，C型臂透視見下尺橈關節復位良好，下尺橈關節固定結束。肘關節屈曲90度位置前臂旋後位石膏託固定。
2. 結果
本病例術後4周拔除固定下尺橈關節的克氏針，5周去除石膏外固定，在醫師指導下行腕、肘關節功能練習。患肢術後2個月後逐漸持重練習，複查X線片示橈骨頭骨折解剖復位，骨折線模糊，下尺橈關節位置正常；肘關節和腕關節主動屈曲、伸直活動正常；右前臂旋前80°，旋後60°，輕度受限；無明顯疼痛感覺，肌力與健側比較無明顯差別，治療效果滿意。
3. 討論
橈骨頭或橈骨頸骨折、骨間膜損傷合併下橈尺關節脫位（包括三角纖維軟骨複合體損傷）三聯徵被稱為Essex-Lopresti損傷。1931年Brockrnan首次報道1例此類損傷患者發生了遲發性橈骨近側移位。隨後1946年Curr等報道1例前臂下尺橈關節分離脫位病例。1951年Essex-Lopresti報告了2例急性橈骨頭骨折合併下尺橈關節脫位患者，並發現：①下尺橈關節、前臂骨間膜和橈骨頭損傷的機制是由下至上縱向暴力傳導，存在縱向不穩定；②前臂骨間膜和下尺橈關節損傷臨床表現隱匿，常常引起漏診、誤診；③若切除橈骨頭，可很快發生橈骨向近端移位，造成因尺―腕撞擊所致的腕部疼痛和因橈骨與肱骨頭撞擊所致的肘部疼痛，從此以Essex-Lopresti的名字命名此類損傷。其損傷機制多為腕外展、肘關節屈曲或伸直、前臂旋前，外翻及縱向暴力，上肢伸直時嚴重跌倒可造成橈骨頭或橈骨頸骨折、遠側尺橈關節損傷和近側很長一段骨間膜撕裂。存在橈骨頭骨折、骨間膜撕裂所致前臂縱向不穩定。尺橈骨通過前臂骨間膜相連，骨間膜由薄的膜性部分和厚的腱性部分（中央帶）組成。中央帶佔骨間膜結構的中1/3，骨間膜所受應力絕大部分由其承受。在骨間膜近側有一腱性斜索呈扁帶狀，起自尺骨粗隆外側緣斜向下止於橈骨粗隆稍下方。臨床上的骨間膜損傷並非骨附著部撕裂而是中央帶撕裂，骨間膜在前臂起著重新分配應力的作用，使得應力在近端尺橈骨得到進一步分散，應力分佈隨著前臂的旋轉而變化。三角纖維軟骨複合體是腕部尺側的一個由多個韌帶組成的複合體，對下尺橈韌帶的穩定性也起著非常重要作用。前臂縱向穩定主要由橈骨來維持，骨間膜和三角纖維軟骨複合體是次要穩定因素。當橈骨小頭切除後骨間膜的中央束是防止橈骨向近端移位的最主要結構，起到了一個韌帶樣作用，提供橈骨的縱向穩定性。此類損傷常引起長期的腕關節疼痛、抓握力下降及前臂旋轉功能受限等功能障礙，嚴重影響患者的生活質。Essex-Lopresti損傷發病率極低，據統計橈骨頭骨折約佔肘部骨折的6％，而Essex-Lopresti損傷僅佔橈骨頭骨折的1％，首診誤診率高是其主要特點之一。由於此類損傷的嚴重後果，疑似此類損傷病例應攝腕關節或前臂全長標準正側位X光片檢查，以防漏診及誤診情況發生。在標準正位X線片上，患側尺骨正向變異超過健側2 mm（包括2 mm）時可考慮為下尺橈關節損傷，超過健側7 mm時提示骨間膜完全破裂。
既往橈骨頭粉碎性骨折病例早期大多行單純橈骨頭切除術，但橈骨頭切除術後會引起許多併發症，包括肘部疼痛、肘及腕關節不穩定、切除端新骨形成、橈骨向近端移位、下尺橈關節半脫位、肘外翻增大、遲發性尺神經炎等。因此是否存在前臂骨間膜和下尺橈關節損傷是治療橈骨頭骨折之前必須首先考慮的問題，如果存在前臂骨間膜和下尺橈關節損傷則行橈骨頭切除手術則為禁忌症，保留橈骨頭的完整性維持橈骨長度及肱橈關節關係，保證前臂縱向穩定性非常重要。本病基本治療原則是恢復或重建橈骨長度，同時復位並穩定下尺橈關節。在可能的情況下應儘量在早期對橈骨頭骨折施行切開復位內固定，如橈骨頭骨折粉碎程度嚴重不能施行內固定則可考慮進行人工橈骨頭假體置換。近些年的生物力學研究和臨床研究結果都表明現在金屬橈骨頭假體較矽膠橈骨頭假體置換提供了更足夠的生物力學強度，不僅能重建肘部的生物力學穩定性，還能有效地防止橈骨向近端移位，所以是比較公認的橈骨頭人工假體選擇。對於下尺橈關節脫位應早期復位並固定。在恢復橈骨長度後，復位並檢查下尺橈關節穩定性，如穩定則可用石膏將前臂固定旋後位，如不穩定則用2.0mm克氏針或螺釘將其固定。前臂完全旋後位可有效維持下尺橈關節的復位， 並使橈骨頭完全與肱骨小頭接觸。Failla提出了一期修補前臂骨間膜的重要性，但也同時指出修補骨間膜的手術襲擾可能會造成臂僵硬或尺橈骨之間骨橋形成，雖然給予口服吲哚美辛預防異位骨化發生，但是臨床觀察其效果有限。
參考文獻：
1、 蔣協遠，公茂琪，張力丹等，肱骨小頭移位骨折的手術治療，中華醫學雜誌，2001，81：293-294
2、 王傳舜，周建偉，黃煌淵。Essex-Lopresti 損傷診斷與治療[ J]。 國際骨科學雜誌，2007, 28( 1)：13-14。
3、 李庭，蔣協遠，王滿宜。Es sex-Loprest i 損傷[ J ]。中華骨科雜誌，2003，23( 12)：736- 737.
4、 張力丹， 蔣協遠，王滿宜等。橈骨頭骨折的手術內固定治療，中華創傷骨科雜誌7 dbbd7 %’ dd&_dU。
作者：劉湘 吉林省白城市中心醫院 骨科
發表《中國骨與關節損傷雜誌》
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。