新生兒溶血病在我國多見於母兒ABO 血型不合。由於漢族人群中Rh陰性者僅佔人群的0.3％,所以Rh血型不合導致的新生兒溶血病少見。關於Rh血型不合胎兒/新生兒溶血的預防、診斷和治療措施,國外的指南已經非常明確。夫妻之間ABO血型不合(O 型女性和非O 型配偶)在人群中非常常見,約佔人群的25％,但其導致的新生兒溶血病通常相對較輕,貧血程度很少超過中度。在O型母親的A 或B型新生兒中發生溶血的概率只有5％,胎兒水腫更為少見。
ABO 血型不合導致的新生兒溶血病情相對較輕的原因在於胎兒和新生兒紅細胞表面A(或B)抗原的抗原性相對較弱,細胞表面的抗原位點較成人少。組織細胞表面也有A(或B)抗原,IgG 抗A(或B)抗體通過胎盤進入胎兒體內後,經血型物質中和,組織細胞的吸附,部分抗體被處理掉,抗原抗體結合少且不牢固,因而紅細胞破壞減少,最終引起溶血的程度也較輕[1]。而溶血程度較輕時,胎兒產生的膽紅素可經母體完全代謝,所以絕大多數胎兒在宮內無異常表現。
一、母體IgG 抗A(或B)抗體效價與新生兒溶
血程度呈正相關母體IgG抗A(或B)抗體效價>1∶512者需要採用更多的方法進行治療,包括光療、免疫球蛋白和/或換血治療,但即使有些效價≤1∶64的新生兒也需要治療。Bakkeheim 等[2]評估了母體IgG抗A(或B)效價對ABO 血型不合新生兒嚴重高膽紅素血癥和核黃疸風險的預測作用。該研究調查了2004年至2006年在挪威Ullevål奧斯陸大學醫院O 型孕婦分娩的253例新生兒,其中61.3％的新生兒為O 型,29.6％為A 型,9.1％為B型。對A 或B型新生兒進行直接抗人球蛋白檢測(direct水平測定。在98例A 或B型的新生兒中,DAT 陽性者49例。當母體IgG 抗A(或B)效價<1∶64、1∶256、1∶1024時,新生兒DAT 陽性率分別為14％、55％和86％,且隨著母體抗體效價的增加,新生兒接受光療、換血和免疫球蛋白治療的比例也增加,在抗體滴度≥1∶512時,侵入性治療顯著增多,但1例母親抗體效價為1∶128的新生兒也接受了光療和免疫球蛋白治療。該作者認為,母體IgG 抗A(或B)效價有助於預測ABO 血型不合新生兒發生嚴重高膽紅素血癥的風險,尤其是出院早的新生兒。需要注意的是,該研究是在產後檢測血型為A或B型新生兒的母親中檢測血型抗體,並沒有建議對孕婦進行篩查。
二、妊娠期是否需要進行血型抗體的普遍篩查
2011年由中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的《孕前及孕期保健指南(第1版)》[3]中沒有明確要求進行抗體篩查,只是建議首次產前檢查(妊娠6~13+6 周)時,在必查專案中包括ABO 和Rh血型;在備查專案中,建議對Rh陰性孕婦檢查抗D抗體的滴度。美國血庫學會(American Association of Blood Banks,AABB)指南[4]建議所有孕婦應在每次妊娠期間儘可能早確定ABO 和Rh血型,最好是在妊娠早期檢查時。母親ABO 血型的記錄有助於確定出現症狀和體徵的新生兒是否為ABO 溶血。國外一些重要的產科學著作中對ABO 血型不合的描述也非常簡單,均未建議在妊娠期對非O 型配偶的O 型孕婦進行血型抗體篩查。
三、抗體效價高的孕婦是否需要產前治療
中藥方劑降低血型抗體效價的療效尚缺乏循證醫學證據。在PubMed中以“ABO”、“incompatibility”、“treatment”、“prenatal/pregnancy”為關鍵詞進行檢索,可以檢索到數篇相關的文獻,但都是發表在國內的《中西醫結合雜誌》的中文文獻,均非設計良好的隨機對照研究,時間跨度為1984年至2004年。未檢索到英文或其他語種的相關報道。
對於抗體效價增高者進行中藥治療,是否會存在過度干預的問題,目前相關研究很少,沒有證據支援或反對。南方醫科大學的研究報道,在所檢測的3947例孕婦中,孕婦為O 型且配偶為非O 型者為1599例(40.5％),其中產前抗A(或B)抗體效價≥1∶64 者1255 例(78.5％),≥1∶256者262例(16.4％),即使以≥1∶256為中藥治療的標準,所有檢測孕婦中,也有6.6％(262/3947)需要在妊娠期中藥治療,比例還是相當高的[5]。更重要的是,中藥對胎兒的安全性尚無確切證據。
四、發生胎兒/新生兒溶血後的圍產期處理
ABO血型不合導致的嚴重胎兒宮內溶血罕見。妊娠期可能表現為胎兒胸水、腹水、肝脾腫大;胎盤水腫增厚,胎盤重量與新生兒體重之比可達1∶4~1∶3(正常1∶7);如果發生嚴重溶血,進行性的貧血可導致胎兒心輸出量增加和血黏稠度下降,血流速度明顯增加,超聲胎兒大腦中動脈收縮期血流峰值是一項很好的監測指標。因此,即使母兒ABO血型不合導致嚴重溶血時,大多數也可以通過妊娠期常規超聲檢查發現。《威廉姆斯產科學》[6]的觀點認為,ABO 同種免疫可能引起溶血性疾病,但不會引起胎兒水腫,因此ABO 同種免疫是一種兒科疾病,而不是產科關注的問題。該書同時還指出,對ABO血型不合不需要做產前診斷,因為不會引起嚴重的胎兒貧血,但在新生兒期必須仔細觀察,因為高膽紅素血癥可能需要治療。
新生兒ABO 溶血病是新生兒科常見病,治療經驗很成熟,即使是嚴重的溶血,通過早期新生兒換血等治療也不會引起嚴重後果。產科的任務在於妊娠期通過常規的產科超聲檢查,發現罕見的嚴重胎兒貧血和胎兒水腫,並在妊娠期給予相應治療,適時終止妊娠。新生兒期,應及早發現病理性黃疸,其預防的核心問題是產後立即檢測新生兒血型,對於A(或B)血型的新生兒進行早期膽紅素水平監測和家屬的健康教育,及時正確治療高膽紅素血癥,防止核黃疸發生。
五、小結
1、建議對於既往有嚴重新生兒ABO 溶血史的孕婦進行孕期ABO 血型抗體篩查,並通過超聲檢查胎盤厚度、羊水量、胎兒水腫以及胎兒大腦中動脈血流速度,監測有無嚴重宮內溶血的發生。若妊娠期發現胎兒有嚴重溶血的表現,可以按照Rh血型不合胎兒嚴重溶血的處理方法進行治療,如應用免疫球蛋白、孕婦換血或胎兒宮內輸血等。
2、對於無嚴重新生兒ABO 溶血史的O型孕婦,當配偶為AB型時,孕婦可在妊娠期進行抗體篩查,因為新生兒與母親一定是血型不合。
3、對於無嚴重新生兒ABO 溶血史的O型孕婦,當配偶為A 或B型時,可在產後根據新生兒血型決定是否進行孕婦血型抗體檢查、新生兒直接抗人球蛋白檢測,尤其是新生兒出院較早者,對於抗體效價較高者可以推遲新生兒出院時間,加強生後最初幾天新生兒黃疸監測。發生新生兒病理性黃疸者應及時轉新生兒科治療。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。