女性不孕症佔育齡婦女的10％～25％，且近年有增加的趨勢，其病因複雜多樣。許多不孕症患者雖經過子宮輸卵管碘油造影（HSG）、內分泌檢測、B超監測排卵等檢查仍不能明確病因，從而不能更好地指導治療。此就不孕症的診治規範進行相關介紹。
一、不孕症診斷標準：
教科書定義：一對有正常性生活的配偶，同居沒有避孕在兩年後仍不懷孕。
WHO 定義：一對有正常性生活的配偶，同居無避孕措施一年未孕（現多采用）。
二、不孕與不育：
（一）概念
不孕（ infecundity or sterility ）：指沒有受孕能力，根本不能生育下一代或從未懷孕。
不育（ infertility ）：指實際上或臨床上未能生育，生育下一代的能力受限。
（二）分類
原發性不孕症：該女性從未懷孕過。
繼發性不孕症：該女性懷孕過，包括流產和異位妊娠，但不一定是同一配偶。
原發性不育症：該男性從未使任何女性懷孕過。
繼發性不育症：該男性曾使女性懷孕過，但不一定是現配偶。
三、不孕症流行病學：
（一）發病率
美國 8.4％ （1995）；
北歐 8.4～21％ （1994）；
發展中國家 10～30％ （1995）；
重慶 8.4％ （2006）；
中國 10～15％ （2007）。
（二）全球不孕症發病率增高的原因
1、婦女社會地位的改變，婚姻和生育延遲；
2、避孕方法的廣泛採用；
3、人工流產的失控；
4、環境和生態問題的嚴峻（精子質量下降）；
5、經濟條件的惡化 ( 貧富差距和醫療費用↑）。
四、不孕症的病因：
（一） 排卵原因
1、型別
由排卵原因導致的不孕約佔 25％～30％ ，主要包括：卵巢早衰、多囊卵巢綜合徵、性腺發育不良、卵泡黃素化不破裂綜合徵、高泌乳素血徵和垂體衰竭、黃體功能不足、低促性腺激素等。
2、排卵障礙（ WHO 分型）
Ⅰ型：內源性促性腺激素降低、內源性雌激素水平極低（低促性腺激素性腺發育不良）；
Ⅱ型：促性腺激素相對正常或升高但有一定的內源性雌激素；
Ⅲ型：卵巢早衰（高促性腺激素性腺發育不良）。
（二）盆腔原因
由盆腔原因導致的不孕約佔 30％～40％ ，主要包括： 輸卵管因素（不通，積水或梗阻）；盆腔粘連；子宮內膜異位症；子宮因素（子宮肌瘤；子宮畸形）等。
（三）男性原因
由男性原因導致的不孕約佔 25％～30％ ，主要包括： 遺傳性疾病（性染色體、常染色體異常）；內分泌功能障礙（性腺、甲狀腺、垂體、腎上腺）；生殖器官感染（結核、附睪睪丸炎、前列腺炎）；性功能障礙（陽痿、不射精、逆行射精）；精索靜脈曲張（中、重度）。
男性原因導致的精液改變，如少精症；弱精症；畸精症；無精症（梗阻性，生精障礙）。腮腺炎，隱睪症，重度泌尿系感染，睪丸創傷（射線，電磁波，化療藥物）等。
（四）免疫原因
由免疫原因導致的不孕約佔 10％～20％；部分人只是受孕能力較弱；大部分人可能是與年齡有關；其他有抗精子抗體陽性、抗卵巢抗體陽性、內異症等，但現有的檢查方法尚難對免疫與原因不明性不孕進行鑑別。
（五）不明原因
由不明原因導致的不孕約佔 10％～20％ 。
（六）生殖道或器官發育異常
由生殖道或器官發育異常原因導致的不孕約佔 0.1％～0.1％ ，主要包括：女性生殖器官發育異常（外陰、陰道、子宮、輸卵管和卵巢發育異常）；男性生殖器官發育異常（陰莖、睪丸、尿道發育異常）；兩性畸形。
五、診斷：
（三）男性原因
由男性原因導致的不孕約佔 25％～30％ ，主要包括： 遺傳性疾病（性染色體、常染色體異常）；內分泌功能障礙（性腺、甲狀腺、垂體、腎上腺）；生殖器官感染（結核、附睪睪丸炎、前列腺炎）；性功能障礙（陽痿、不射精、逆行射精）；精索靜脈曲張（中、重度）。
男性原因導致的精液改變，如少精症；弱精症；畸精症；無精症（梗阻性，生精障礙）。腮腺炎，隱睪症，重度泌尿系感染，睪丸創傷（射線，電磁波，化療藥物）等。
（四）免疫原因
由免疫原因導致的不孕約佔 10％～20％；部分人只是受孕能力較弱；大部分人可能是與年齡有關；其他有抗精子抗體陽性、抗卵巢抗體陽性、內異症等，但現有的檢查方法尚難對免疫與原因不明性不孕進行鑑別。
（五）不明原因
由不明原因導致的不孕約佔 10％～20％ 。
（六）生殖道或器官發育異常
由生殖道或器官發育異常原因導致的不孕約佔 0.1％～0.1％ ，主要包括：女性生殖器官發育異常（外陰、陰道、子宮、輸卵管和卵巢發育異常）；男性生殖器官發育異常（陰莖、睪丸、尿道發育異常）；兩性畸形。
六、治療
（一）排卵障礙的治療
1、一般治療
（1）改變生活方式和節奏；
（2）舒緩精神緊張和心理壓力；
（3）肥胖病人（PCOS）適當增加運動，減輕體重 10～15％ 。
2、持續性無排卵或 PCOS ――藥物治療
（1）誘導排卵促進懷孕：克羅米芬、芳香化酶抑制劑（來曲唑）、 HMG 、 SH 、 HCG ；
（2）胰島素增敏劑：二甲雙胍的使用；羅格列酮等其它劑型；
（3）降低雄激素：達英 -35 或其它避孕藥、氨體舒通。
（二） 克羅米酚 （Chlomiphene，CC）
1、CC 概述
（1）機制：在下丘腦和垂體，與 E2 競爭受體，但不發揮 E2生物學作用；
（2）方法：月經第 5 天起克羅米酚 50～150mg/ 日× 5 天；
（3）監測： BBT 或 B 超或週期 21 天時測定 P 明確是否排卵；
（4）效果：排卵率 70～75 ％，妊娠率 20～30％。70％ 妊娠在有效治療的 3 個月內；
（5）副作用：顏面潮紅、卵巢腫大、下腹隱痛、噁心。應特別注意 OHSS 的發生。
2、排卵效果預測
（1）與卵巢 PCO 改變型別有關；
（2） BMI ↑，反應性差；
（3）卵巢體積越大，卵泡數越多，反應越差；
（4）與LH、FSH、E1/E2、T、A、DHAS 值有關。
3、妊娠率低的原因
（1） 30 ％發生 LUF；
（2）一部分病人內膜發育差7mm；
（3）宮頸粘液稠；
（4）處理：月經第 9 天開始，補充戊酸雌二醇 1～2mg/ 日，連用28天。
4、CC 抵抗的原因和定義
5、HCG 的應用
（1）肌注 HCG 促排卵標準：至少一個卵泡直徑大於17mm；
（2）不注射 HCG 的標準： 3 個或更多卵泡直徑＞16mm 及 / 或 4 個卵泡直徑＞14mm 或雌激素水平超過3000pmol/L；
（3）取消週期的標準：刺激第 8 天如多於 7 個卵泡直徑＞8mm。
6、CC 抵抗治療
（1）一級治療
達英-35、二甲雙胍、達英 -35+ 二甲雙胍、來曲唑、 HMG 。
（2）二級治療
lap 卵巢打孔術、小卵泡穿刺術、 IVM-ET 。
7、CC 合併療法
（1） CC ＋ HCG ：
優勢卵泡徑≥ 20mm， HCG5000～10000IU ，確認排卵後黃體支援： HCG 2000IU 1/3 日× 4 次。
（2） CC ＋糖皮質激素療法：（DHA ，DHAS ）
機制：抑制腎上腺雄激素分泌，降低 LH/FSH ，改善正反饋機能；
適應證：單獨 CC 無效，腎上腺性雄激素高的病人，DHA、DHAS↑
方法：月經第二天 “潑尼鬆龍” 5mg/ 日× 10～14 天；月經第 5 天 CC 100mg/日×5 天
CC+HMG：強力促排卵方法，慎用！
（三）芳香化酶抑制劑 - 來曲唑（ letrozole ）
1、來曲唑概述
來曲唑為特異的、可逆的、非甾體類芳香化酶抑制劑。
促排卵機制：抑制雄烯二酮（A）和睪酮（T）向雌酮（E1）和雌二醇（E2）轉換，促進卵泡發育。
方案：月經週期第 3～7 天， 2.5mg～5mg/ 日或月經週期第 3 天單次 20mg。
治療時間：6 個月？
2、來曲唑的優點
（1）幾乎 100 ％生物利用度；
（2）半衰期約 45 小時，經肝清除；
（3）無周圍抗雌激素作用，對雌激素靶器官不會產生不利影響，不影響子宮內膜厚度、可改善內膜血流；
（4）單卵泡排卵、不增加多胎妊娠及 OHSS ；
（5）聯合促性腺激素時減少 45～55 ％ FSH 用量；
（6）改善卵巢反應不良者促排卵效果及妊娠結局。
3、來曲唑的副作用
（1）潮熱；
（2）胃腸道反應（噁心、嘔吐）；
（3）腿抽筋。
健康生殖年齡婦女短期應用來曲唑誘導排卵是安全的。下丘腦、垂體、卵巢功能衰竭無排卵，無效！
4、FSH / HMG ＋ HCG
（1）低劑量方法：FSH / HMG，75IU/ 日，直至優勢卵泡直徑達18mm 時，肌注 HCG 6000～10000IU；
（2）漸減給藥方法：月經第5 天開始，150IU～225IU，3 天后改75IU～150IU，優勢卵泡≥18mm 時，肌注 HCG 6000～10000IU；
（3）脈衝給藥方法：HMG150IU＋0.8ml 生理鹽水注入泵，50 μl/90 分妊娠率高，OHSS 低，但繁瑣，難接受。
5、IVF-ET 中的超促排卵方案
（1）黃體期長方案：月經前一週或黃體中期給GnRHa，10～14 天達到垂體降調節後給Gn。
（2）卵泡期長方案：月經第一天給GnRHa，15～18 天達到垂體降調節後給Gn，缺點：用藥量大，難以避免起暴效應（flare up）負面影響。
臨床上多采用長方案！
（3）短週期方案：月經週期第1天給 GnRHa ，持續至ＨＣＧ日，月經週期第4天給 Gn ，適用於卵巢儲備功能低下者；
（4）超短週期方案：於月經週期第2天給 GnRHa （短效）3～4天，月經週期第4天給 Gn 。
短週期方案妊娠率較低，臨床較少採用！
6、拮抗劑思則凱（Cetrotide）方案
早晨用藥：自使用 Gn 進行卵巢刺激的第 5 或第 6 天（約在卵巢刺激開始後 96～120 小時）開始給藥，持續整個促性腺激素治療過程至誘發排卵的當日（包括誘發排卵當日）。
晚間用藥：自使用 Gn 進行卵巢刺激的第 5 天（約在卵巢刺激開始後 96～108 小時）開始給藥，持續整個促性腺激素治療過程至誘發排卵的前一夜。
（四）持續性無排卵或 PCOS ――手術治療
1、腹腔鏡下多囊卵巢打孔術― LOD （ laparoscopic ovarian drilling ）
打孔→鐳射、電灼、穿刺
機制： LH 水平→術後 24 ～ 48 小時下降
LH 脈衝→振幅↓→睪酮和雄烯二酮濃度↓ →一過性抑制素濃度低下→ GnRH 試驗反應正常→排卵
已有致卵巢功能低下報告，慎用！
LOD 技術要求：單極電凝， 40W 電凝，每側卵巢打孔≤ 7 個，每個孔接觸 2 秒，孔深 2～4mm ，電凝避開卵巢門（避免卵巢早衰）。
2、卵巢契形切除術（已少採用）
（五）持續性無排卵或 PCOS ――助孕治療
1、誘導排卵＋宮腔內人工授精；
2、體外受精－胚胎移植。
（六）黃體支援
1、黃體酮製劑：注射黃體酮 20～40mg / 日或陰道納入黃體酮栓劑 400mg/ 日；
2、HCG 製劑：肌肉注射 HCG 2000iu/ 隔日；
3、其它孕激素製劑：口服達芙通 10mg，3/ 日。
（七）盆腔因素
1、輸卵管成形和造口術；
2、輸卵管積水切除術；
3、盆腔粘連分離術；
4、子宮內膜異位病灶燒灼術；
5、卵巢囊腫剝除術；
6、子宮肌瘤剜除術。
（八）免疫因素
1、制定一個三個週期的治療方案；
2、抑制自身免疫性抗體的治療：預防性應用阿司匹林和強的鬆、環孢黴素A等；
3、主動免疫的治療：丈夫或第三者淋巴細胞注射；
4、被動免疫的治療：懷孕後追加免疫球蛋白治療；
5、中醫藥的治療：抗精子抗體陽性且滴度高可用抑抗湯等；
6、孕激素（達芙通）的應用。
（九）子宮內膜異位症
1、腹腔鏡或開腹手術；
2、藥物治療（內美通、GnRH 等）；
3、輔助生殖技術（ART）。
（十）不明原因不孕症
1、誘導排卵＋指導同房；
2、誘導排卵＋宮腔內人工授精；
3、體外受精－胚胎移植。
（十一）男性不育的治療
1、輕度少精症、弱精症、畸精症：監測排卵＋指導同房，誘發排卵＋人工授精；
2、中度少精症、弱精症、畸精症：體外受精－胚胎移植；
3、重度少精症、弱精症、畸精症：單精子卵細胞質內注射；
4、無精症（梗阻性）：附睪取精或睪丸取精 ICSI；
5、無精症（生精障礙）：供精 IVF-ET。
七、輔助生殖技術（ART）指徵
（一）宮腔內人工授精
1、男性因素：如少精、弱精、液化異常、性功能障礙；
2、宮頸因素不育；
3、生殖道畸形及心理因素導致性交不能等不育；
4、免疫性不育；
5、原因不明不育。
（二）體外受精－胚胎移植（ IVF-ET ）
1、女方各種因素導致的配子運輸障礙；
2、排卵障礙；
3、子宮內膜異位症；
4、男方少、弱精子症；
5、不明原因的不育；
6、免疫性不育。
（三）卵胞漿內單精子顯微注射（ ICSI ）
1、嚴重的少、弱、畸精子症；
2、不可逆的梗阻性無精子症；
3、生精功能障礙（非遺傳缺陷所致）；
4、免疫性不育；
5、IVF 失敗；
6、精子頂體異常；
7、需行PGD。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。