應客觀評價腹腔鏡在盆底重建手術中的應用
腹腔鏡技術已經廣泛用於婦科良性腫瘤，異位妊娠，子宮內膜異位症以及早期惡性腫瘤的手術治療。近年來，腹腔鏡在盆腔器官脫垂及尿失禁的手術治療方面得到了一定的應用，並取得了一定的臨床療效。為了較為客觀的評判腹腔鏡在盆底疾病手術治療中的應用價值，下面簡要論述國內外常用的腹腔鏡下盆腔重建手術的方法及臨床效果。
1.腹腔鏡下膀胱頸懸吊術（Burch手術）
壓力性尿失禁是婦科常見疾病，對於中、重度患者多采用手術治療。既往常用的手術方式之一是膀胱頸懸吊術（Burch手術），該術式在1960s年用於臨床，手術方式是將陰道前壁或膀胱頸兩側組織懸吊於Cooper韌帶，從而抬膀胱頸，縮小膀胱與尿道后角的角度，達到治療壓力性尿失禁的目的。1991年Vancailllie和Schuessler醫生首次在腹腔鏡下進行了Cooper韌帶懸吊術，取得了較好的效果，腹腔鏡下Burch術由於不開腹，術後疼痛少，膀胱功能恢復快，留置尿管天數少，治癒率與開腹Burch術相似，得以廣泛應用。但是，近年來，應用到臨床的無張力尿道中段懸吊帶術（ＴＶＴ）和經閉孔尿道中段懸吊帶術，具有操作簡便，併發症更少，近期和遠期療效肯定，已經得到廣大泌尿科醫師和婦科醫師的廣泛認可。因此，Burch手術有被取代的趨勢。有學者觀察７２例女性壓力性尿失禁患者，36例TVT治療，36例為腹腔鏡Burch術治療，術後平均隨訪20.6±8個月，壓力性尿失禁複發率TVT組為3.2％，腹腔鏡組為18.8％。表明腹腔鏡Burch手術複發率較高。因此，目前不主張腹腔鏡Burch手術用於治療單純壓力性尿失禁患者，建議用於婦科其他疾病合併壓力性尿失禁，在行腹腔鏡手術治療同時行Ｂｕｒｃｈ術。
2.腹腔鏡下陰道側旁修補術
陰道前壁膨出患者分為中央型缺陷和旁側缺陷，中央型缺陷主要是恥骨宮頸筋膜缺損所致，臨床上可採用補片（Ｍｅｓｈ）加固術進行修補。而旁側型缺陷的主要原因主要是盆筋膜腱弓受損所致，Shull等［１］屍體解剖及手術中發現，陰道旁缺陷可以有3種：①盆筋膜腱弓從肛提肌及閉孔內肌表面撕脫；②盆筋膜腱弓仍附著於骨盆側壁，而恥骨宮頸筋膜從腱弓分離；③盆筋膜腱弓一部分與盆壁相連，而另一部分與恥骨宮頸筋膜相連。任何一種型別缺陷均將導致陰道前壁側方支援力量下降，從而發生陰道前壁和側壁膨出。臨床上，陰道旁修補術有經陰道和腹腔鏡下兩種途徑，腹腔鏡下陰道側旁修補術是近年來剛剛開展，主要方法是腹腔鏡下檢查盆側壁筋膜與陰道側壁分離的情況（自恥骨至坐骨刺水平），確定陰道側旁缺陷的程度，分離Retzius間隙的盆側壁暴露盆筋膜腱弓（白線），用0/2號不可吸收縫線縫合閉孔內肌及陰道旁筋膜，先自坐骨棘向恥骨聯合方向依次縫合，不要透過陰道粘膜，縫合每針的間隔1-2cm，每側縫合3-5針，使陰道旁缺陷完全修復。縫合完畢要行膀胱鏡檢查，瞭解膀胱及尿道有無損傷及縫線。
腹腔鏡下陰道側旁修補術可能出現的併發症，在分離及暴露Retzius間隙的盆側壁暴露盆筋膜腱弓時，有可能導致閉孔區血管的損傷出血、膀胱損傷、尿道損傷、直腸損傷、術後Retzius間隙血腫或膿腫等。縫合過緊或縫線透過膀胱及尿道會導致術後排尿困難、膀胱陰道瘻等。
國內徐惠成等[２]觀察腹腔鏡下陰道旁修補術（laparoscopic paravaginal repair, LPVR）治療陰道前壁膨出74例的臨床效果，術後平均隨訪14個月（6～30個月）,8例（10.8％）術後發生陰道後壁膨出，有3例（4.1％）術後出現子宮脫垂，4例（5.4％）術後出現壓力性尿失禁。7例再次發生陰道前壁膨出（POP-Q分期均為Ⅰ期）,未再接受手術治療。主觀治癒率為94.6％,客觀治癒率為90.5％。作者認為對於存在陰道旁缺陷的陰道前壁膨出，採用LPVR治療臨床效果滿意，該手術創傷小，恢復快，是一種安全有效的治療方法。
根據相關報道，認為ＰＶＲ存在如下兩個問題：（１）ＰＶＲ手術重點是加固了前盆腔，但改變了盆底受力位點，使得其他盆底部位容易發生脫垂或功能障礙，如中盆腔或後盆腔脫垂等；（２）術後複發率較高，國內外學者均認為，陰道旁修補術長期效果欠佳，其原因是在原來已經薄弱或缺損的組織上進行縫合加固，很難保持長期效果，如果能夠應用補片等進行加固，將能改善效果。因此，腹腔鏡下陰道旁修補術是治療陰道旁缺陷的方法之一，但並非理想的手術方式。
3.腹腔鏡下的骶前陰道固定術
骶前陰道固定術主要用於治療中盆腔缺陷，包括子宮脫垂和陰道穹隆脫垂，手術途徑有經陰道手術、經腹腔手術和腹腔鏡手術三種。腹腔鏡手術途徑的優點：①腹腔鏡氣腹可使盆腔潛在間隙擴張，手術視野清楚，暴露盆腔筋膜的解剖異常充分；②腹腔鏡下可以清楚的辨認骨盆內筋膜；③相對於經陰道和經腹途徑，手術傷口小，創傷小。
腹腔鏡下骶前陰道固定術與經腹骶前陰道固定術方法相似。具體手術步驟是先向上推高陰道頂端，在腹腔鏡下分別從前方和後方切開陰道頂部的腹膜返折，暴露直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜的頂部。然後，沿乙狀結腸右側開啟側後腹膜至骶岬處，暴露骶前韌帶。置入補片，一般將補片修剪縫合為“Ｙ”型，下端分別縫合在膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜，上端以縫合至骶2-3，上提陰道斷端。最後縫合側後腹膜，包埋補片。
關於手術療效，國內學者徐學先等[3]應用腹腔鏡下Mesh盆內筋膜修復骶骨固定術治療陰道穹隆脫垂伴膀胱和直腸膨出，術後隨訪6－10個月，大、小便功能改善，術後6個月性功能正常，未出現復發病例。認為腹腔鏡下Mesh 盆內筋膜修復骶骨固定術是一種治療穹隆脫垂伴有不同程度膀胱、直腸膨出的有效術式，具有微創、安全的特點。國外隨訪結果也顯示，與骶棘韌帶固定術、經腹骶骨固定術、高位骶韌帶陰道穹隆懸吊術相比，骶骨固定術是複發率最低且性功能、膀胱、直腸功能恢復最佳的手術，將其定為穹隆脫垂的金標準術式[4]。
但是，腹腔鏡下骶前陰道固定術也存在手術時間長，骶前區暴露困難，腹腔鏡下進行陰道筋膜和骶前縫合技術難度大等操作問題，另外，陰道穹隆懸吊術後，由於陰道軸方向改變，可能導致術後發生尿失禁。筆者觀察有限的臨床病例，發現２例出現術後排便前腹部痙攣性疼痛，排便後自行緩解，症狀持續１-2周逐漸緩解，是否存在補片刺激或影響乙狀結腸和直腸的蠕動，還有待觀察。對於較為關注的骶前區出現問題，只要縫合部位準確，一般不會引起大出血。因此，對於嚴重的中盆腔缺陷患者，可以考慮行腹腔鏡下骶前陰道固定術，療效肯定，但應注意手術併發症和患者生活質量。
４.腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術
腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術主要針對無骶骨韌帶缺陷或薄弱的子宮脫垂患者，以達到懸吊脫垂子宮的目的。主要適於要求保留子宮而子宮和宮頸無病變的脫垂患者。腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術是將雙側骶韌帶分別連續縫合打結，將骶韌帶縮短，然後將兩側對合打結，從而提升子宮或陰道穹窿。粱志清等[5]在腹腔鏡下行子宮骶骨韌帶縮短固定術治療子宮脫垂患者32例，經4～28個月全部患者的隨訪，治癒23例（72％）；有效7例（22％,），2例復發。國外文獻報道１年隨訪中有21％的患者有症狀的復發。也有文獻報道近２年的複發率僅為5.3％，可見手術效果可能於術者的手術經驗以及手術適應症的選擇有密切關關。
子宮骶骨韌帶縮短固定術因其主要依靠自身的骶韌帶加固提升子宮，因此，適應症應選擇無骶骨韌帶缺陷或薄弱的患者，否則將影響手術效果。此外，因手術操作主要在骶韌帶附近進行，要注意避免損傷輸尿管及直腸，建議術中將輸尿管遊離，將直腸旁分開，充分暴露骶韌帶後再行縫合。
５.腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術
目前骶棘韌帶懸吊術國內常用的手術方式還是經陰道手術，但是骶棘韌帶位於盆腔後側壁，位置較深，經陰道手術暴露困難，主要靠觸診進行縫合，縫合時容易損傷坐骨神經和陰部內血管以及骶叢血管。腹腔鏡下骶棘韌帶固定術保留了開放的恥骨後術式的優點，同時手術創傷小、痛苦輕、術後恢復快，患者可接受性強。
腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術有兩種手術途徑：前腹膜和後腹膜。前腹膜途徑通過分離恥骨後間隙暴露骶棘韌帶，後腹膜途徑通過開啟骶前兩側的後腹膜暴露骶棘韌帶。前腹膜途徑較後腹膜途徑的優勢為：（1）可同時行Burch術、陰道旁修補術等手術方式。（2）操作遠離輸尿管，不易損傷輸尿管和血管叢。因此目前多選擇前腹膜途徑。
具體手術方法，腹腔鏡下在恥骨聯合上方1～2cm開啟腹膜，為避免損傷膀胱，陰道旁間隙分離要充分，向後分離至坐骨棘處。明確坐骨棘後，用分離鉗向後內側方鈍性分離，即可清楚暴露骶棘韌帶。縫合選擇不吸收線，將骶棘韌帶和骶韌帶宮頸附著處縫合打結，將陰道頂端上提[6]。
該手術方式臨床開展不多，手術操作要求複雜，需要有較豐富的經驗去識別盆底的解剖結構。建議對於腹腔鏡經驗有限的臨床醫生，應行經陰道途徑行骶棘韌帶懸吊術。
總之，隨著手術器械、裝置的不斷改善，手術操作技巧的不斷提高與成熟，當今腹腔鏡手術已成為使用最廣、效果最佳、最有發展前景的“微創婦科”手術。腹腔鏡在盆底手術突出優點是可使術者更清楚地判定盆底解剖結構，尤其是盆腔深部的結構，如骶前間隙、恥骨後間隙，盆底骶棘韌帶，盆筋膜腱弓等。此外，腹腔鏡手術盆底重建的效果與陰道或開腹手術比較相近。但是，腹腔鏡盆底重建手術中仍存在手術難度較大，要求術者非常熟悉鏡下盆底解剖結構、嫻熟的腹腔鏡下深部組織分離及縫合技巧等。對於尚未熟練掌握腹腔鏡技巧的醫生並不適宜。所以，在目前盆底重建手術尚無“金標準手術方式”的情況下，應科學的審慎的開展腹腔鏡盆底重建手術，既要注意手術效果，又要關注患者的生活質量，同時要結合臨床醫師自身技術水平和醫療條件，選擇適宜的治療方法。
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