1、碘的攝取與代謝
剛剛落幕的美國甲狀腺學會(ATA)第84屆年會涉及核醫學的報告內容為甲狀腺癌的核醫學診治帶來了新的啟示。本文將從碘的攝取和代謝、有關甲狀腺癌新的顯像研究、放射性131I治療和治療前風險評估、甲狀腺癌的侵襲性與患者預後、碘難治性甲狀腺癌以及ATA2014《甲狀腺結節與甲狀腺癌的診治指南》初稿中涉及核醫學部分的可能更新內容加以簡要介紹。
在甲狀腺攝碘機制的研究中，特懷福埃爾斯(Twyffels)等發現了一個濾泡細胞頂端的碘轉運體不同，介導碘攝入的過程是由鈣離子載體(離子黴素/鈣)啟用。研究者已在細胞學水平證實，碘的攝入可由anoctamin特異性阻斷劑的表達主要受到促甲狀腺激素(TSH)的調控。這一發現提示，碘的攝入可由鈉碘轉運體(NIS)以外的特異性靶點介導。目前尚不清楚是否anoctamin的分佈與NIS一樣具有組織學特異性，但這一研究使我們認識到，131I在體內的分佈不僅代表了NIS的分佈，在自然界或藥物中存在的anoctamin抑制劑或阻斷劑也會影響131I的療效。
健康成人注射碘造影劑後尿碘排洩與血清甲狀腺功能指標變化的研究顯示，在注射超過日碘推薦量數千倍以上的碘造影劑後，尿碘排洩的高峰出現在注射後1、1周，5、2周恢復正常。該研究解答了一個長期困擾核醫學醫師的難題，即在增強CT後多久可行131I等放射性核素的相關檢查和治療?雖然仍須在甲狀腺功能亢進及甲狀腺功能減退狀態下深入瞭解造影劑對尿碘排洩的影響過程，但這一證據提示我們，現有的碘造影劑注射後患者推遲131I檢查或治療的時間有可能過長，更多的證據將有望將這類患者等待131I治療的時間從以往的2~3個月提前至6周。
2、有關甲狀腺癌的顯像新研究
在此次ATA年會上，一名來自義大利的學者報告了一項有關99mTc標記的人重組TSH(rhTSH)類似物在分化較差的轉移性分化型甲狀腺癌(DTC)中的研究。研究結果顯示，雖然去分化轉移性DTC失去了攝碘能力，但往往會保留其TSH受體的表達能力。
該研究中的體外及體內試驗均顯示了99mTc-TR1401對TSH受體的特異性高攝取，這使得應用99mTc-TR1401顯像探查並定位失分化DTC成為正電子發射體層攝影(PET)探查不到病灶時的備選顯像。
3、131I治療及治療前風險評估
131I作為DTC的標準治療已有半個多世紀。一項納入5000例患者的有關手術聯合131I治療與生存獲益的相關性研究顯示，高危DTC患者術後131I治療與其生存獲益相關;而低危患者術後131I治療並未改善生存獲益。這一結果提示，如何把握131I治療的最佳指徵仍是今後努力的方向。
一項加拿大學者隨訪6年的研究顯示，術後刺激性甲狀腺球蛋白(sTg)水平及頸部超聲結果將有助於判斷是否進行131I治療。比如，陰性頸部超聲結果加上sTg以輔助判斷85％的腫瘤直徑>4cm者、89％的>45歲者及67％的中央區淋巴結轉移者在其後6年間的無復發生存(RFS)時間，從而省去了這些患者不必要的後續131I治療的開支以及接受輻射暴露的風險。這一開拓性研究更加註重動態評估的意義及其在後續治療決策中的作用，並且更加重視手術等治療干預在患者預後改善中的作用，為臨床醫生對患者進行131I的個體化治療提供了新的資料。
4、甲狀腺癌的侵襲性與預後
目前，在有關甲狀腺癌侵襲性與預後關係的研究中，美國約翰斯?霍普金斯醫院的華人學者邢明照教授一直走在世界的前列。邢教授課題組在揭示了BRAFV600E基因與甲狀腺癌復發和生存之間的關係後，近期又發現端粒逆轉錄酶雙異常將引發DTC患者更差的臨床結局，引起了人們對TERT在甲狀腺癌侵襲性中的意義和後續治療靶點的思考。
5、碘難治性甲狀腺癌的處置
碘難治性甲狀腺癌一直是診治難點和熱點。羅斯(Rose)等在《柳葉刀》(Lancet)雜誌上發表了有關索拉非尼治療區域性晚期及轉移性DTC的Ⅲ期隨機雙盲臨床試驗結果。該研究證實，與安慰劑組相比，索拉非尼使患者的無進展生存(PFS)期延長了近1倍(10、8個月對5、8個月)。
本次年會上，人們更加關注索拉非尼等酪氨酸激酶抑制劑(TKI)的應用指徵。鑑於TKI所引發的手足綜合徵等不良反應以及患者即使在碘難治性狀態也可表現較長時間的病情穩定狀態等問題，何時開始使用TKI、是否應該更早應用TKI以及如何處理無法使用TKI的老年體弱患者等困惑醫生的問題仍懸而未決。針對經過索拉非尼一線靶向治療失敗患者的挽救治療方案問題，達杜(Dadu)等的研究提示，舒尼替尼、樂伐替尼等其他TKI的挽救治療將使上述患者的總生存時間從單獨使用索拉非尼的28個月延長至58個月。
另外，一項來自韓國的研究提示，131I聯合應用鋰劑治療有望提高碘難治性甲狀腺癌對131I治療的反應性並延長患者的生存期(126、2個月對105、4個月)。
6、新指南核醫學可能更新內容簡介
ATA先後於2006年及2009年釋出了有關《甲狀腺結節與甲狀腺癌診治指南》及其修訂版本。近5年來，隨著甲狀腺癌全球發病率升高和有關甲狀腺癌的研究證據日益增加，2014年ATA將再次對該指南進行更新。本次會議中對該更新的指南初稿作了相關更新內容的說明和解讀，並有望從以下幾方面影響到131I治療DTC的決策。
1、術後評估如確定術後疾病持續或無病狀態等，將更多地影響131I決策。在術後評估中，更多地重視術後Tg水平在評估疾病持續狀態、殘餘甲狀腺情況及預測復發中的意義;並提出術後診斷性131I全身顯像將有助於輔助判斷手術及超聲無法判斷的殘餘甲狀腺情況。
2、在131I治療前的復發危險分層中，BRAF等與侵襲性及患者預後密切相關的分子將有望作為重要的權重因素被納入風險評估及分層，如將腫瘤大於1cm同時伴有BRAFV600E與TERT突變者納入高危分層，而將侷限於甲狀腺內伴有BRAFV600E突變者納入中危分層。
3、在131I劑量推薦方面，綜合近年來的高質量多中心臨床試驗及近期的薈萃分析結果，推薦中低危患者的131I治療劑量為1110MBq(30mCi)。
4、強調了經治療(包括手術及131I)等因素干預後的動態評估概念及其對指導患者後續治療的意義。
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