癌症發展到晚期的病人，約70％伴有不同程度癌痛，其中大部分癌痛得不到滿意治療。為此，WHO提出“讓癌症病人不痛”的巨集偉防治目標。因此，癌痛治療是疼痛學研究的重要課題之一。目前，WHO推薦首選“三階梯治療”方案，但仍有部分癌痛患者接受“三階梯治療”後，仍然劇痛， 或有些患者因不能進食、藥物禁忌、藥物副作用而不能接受正規的“三階梯療法”。
因此，臨床上仍有必要尋求其他治療方法，如神經阻滯、神經破壞治療 、PCA治療、透皮給藥治療等等。這些方法是三階梯療法的有效補充，不但可減輕或控制疼痛，且還能提高患者的生活質量，為進一步抗癌治療提供機會和時間。
“三階梯療法”
國內外臨床實踐證明，嚴格按“三階梯療法”原則規範化進行治療，90％以上的癌痛病人可以緩解疼痛，提高生活質量。
第一階梯用藥以非甾體消炎鎮痛藥(NSAIDs)為主。NSAIDs的作用機制是通過抑制環氧化酶以減少前列腺素(PG)的合成。PG包括PGE-1和PGE-2。PGE-1具有維持腎臟、血小板正常功能、保護胃腸粘膜的作用;PGE?2具有致炎、致痛作用。傳統的NSAIDs對PGE-1和PGE-2的合成抑制沒有選擇性，故在發揮鎮痛作用的同時，不可避免地會出現胃腸刺激、腎功損害和凝血功能障礙等副作用。
目前研製的NSAIDs新藥，試圖通過選擇性地抑制PGE?2，或通過改變藥物的化學結構，或採用控釋和緩釋技術，以減少NSAIDs的副作用，可選用的NSAIDs有十餘種，WHO推薦的代表藥物為阿斯匹林。筆者首選NSAIDs中的消炎痛。消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控釋片(意施丁)三種劑型 。普通消炎痛片為25 mg/片，常用劑量為25～50 mg，一日三次，飯後口服。
不能口服的病人，可用消炎痛栓直腸給藥，不但減輕胃腸刺激，且可消除首過效應。意施丁通過控釋技術，抗炎鎮痛作用可維持12 h，從而可避免過高血藥濃度引起的副作用。 此外還可選用痛力克、奧溼克和優妥等。
第二階梯用藥以弱阿片類藥物為主。WHO推薦的代表藥物為可待因。可待因在體內轉變為嗎啡，作用於嗎啡受體而發揮鎮痛作用，鎮痛效能為嗎啡的1/12，持續時間與嗎啡相似，欣快感及成癮性較嗎啡弱，對呼吸中樞抑制輕微，無明顯便祕、尿瀦留及體位性低血壓等副作用。路蓋克為雙氫可等因10 mg與醋氨酚500 mg的複方製劑，可通過不同的途徑發揮鎮痛作用。
口服劑量為1～2片/次，每6 h一次。奇曼丁為鹽酸曲馬多緩釋片，通過激動中樞的不同受體(阿片受體和α受體)增強鎮痛作用。口服50 mg開始，逐漸增量，一般不超過400 mg/d，服藥間隔不少於8 h。 雙克因為可待因控釋片，鎮痛作用為可待因的2倍，可延長用藥的間隔，不影響睡眠，每12 h一次，每次60～120 mg。上述藥物可根據病人的疼痛程度和耐藥情況選擇應用。
第三階梯用藥以強效阿片類藥為主。WHO推薦的代表藥物為嗎啡。嗎啡作用於中樞阿片受體，具有較強的鎮痛、鎮靜和鎮咳作用。因對阿片受體的選擇性不強，因此會同時出現抑制呼吸中樞、縮小瞳孔、擴張阻力血管和容量血管(引起體位性低血壓)，興奮腸道平滑肌和括約肌(引起便祕)，收縮輸尿管及增加膀胱括約肌張力(導致尿瀦留)等副作用，反覆應用可發生耐受、成癮。
口服嗎啡有兩種劑型。即釋型因其作用時效短，給藥煩瑣，血藥濃度不穩，容易成癮，今已棄用。控釋型可使嗎啡緩慢釋放，減少給藥次數，血藥濃度維持較穩定，副作用較少。臨床常用美施康定(鹽酸嗎啡控釋片)，每12 h給藥一次。 第三階梯用藥要特別遵循按時給藥和用藥劑量個體化的原則，去除傳統對嗎啡用藥的觀念(懼怕成癮、強調呼吸抑制)，主要應根據病人的忍受程度，以完全解除痛苦來用藥。
“按時給藥”能夠維持較平穩的血藥濃度，可有效地緩解疼痛，又可避免產生欣快感，不易成癮，這一點必須向病人和家屬解釋清楚。“痛時給藥”是癌痛治療的大忌。嗎啡的臨床用量變異很大，與存在對阿片受體敏感性的個體差異有關，臨床用藥應遵循劑量個體化的原則。
美施康定劑量有時可高達1200 mg/d;有報告美施康定10 mg/d，可維持數月甚至數年。因此，應在正確評估患者疼痛程度的情況下，合理使用嗎啡製劑，徹底解除病人疼痛。
輔助用藥輔助用藥應是始終貫穿於整個“三階梯方案”的治療中，筆者體會輔助用藥是關係到“三階梯”能否順利進行的關鍵。
輔助用藥的目的和藥物有二類：
①增強阿片藥物的鎮痛效果，解除因疼痛帶來的焦慮、抑鬱和煩躁等精神症狀，包括安定類藥物如安定、三唑侖;抗抑鬱藥物如阿米替林;抗痙攣藥物如卡馬西平、苯妥英鈉等，這些藥物有輕度鎮痛作用，主要用其調節患者精神狀態，改善睡眠和提高生活質量的作用;
②針對性預防或減輕各種鎮痛藥物的副作用，包括胃粘膜保護劑、胃腸動力藥物和通便緩瀉藥等，可避免過早會出現的鎮痛藥副作用，如噁心、嘔吐、便祕等，嚴重副作用的出現可妨礙“三階梯”的順利進行，有時會被迫中斷治療。因此，應從癌痛治療一開始，就特別重視輔助用藥，可列為常規用藥，使病人順利接受並完成“三階梯”治療。
透皮鎮痛(transdermal therapeutic system, TTS)
長期、正確口服應用阿片類藥，是治療癌痛的有效方法，也是WHO推薦的首選方法。但有相當一部分病人因嚴重噁心、嘔吐及胃腸道疾病而不能口服用藥，因此必須採用其它給藥途徑。據調查，晚期癌痛病人應用阿片類藥，往往需要採用不同的(至少兩種)給藥途徑。透皮給藥是一種簡單便利的持續給藥方法。
與口服給藥途徑相比，TTS作用時間長，可避免肝臟的首過效應，生物利用度高，毒副作用小，尤其是血藥濃度穩定，不易引起呼吸抑制以及欣快或成癮;與胃腸外給藥途徑相比，TTS屬無創性，無需裝置，費用較低，在家中或醫院中使用，無須醫護人員監護，容易被病人接受。
並不是所有的藥物都可做成透皮製劑。透皮給藥系統本身對藥物也有嚴格要求。芬太尼具有低分子量、高脂溶性、高效性和無區域性刺激的理化特性，使芬太尼成為透 皮貼劑的理想選擇，它是目前唯一的阿片類透皮貼劑。 芬太尼透皮貼劑(durogesic多瑞吉)具有5層結構：背膜、藥物儲存器、限速膜、粘附層和保護層。
揭掉保護層將粘附層貼於面板表面，允許藥物自由通過;限速膜決定著芬太尼向面板滲透的速率;藥物儲存器儲存供72 h持續釋放的芬太尼;背膜的作用主要是防止芬太尼的無效釋放。
芬太尼的釋放量與TTS的表面積呈正比，多瑞吉有4種規格，即10、20、 30和40 cm?2，能提供4種不同的釋放速度，分別為25、50、75和100 μg/h，首次使用100 μg後12～24 h，血清芬太尼濃度達到相對穩態，24～72 h維持在血清峰濃度，可保證鎮痛的基本要求。72 h更換1次貼劑，可使血藥濃度保持相對恆定。
需長期腸道外途徑給予鎮痛藥治療的晚期癌痛病人，芬太尼透皮貼劑可提供簡便有效的方法，可避免頻繁用藥，保證睡眠，尤其適用於噁心、嘔吐或不能吞嚥的患者。但也有一定的缺陷，起效較慢，在到達穩態血藥濃度之前，往往需加用其他鎮痛劑， 缺乏給藥劑量的可調控性，在停止給藥後，芬太尼的消除半衰期較長;
因此，如因副作用而停藥者，需延長監護和處理時間，特別對於年老、體弱和惡液質的病人尤應注意。由於芬太尼通過肝腎代謝，對肝腎功能不全的病人應謹慎使用。總之，多瑞吉是一種無創、使用方便的長效鎮痛藥物，對於疼痛原因比較單一、疼痛程度波動較小的持續疼痛病人最為適宜。
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