高位複雜性肛瘻由於病變位置高、管道多而彎曲複雜、常有支管及深部死腔，在治療上難度相對較大。若治療不當則可給患者帶來肛門畸形、遷延不愈、反覆發作甚至導致肛門失禁等併發症。
1、高位複雜性肛瘻的治療研究現狀
Belliveau等研究揭示，肛瘻手術中切斷內括約肌僅使肛管遠端的靜止壓下降，而切開外括約肌不僅能使肛管靜止壓下降，且最大收縮壓和肛管收縮力均下降。由於肛管外括約肌在肛門節制功能中起主要作用，在手術過程中應儘量予以保護防止肛門失禁。Read用鹽水直腸灌注兩組病人，有自制功能組的直腸壓力不超過括約肌壓力，而失禁組的直腸壓力超過肛管壓力，導致鹽水溢漏，提示了肛門自制依賴外括約肌。Sainia認為，切斷外括約肌可造成靜息壓和收縮壓下降，失禁率增加。Bartolo認為肛門節制功能依賴諸因素的協同作用，其中最重要的是肛管直腸角和由內外括約肌產生的肛管壓力。Lunniss則認為肛瘻術後肛門失禁的發生與手術引起的肛管靜止壓下降，內括約肌反射的完整性和肛門區域性上皮電生理感覺受損有關。Williams通過臨床調查發現，肛門節制功能的下降與肛瘻蔓延的寬度，內口位置有關，並與術中切開肌肉的數量成正比。Chrirtensen在肛瘻治療中發現，瘢痕組織引起的肛管缺損是肛瘻術後肛門失禁的主要因素，而並非肛管壓力的降低；學者們在將掛線方法引入肛瘻術式也做了不少探索。Thomson將肛緣至內口的瘻道予以切開，經肛門外括約肌瘻管掛線引流，待傷口癒合後拆掉掛線，瘻管閉合。但他認為掛線的作用主要是引流，其次是促進周圍組織的纖維化和作為瘻管的標誌物，有別於傳流醫學中“徐以刀”的觀念。張思奮等用解剖學切除術治療高位複雜性肛瘻，取得了滿意的療效，該術式的基本特點是：（1）不損傷括約肌；（2）只切除瘻管而保留以括約肌為主的正常組織；（3）創面適當引流；（4）閉鎖肛門內口缺損。董平採用曠置引流法治療，提出有效改變內口位置，使之移至高壓力區外，就能有效治癒肛瘻的經驗。黃乃健等指出內口切開減壓後，術中對管道進行搔刮，形成新鮮創面，再加上術後嚴重刺激，曠置管道可因結締組織增殖而逐漸閉鎖癒合，且對肛門液體節制功能影響較小。範亞明用單純內口切開改道引流治療馬蹄形肛瘻，對高位複雜性肛瘻，通過改道進入中央主管，切開主管直腸環以下部分，以上部分曠置掛線引流，殘餘管道曠置引流，較好地保護了肛門括約肌功能。習訓啟等採用道截根術治療複雜性肛瘻，可徹底清除原發病灶，有效防止病情復發。王進採用高位虛掛引流法治療高位肛瘻，僅用橡皮筋的引流和刺激作用可充分保護肛直環的功能。李五九等人以微創三聯法（內口區域性注射，瘻管栓塞，柳木條瘻管外加壓固定）治療肛瘻，大大縮短了癒合時間，減少了術後痛苦。
2、開窗曠置術的應用介紹
我院肛腸科醫務人員長期以來，對高位複雜肛瘻的治療進行了不懈的探索，體會到肛瘻手術應注意以下4個方面：（1）徹底清除病灶，找準內口；（2）儘量減小手術損傷範圍；（3）保護肛門括約肌功能；（4）保持術後引流通暢。臨床實踐操作中，在繼承傳統手術方法的基礎上，結合現代醫學的擴創、引流、沖洗及國外保留括約肌的方法，形成了一套治療肛瘻並經臨床驗證療效確切的手術方法一開窗曠置術，茲分別介紹供臨床操作選擇參考。
2.1開窗曠置切開引流術適用於支管位置較低，主管道位於外括約肌深層者。首先將各支管外口，
主管道外口開窗並將視窗適當擴大，由開窗處用刮匙刮盡瘻管內的腐爛組織，從距肛緣1.5～2cm處
沿探針切至齒線上約2em處的主管道，用刮匙清除主管道的腐肉，管壁組織儘量擴創徹底，創面呈外大
內小的喇叭形，術後根據肉芽生長情況，採用不同的中藥換藥，直至傷口癒合。
2.2開窗曠置切擴掛線術適用於瘻道在外括約肌深層以上者，低位支管外口開窗，瘻道曠置引流，
主管道曠置掛線，即將低位支管分段擴創，遺留瘻管曠置，刮匙搔刮瘻道內的腐爛組織，高位主管道徹底擴創，切除感染的肛竇組織，於瘻道頂端的下方，即主管道的中上部位掛線，其掛線上方的瘻道擴創後曠置；對支管位置較高者，則可將靠近腸壁管道掛線，離腸壁較遠的管道擴創後曠置。瘻道途中掛線主要起引流作用。
2.3開窗曠置掛線導管引流術適用於瘻道位置在外括約肌深層以上且空腔較大者。術時從外口開
窗沿探針在距肛緣1.5--2cm開一切口，從此切口沿著探針切開面板及皮下組織，切除感染的肛腺及肛竇組織，對較高位的瘻道，用中彎鉗夾住橡皮筋沿瘻道中上部，即齒線上方約2cm處掛線，瘻道頂端及上部用刮匙搔刮徹底，各支管分段開窗曠置，根據具體情況在肛旁選一部位另開切口，放置矽膠引流管於瘻道空腔，用於沖洗引流，每日沖洗傷口、換藥，待傷口沒有滲出，沖洗液為澄清色，拔除導管。
2.4開窗曠置改道引流術適用於馬蹄形肛瘻。術時在肛門左、右及後側各作切口開窗，當探針從外口不能直接拐到內口時，可在探針頂到不易拐彎的管道處開切口開窗，再視此距肛緣的遠近來處理內口，若此處切口距肛緣在3cm以內，則可將探針從此切口處插入，並從內口探出，若此切口距肛緣有4cm以上，則探針從切口探出開窗後還應在距肛緣1.5～2cm處再開一切口，從肛門左、右及後側3個視窗內擴創，後正中可切至齒線處，並將切口適當擴大，以利引流，對位置較深可採取中途掛線，對兩側瘻道則採用瘻管曠置術，其保留的皮瓣、肌瓣對固定肛管起到了重要的作用。如管壁距離腸壁接近者，只須切開後側，兩側在確無內口的情況下可不切開。總之儘量將管道取直曠置，便於引流和換藥。如瘻道中部近肛緣則留中問切兩頭。瘻管中部距肛緣較遠則切中問留兩頭。管道在深層，儘量切上層不切下層，以免越切越深。肛外曠置瘻道應刮盡腐爛組織，清除部分管壁，並於瘻管內放置引流紗條，這樣既利於引流，防止粘連，又避免了肛門畸形，保證了肛門功能的完整。
目前來看，儘管國內外學者對高位複雜性肛瘻的治療進行了許多有益的嘗試，在如何解決徹底清除病灶、降低複發率和保護肛門的自制功能的矛盾方面，也取得了一定的成績，但都不十分成熟和規範，筆者希望將開窗曠置術這一治療高位複雜性肛瘻的有效術式，進行系統的臨床療效評估和實驗研究，探討其機理，待條件成熟後向社會全面推廣，造福廣大肛瘻患者。
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