穿支皮瓣是指管徑細小(0、5~0、8 mm)的面板穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣範疇，是顯微外科皮瓣移植的新發展[1、4]，自1989年Koshim等提出穿支皮瓣的概念以來，因其符合組織移植“受區修復重建好，供區破壞損失小[1、4]”的原則在臨床上得到廣泛應用。2007年6月~2008年11月，我科應用了脛後動脈穿支皮瓣移位修復小腿及足、踝部軟組織缺損13例，獲得了滿意效果，現報告如下。
1、臨床資料
1、1 一般資料
本組13例，男9例，女4例。年齡16~45歲，平均31、2歲。其中應用修復小腿下段軟組織缺損3例，足跟軟組織缺損5例，足背軟組織缺損2例，內踝軟組織缺損3例。致傷原因：車輪碾壓傷4例，石塊等重物砸傷4例，機器絞壓傷2例，脛骨下段骨折術後鋼板外露3例。皮瓣切取面積5 cm×3 cm 至15 cm×6 cm。均採用帶蒂轉移的方法。
1、2 手術方法
術前均用彩色超聲多普勒沿脛後動脈逐一標記出各個穿支穿出點位置，根據創面位置選擇合適的一根穿支為營養血管，該穿出點即為皮瓣旋轉點，並用標記筆標識。術中先切開一側面板，在淺筋膜層小心分離，將面板牽開，找出術前定位的穿支血管，觀察其行走方向，確定其進入面板。然後切開另一側面板，將皮瓣由遠至近緊貼深筋膜層向穿支血管遊離，如果患者皮下脂肪不厚時可以看到明確的一根血管在面板淺筋膜內行走。當遊離至距離穿支血管1 cm處切開深筋膜，保證穿支血管穿深筋膜周圍能有一定深筋膜與淺筋膜相連續，然後牽開穿出點周圍深筋膜，於腓腸肌內側緣與趾長屈肌間隙內追蹤並遊離出所需長度的穿支血管蒂，將皮瓣遊離僅帶穿支血管與肢體相連，以該穿支為軸，將皮瓣旋轉，覆蓋創面，供區植皮打包。
2、結果
所有皮瓣均成活，12例一期癒合，1例皮瓣遠端小部分壞死，經換藥後二期癒合。術後3月至12月10例患者獲得隨訪，各皮瓣質地柔軟，皮瓣不臃腫，外形美觀，供區植皮均成活，無併發症，患者對手術效果滿意。
3、討論
小腿內側中下部面板血供主要來自脛後動脈穿支。脛後動脈上半部位於比目魚肌深面，下半部位於腓腸肌內側緣與趾長屈肌間隙內，位置不深，容易顯露。脛後動脈發出5～7支肌間隙穿支，其中2～4支佔多數(70％)[7]。其發出部位以小腿中1/3段佔55％,下1/3佔45％[7]。穿支穿深筋膜後通常分為粗長的降支、短細的升支和水平支，相鄰的穿支之間相互交通，穿支直徑0、5～2、0mm，蒂長0、5～2、0cm[7]，是脛後動脈穿支皮瓣皮瓣的血供基礎。脛後動脈穿支皮瓣是在小腿內側筋膜皮瓣的基礎上發展而來的。小腿內側筋膜皮瓣在手術中切取遊離皮瓣的平面是在深筋膜下，皮瓣常常切取了進入皮瓣內的大隱靜脈和隱神經。而脛後動脈穿支皮瓣的主要切取平面在深筋膜以淺，可以將大隱靜脈和隱神經分離出來並予以保護。穿支皮瓣在穿出點周圍所帶的少許深筋膜主要是為了避免解剖穿出點時損傷穿支，而且這部分深筋膜是完全遊離的，而不象筋膜皮瓣那樣與肢體是連續的，有時也可以完全不帶深筋膜。
著者對13例患者的脛後動脈穿支皮瓣的應用有如下體會。脛後動脈穿支皮瓣的主要優點：(1)皮瓣不切取深筋膜，對供區損傷小(2)皮瓣相對較薄，修復外形較滿意(3)皮瓣蒂部僅帶穿支血管，使皮瓣旋轉更加方便靈活(4)皮瓣蒂部組織含量少，無因面板及深筋膜摺疊而形成凸起及面板褶皺，相對不容易卡壓，術後不容易發生血管危象，更加安全可靠。脛後動脈穿支皮瓣的主要缺點：(1)穿支變異較多，要求術前要做好穿支定位及更加充分的準備(2)術中必須找到穿支才能最終決定皮瓣的設計，隨時可能改變設計方案，對術者的臨床應變能力要求更高(3)對術者的顯微外科技術要求更高，手術操作要求更加精細，一旦穿支損傷就有可能導致手術失敗(4)追蹤解剖血管蒂費力，手術時間相對較長。尚待解決的問題是，皮瓣面積的切取的最大面積還停留在術者個人的經驗上，即不同直徑穿支能供養多大的面積的皮瓣，目前尚無定量研究。有一例皮瓣就因為切取面積太大而導致遠端部分壞死。
臨床上進行足及小腿軟組織缺損修復時，創面大部分較表淺，只需要薄層的面板淺筋膜組織進行覆蓋外露的肌腱、骨或鋼板，僅少部分創面需要較大容量的組織進行深部填塞。深筋膜是人體深淺部組織的分介面，對深層組織有重要的保護作用。傳統的小腿內側皮瓣將供區的深筋膜切取，還常常切取了大隱靜脈及隱神經，但是這種切取對受區的修復並無意義，是一種“浪費”，而且還增加了皮瓣的厚度，影響受區的美觀。穿支皮瓣能最大程度保的留了供區的深筋膜，一般不損傷大隱靜脈及隱神經，避免了不必要的“浪費”，有效減少供區併發症，能以最小的皮瓣供區代價達到高效的修復效果。當對小腿及足、踝部淺表軟組織缺損修復時，脛後動脈穿支皮瓣是一種理想術式。
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