摘要：目的 探討遊離股前外側皮瓣修復四肢面板軟組織缺損的臨床效果。方法 對18例四肢面板軟組織缺損患者進行皮瓣移植，缺損面積9cm×6cm～26 cm ×15 cm。術前、術中徹底清創受區，切取股前外側皮瓣修復創面，處理血管危象。結果 18例均獲得隨訪，時間6～12 個月。術後移植皮瓣全部成活，其中2 例遊離皮瓣術後發生血管危象，經探處理後成活。結論 股前外側皮瓣供區隱蔽，簡便實用，可用於四肢面板軟組織缺損修復，臨床效果良好。
1 材料與方法
1. 1 病例資料 本組共18 例，男10例，女8例，年齡最小20 歲，最大53 歲。缺損面積： 最大26cm×15cm，最小9cm×6cm。損傷原因： 車禍損傷8 例，重物壓砸傷6 例，機器絞傷4例，其中8 例伴有骨質或內固定鋼板螺釘外露， 12 例伴有不同程度肌腱外露或部分肌腱壞死。
1. 2 手術方法 患者仰臥位。先行受區創面徹底清創，清除汙物、壞死及無生機組織，暴露受區動靜脈血管，評估受區血管，必要時修剪至健康血管。根據受區創面的大小與形狀設計皮瓣。以髂前上棘與髕骨外緣連線中點為關鍵點，將皮瓣長度的2 /3 設計於髂－ 髕連線中點以遠，寬度的2 /3 設計於髂－髕連線中點以外，依設計切取皮瓣。皮瓣切取時先沿血管蒂的表面投影作為皮瓣蒂部切口，分離股直肌與股外側肌之間的分隙，順股直肌與股外側肌間隙在股中間肌淺表面尋找到旋股外側動脈降支。沿降支向遠側解剖，找到第一肌皮動脈穿支，沿肌皮動脈走向慢慢將肌肉分開再向下找出第2、3 肌皮動脈穿支，以增加皮瓣血供，將皮瓣拉回原位暫時縫合，然後作皮瓣外側切口，連部分闊筋膜一併切取，在深筋膜下向內解剖，在皮瓣遠端切斷結紮血管，沿旋股外側動脈降支向近側遊離出血管起始部，於該處切斷血管形成遊離皮瓣。將皮瓣移植至受區，血管蒂血管與受區血管吻合，吻合口周圍用面板軟組織覆蓋。供區酌情一期縫合或植皮修復。
2 結果 本組18 例，術後皮瓣全部成活，其中2 例術後出現血管危象，1例為動脈吻合口處血栓形成，經及時手術探查取出栓子。18例均獲隨訪，時間為6 ～ 12 個月。供區植皮創面均癒合良好，受區皮瓣成活良好，外觀滿意。典型病例見圖1。
圖1 足踝部軟組織缺損10cm × 11 cm，A. 股前外側皮瓣設計； B. 遊離皮瓣面積13cm × 12 cm；顯露穿支， C. 皮瓣移植術後
3 討論
3. 1創面的處理 在臨床實踐中為了取得較好的臨床效果，受區創面處理直接關係到皮瓣成活率，創面處理應該注意以下問題： ①重視術前準備，包括創面和患者一般情況準備，儘可能將患者調整到能耐受皮瓣移植的最佳狀態②徹底清除創面內異物、壞死失活、汙染嚴重組織，液化肌腱，外露骨質適當鑿除一層直至骨面新鮮。
3. 2股前外側皮瓣的血供 股前外側皮瓣是以旋股外側動脈降支及穿支為軸形血管，降支發出2 ～ 5 穿支，穿過股外側肌及闊筋膜後直接進入面板，旋股外側動脈降支至股外側皮動脈，分為肌皮動脈穿支佔59.8％和肌間隙皮支40. 6％[3]。羅力生等[4]提出以上2 種類型，大約45％標本有一直接面板穿支發出位置高，起源於旋股外側動脈降支的根部，甚至直接發自於旋股外側動脈，外徑較細，行走於股外側肌的表面，自外向上穿過闊筋膜達面板。因此，股前外側皮瓣血供有3 種類型： 肌皮動脈穿支型，高位皮支型，肌間隙皮支型。
3. 3 手術操作要點 旋股外側動脈主幹變異較少，但皮支穿出部位並不恆定，有高位和低位，顯露並選用皮支時，術中應根據皮瓣的實際面積和形狀、皮支的粗細，合理決定取捨[5]。本組有3塊皮瓣因面積較小，僅選用由橫支發出的較粗高位皮支，術中將切取前設計好的皮瓣向近端上移，由於高位皮支常為直接皮支，以橫支為主幹和受區吻合，不需處理股神經肌支，明顯降低分離血管的難度和縮短手術時間，同時血運也得到保證。對於較大面積的皮瓣，為保證有充足的血供，應儘可能多保留血管皮支。本組有10塊較大面積皮瓣，包括由橫支發出的高位皮支和由降支發出的低位穿支，在股前外側皮瓣的蒂部解剖發現，橫支發出的高位皮支均從股外側肌神經的前方跨過，降支發出的第2、3 或更多的肌皮支均穿過股外側肌神經的後方，若以旋股外側動脈主幹為血管蒂離斷，易形成血管與股外側肌神經交錯的局面[6]。此時切取股前外側皮瓣，如果要包含2 ～ 3 支肌皮動脈穿支，就必須切斷股外側肌神經。筆者對此病例作保留股外側肌神經處理。若受區有2 套可縫合的動、靜脈，動脈可為受區主幹的分支，分別於橫支和降支的根部斷蒂，吻合2 套血管。若受區只有1 套可吻合的動、靜脈，則橫支根部和降支根部分別斷蒂後，將橫支根部動、靜脈與降支的分支吻合，以降支為主幹與受區血管吻合。
3. 4 術後注意事項 遊離皮瓣移植術後應注意嚴密觀察和細緻護理，對此我們有以下幾點體會： ①室溫保持在25℃，區域性保溫，燈照患肢，充分保暖，改善血液迴圈； ②術後鎮痛，避免因疼痛致使血管痙攣而影響皮瓣血液迴圈； ③包紮寬鬆，避免壓迫影響血液迴圈； ④必要時制動或抬高患部，促進靜脈迴流； ⑤術後應用抗凝、解痙、擴血管等藥物，預防血栓形成； ⑥嚴密觀察皮瓣血運，如發生血管危象，應積極處理，包括拆除部分縫線或再次手術探查； ⑦術後引流通暢，防止皮瓣下血腫形成。
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