盆底功能障礙性疾病是指盆底組織器官的功能障礙,在女性主要包括子宮脫垂、陰道前後壁膨出、膀胱頸及尿道下移致壓力性尿失禁、直腸脫垂等,其原因主要有兩類,一是指本身的組織結構缺陷,另一方面是損傷(產傷和外傷),治療主要採用結構重建或矯正的策略,目前腹腔鏡在該領域的應用已經取得了良好的臨床效果,下面介紹幾種新的手術方法。
1、子宮脫垂的腹腔鏡手術子宮脫垂的手術方式繁多,目前能在腹腔鏡下完成且效果較好的手術方式包括,子宮及陰道骶骨岬固定術、子宮骶骨韌帶摺疊縮短術、子宮及陰道穹隆骶棘韌帶固定術等。
1.1適應證和禁忌證子宮脫垂,合併陰道前後壁膨出經保守治療無效,且嚴重影響患者的生活質量者,需要手術治療。有嚴重肺部疾病,且有慢性咳嗽者;慢性便祕和重體力勞動者不宜手術治療。有腹腔鏡禁忌證者不宜行腹腔鏡下手術治療。
1.2子宮頸及陰道網片骶骨岬固定術
(1)分離腹膜後間隙:首先分離膀胱陰道間隙或膀胱子宮間隙,此兩間隙以膀胱支柱為界,雙側膀胱支柱在膀胱基底部會聚,與輸尿管位於同一水平,在膀胱支柱內側中線處切開與分離。分離直腸陰道間隙,先開啟側腹膜,找到輸尿管後,將其推離骶韌帶。辨認位於直腸子宮陷凹的雙側骶韌帶交界,提起腹膜,剪開直腸凹的腹膜,分離直腸陰道間隙。分離的範圍要求向前下達到會陰聯合上方2cm左右。闊韌帶打孔,提起子宮並推向另一側,開啟闊韌帶後葉,使闊韌帶前後葉相通,用於放置修補網片。
(2)暴露骶骨岬:暴露骶骨岬最好的方法是小心推開乙狀結腸後採用頭低臀高位,為改善視野可以將乙狀結腸固定於前腹壁。辨認右側輸尿管和髂總靜脈,自骶骨岬處垂直切開後腹膜,遊離並顯露輸尿管。繼續分離後腹膜至腰5或骶1上方,分離椎前韌帶,推開其內的動脈和骶正中靜脈。
(3)放置修補網:選用Mersilene型修補網,因其牢固且縱向伸展優於橫向,不會固定不變,便於腹腔鏡操作。如果子宮已切除,則將修補網首先置入後方,採用尼龍線將修補網與陰道縫合,修補網與陰道間隙即被關閉;然後再覆蓋陰道前壁,並縫合於陰道前壁。如子宮未切除,則將修補網置於陰道後方,使用0號不可吸收的尼龍縫線固定於子宮陰道部及主韌帶。
(4)直腸子宮陷凹成形術:目的是將直腸提高復位並將陰道拉向後方。包括關閉後穹隆和直腸子宮陷凹,可縫合2針。後方縫合子宮骶韌帶。先辨認輸尿管,縫合主韌帶。最後將修補網與陰道縫合,同法處理對側。
(5)固定修補網:在膀胱陰道間隙展開修補網。若子宮未切除,修補網兩翼穿過闊韌帶後葉所打之洞。在峽部後方打一寬大的結,此處在分離直腸陰道間隙時已無腹膜,使用2/0尼龍線將修補網固定於陰道前壁,打結。
(6)骶骨岬部固定:將前、後修補網固定至骶骨岬部的椎前韌帶及骶骨岬骨膜,僅進入腱膜纖維層,避免脊椎板炎和脊柱穿孔。縫合完畢檢查縫合是否牢靠。盆腔腹膜化:前面的膀胱子宮分離面和後面的直腸陰道分離面、中間的骶骨岬部至直腸子宮陷凹中線的切口。2/0尼龍線及彎針縫合2～3針,打結縫合,也可以使用鋼釘。
(7)腹膜化後腹膜:骶骨岬縫合完畢,將聚丙烯網置於腹膜後右側直腸旁間隙,關閉後腹膜。
1.3子宮骶骨韌帶摺疊縮短術
(1)分離側腹膜:先辨明輸尿管的走行和位置,開啟側腹膜,遊離並推開輸尿管,以免縫合骶韌帶時損傷輸尿管。
(2)子宮骶骨韌帶摺疊縮短術:分別沿兩側子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔和陰道壁行U型摺疊縫合,子宮骶骨韌帶即被縮短,再連續縫合至陰道頂端及雙側骶骨韌帶交接處,並與陰道筋膜縫合固定,使宮頸周圍筋膜環的兩側和後部得以加固。
(3)子宮骶骨韌帶固定:將摺疊的子宮骶骨韌帶用不吸收0號尼龍線縫合在子宮頸水平,固定兩側,縫合完後再打結。
(4)封閉子宮直腸窩:用0號尼龍線間斷縫合兩側子宮骶骨韌帶,以封閉子宮直腸窩。
如果縫合子宮骶骨韌帶後出現輸尿管扭曲,則將骶骨韌帶內側的盆腔側腹膜開啟,遊離並推開輸尿管,使其走行自然。
1.4子宮頸及陰道穹隆骶棘韌帶固定術
(1)分離間隙:與陰道骶骨固定術相似,先分離宮頸及陰道旁間隙,以暴露坐骨棘以上的筋膜組織。再分離直腸陰道間隙,先開啟側腹膜,找到輸尿管後辨認其走行,並將其推離子宮骶骨韌帶,以免損傷。辨認位於直腸子宮陷凹的雙側骶韌帶交界,提起腹膜,剪開直腸凹的腹膜,分離直腸陰道間隙。
(2)分離直腸周圍間隙:於子宮骶骨韌帶內側,延長直腸凹腹膜切口,直達第二三骶骨的前方,分離推開直腸,暴露雙側骶棘韌帶、尾骨肌和坐骨棘。
(3)分別在兩側貫穿縫合子宮頸陰道部後壁或陰道後壁,將縫線距坐骨棘內側2～3cm處穿過尾骨肌和骶棘韌帶,每側骶棘韌帶的縫線不超過2針,打結將陰道後壁或子宮頸陰道部固定於骶棘韌帶。
1.5注意事項及常見併發症處理
(1)創面出血和血管損傷:包括各間隙分離時創面出血、縫合骶骨韌帶時的骶前靜脈叢損傷和闊韌帶打孔時的子宮動脈損傷,創面的出血和子宮動脈損傷均可以採用雙極電凝止血,必要時縫合止血。而骶前靜脈的損傷則需要視撕裂口的大小,如為微小裂口則僅需要壓迫或雙極電凝止血即可,如為比較小的創口可以試著在腹腔鏡下縫合,如縫合困難或裂口較大者,可以採用開腹手術行血管縫合或吻合。
(2)輸尿管損傷:如有輸尿管損傷可以行輸尿管與輸尿管或輸尿管與膀胱吻合術,術後放置輸尿管支架,以防輸尿管狹窄。一般於手術後3個月左右拔除支架。
(3)腸梗阻:由於封閉直腸陷凹不徹底造成小腸進入陷凹,形成小腸內疝,出現腸梗阻。輕度內疝可以經保守治療自動緩解,嚴重者可以發生腸壞死,需要手術治療。因此在行直腸陰道陷凹封閉時要徹底,不留縫隙,以免發生腸內疝。
1.6術式評價生殖道脫垂是婦科常見的疾病,目前用於治療這類疾病的手術方式超過30種,足以說明該類疾病的難治性。腹腔鏡只是提供了一種經腹腔手術的新手段,它可以使分離前後間隙時的視野更好,這類新術式將傳統陰道或宮頸固定術與新的手術途徑相結合,取得了微創、分離組織精確和恢復快的效果,具有很好的臨床應用前景。但由於腹腔鏡下手術操作難度大,因而又限制了它的臨床應用,所以有必要加強腹腔鏡下外科縫合技術的訓練,以便更多的婦科腹腔鏡醫生能掌握該技術,服務於臨床。
2、壓力性尿失禁的腹腔鏡手術治療
壓力性尿失禁的手術方式也是多種多樣,但手術的目的主要是糾正尿道的支撐不足,以緩解尿失禁症狀。而腹腔鏡下手術以膀胱頸和尿道中段懸吊最常用,且效果良好。
2.1適應證和禁忌證。Ⅱ度以上的張力性尿失禁經保守治療無效或復發者均可以採用手術治療。有腹腔鏡手術禁忌證者不適合腹腔鏡下手術。
2.2Burch膀胱頸懸吊術
(1)分離恥骨後Retzius間隙:分兩種途徑,即經腹腔途徑和腹膜外途徑。經腹途徑:腹膜切口從一側臍動脈到另一側臍動脈,充分遊離膀胱前間隙,對膀胱顯露困難的患者宜將膀胱充盈。然後繼續向下遊離恥骨後筋膜,開啟Retzius間隙,暴露恥骨和雙側Cooper韌帶,直達膀胱頸。用分離鉗向後內側推開膀胱,同時對側用抓鉗抓牢陰道壁組織,將膀胱與陰道徹底分離,暴露陰道前壁。腹膜外途徑:在臍恥之間中點,行2cm長的水平切口,鈍性分離兩側腹直肌下的Retzius間隙至Cooper韌帶,可採用在間隙內建一1000～1500ml體積的球囊或手指的鈍性分離法。然後在兩側分別置入5mm的套管針,在恥骨上置一套管針起牽開作用。在10mm的套管針周圍縫合腹直肌後予以低壓(8～12mmHg)充氣於Retzius間隙。
(2)縫合:首先縫Cooper韌帶,儘量穿過Cooper韌帶全層,以增強其抗張力,順其縱軸方向出針,不可強行進針,以免將針折斷。將左手中指或示指插入陰道暴露尿道膀胱連線,和即將縫合的陰道前壁進針點,用手指作指引進針並避開膀胱穿刺陰道前壁組織,但要避免穿透全層。出針後收緊縫線,打結,打結的鬆緊度以尿道膀胱連線不形成銳角為宜。第一針縫合必須緊靠尿道膀胱連線部,然後再依次縫合第二和第三針懸吊,每針之間間隔約1cm即可。創面如有出血可以用雙極電凝止血,必要時縫合止血,沖洗創面,徹底檢查無活動性出血,即用可吸收縫線間斷縫合腹膜。
2.3尿道中段吊帶懸吊術
(1)吊帶的準備:有兩種材料即自體組織和合成材料,合成材料因為有感染、侵蝕和被機體排異的機會高,因此大多采用自身組織材料(自體移植物)或異體組織變性處理後的材料(異體移植物)。自體或異體筋膜帶組織的切取:切取腹直肌或大腿股四頭肌表面的強健的肌腱,長約10cm,寬約1cm,取出腱膜組織後區域性用紗布壓迫繃帶包紮止血,由於切口較小手術後患者並無明顯不適感。假如患者的身體較弱或年齡較大,則採用異體組織作為吊帶,其效果同自體組織。合成材料的準備:一般採用聚丙烯網或尼龍網,剪成條狀即可。
(2)吊帶的置入:通過腹腔鏡的穿刺鞘孔將吊帶置入恥骨後間隙,之前恥骨後間隙通過腹腔鏡遊離並徹底止血,分清膀胱及輸尿管,以及輸尿管與膀胱的交界部位。此時在陰道前壁膀胱頸部位用手術刀縱行切口陰道黏膜及黏膜下部分肌層,用尖頭的血管鉗從此切口處沿陰道黏膜下插入,於膀胱頸側面穿入直達恥骨後間隙,該血管鉗抓住吊帶的一端,鉗夾後拉入陰道內;此時,鉗夾吊帶的血管鉗從另一側於陰道黏膜下穿入陰道壁組織間隙,於膀胱頸另一側進入恥骨後間隙。
(3)吊帶的縫合:用0號帶針尼龍線將吊帶的兩端分別縫合於雙側的Cooper韌帶上,縫合後吊帶的張力不宜過大,即尿道的走行不能形成銳角。
(4)關閉後腹膜及陰道黏膜,用可吸收縫線間斷縫合腹膜。然後用可吸收線縫合陰道切口。
2.4注意事項及常見併發症處理
(1)出血和血管損傷:在開啟後腹膜時需要注意防止腹壁下動脈的損傷出血,如有可用雙極電凝止血;若在縫Cooper韌帶或陰道壁時出血,則需立即用雙極電凝止血,以防解剖關係不清導致膀胱或尿道損傷;有時出現大出血常需中轉開腹手術,因此在分離恥骨後間隙時不能太靠近恥骨,以免損傷閉孔靜脈。
(2)膀胱穿孔或縫合針穿透:首先發生在切開後腹膜時,由於對膀胱邊緣的辨認不清,很容易將膀胱切開;其次在分離Retzius腔隙和縫針穿過陰道壁時容易發生,為此可以先在膀胱內充盈亞甲藍溶液,若有損傷可在腹腔鏡下立即修補。手術後留置尿管7天以上。
(3)尿道的損傷也時有發生,如為穿透性損傷,拔除縫針即可,如為橫斷性損傷,則需要開腹行尿道吻合術,手術後的尿管留置時間要適當延長,直到尿道吻合口完全癒合,否則易發生尿道狹窄。
(4)尿道梗阻:由於懸吊膀胱頸的角度過大,可以出現排尿困難,或尿道梗阻,有的與體位有關。如出現尿道梗阻,則需要先保守治療,包括尿道擴張、改變排尿體位和藥物鬆弛膀胱頸等,如無效則需要拆除縫線,重新懸吊,直到糾正梗阻為止。
2.5療效評價張力性尿失禁手術治療方法較多,其中以尿道吊帶術和Cooper韌帶懸吊術的效果較好。Cooper韌帶懸吊術是通過提高膀胱頸及尿道的位置,縮小尿道膀胱后角,增加膀胱頸的阻力,使腹壓增加時,尿道仍有足夠的長度,膀胱頸部不能開放,提高控制尿溢的作用。術後3個月至1年治癒率為71％～95％。腹腔鏡尿道下尿道中段吊帶懸吊術適合於固有括約肌缺陷的張力性尿失禁患者,這類患者一般採用Burch懸吊效果不佳。採用尿道下吊帶懸吊的有效率在90％左右,隨訪觀察6年的效果也很穩定。在腹腔鏡下行尿道下膀胱頸及尿道中段懸吊術較經陰道手術有一定的優越性,首先可以對創面徹底止血,其次放置的吊帶位置可以精確定位,對於有不同程度子宮脫垂者,可以採用腹腔鏡輔助陰道式子宮切除和子宮骶骨韌帶陰道穹隆懸吊術,以治療子宮脫垂。
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