1、1引言
偏頭痛是神經內科常見疾病之一，在美國：約18％的女性和6％的男性曾有偏頭痛發作，但多數未經正規診治，其中有些頭痛嚴重影響了患者的生活質量[7]。
1、2 臨床問題
(1)偏頭痛的神經影像學檢查：神經影像學檢查對發現頭痛病因有何幫助?神經影像學檢查發現查體正常的非急性頭痛患者顱內異常的比率怎樣?病史採集和查體對初篩顱內異常的頭痛患者有何幫助?CT與MRI發現非急性頭痛患者顱內異常的相對敏感度如何?(2)偏頭痛防治：發作期藥物治療對偏頭痛有何作用?藥物預防對偏頭痛的嚴重程度和發作頻率有何影響?偏頭痛防治藥物的安全性、耐受性如何?與安慰劑、非特異性藥物、非藥物治療相比，特異性偏頭痛防治藥物的有效性、安全性、耐受性如何?上述兩方面的問題目前尚無確切答案，需要對既往證據進行評估後給出結論。
1、3 解決方案
(1)1998年，在美國衛生決策與研究管理局(theAgencyforHealthCarePolicyandResearch，AHCPR)資助下，杜克大學醫療決策與研究中心和美國神經病學院依據AHCPR的衛生技術評估方法，共同完成了偏頭痛的4個治療技術評估，分別為：偏頭痛發作期自服藥物[8]，偏頭痛發作期腸外藥物[9]，偏頭痛預防藥物[10]，偏頭痛的行為/物理治療[11]。隨後，美國神經病學院資助完成了含異丁巴比妥的藥物和頭痛診斷技術的衛生技術評估。(2)為向臨床醫師提供偏頭痛循證指南，改善偏頭痛患者的預後，基於上述5個衛生技術評估結論，依據規範的指南制定方法，美國神經病學院組建的頭痛聯盟完成了指南，並標註了指南中各推薦意見的強度(參表1)。
推薦意見強度分級表級別標準A級基於多個高質量的、與推薦意見直接相關的、各結論相互一致的臨床隨機對照試驗(RCT);B級基於非最佳證據的推薦意見,如依據的RCT數量少、各結論有些差異、與推薦意見非直接相關;C級頭痛聯盟的一致性專家意見。
偏頭痛循證指南涉及偏頭痛診治中的四個主要問題：偏頭痛的神經影像學檢查;偏頭痛發作期藥物治療;偏頭痛的藥物預防;偏頭痛的非藥物防治。
2、研究證據分析
偏頭痛防治的證據均來自1級臨床試驗(參表2的試驗分級);目前尚無1級的偏頭痛診斷性試驗，有關偏頭痛診斷技術的證據均來自2級或3級試驗;目前尚缺乏不同藥物療效比較、針對個體患者如何選擇合理治療方案的證據。
臨床研究分級表級別標準1級以獨立*的、連續的疑診為偏頭痛的患者為物件,與金標準對照的大樣本**臨床研究。2級以獨立的、連續的疑診為偏頭痛的患者為物件,與金標準對照的小樣本**臨床研究。3級以獨立的、非連續的疑診為偏頭痛的患者為物件,與金標準對照的臨床研究。4級不滿足以上任一標準的臨床研究
2、1偏頭痛的神經影象學檢查
偏頭痛是原發性頭痛的一種，其診斷不僅要排除繼發性頭痛，還要判斷是否合併其它原發性頭痛，如緊張性頭痛等。由於在發現繼發性頭痛病因中神經影像學檢查較其他任何檢查都可靠，因此原發性偏頭痛診斷有困難時，可進行神經影像學檢查排除繼發性頭痛。
2、1、1神經影像學檢查的一般原則
1、顱內異常可能性不大、檢查不會影響治療方案的頭痛患者一般不做神經影像學檢查。2、下列患者需考慮神經影像學檢查：①頭痛頻率短期內迅速增加;②有共濟失調、區域性麻木刺痛，或其他局灶性神經系統體徵病史;③既往有睡眠中痛醒史。3)沒有上述情況並不意味著沒有顱內異常或不需行神經影像學檢查，醫生應結合具體情況選擇，如因擔心頭痛後果而焦慮抑鬱者、醫生懷疑其顱內異常者可行神經影像學檢查打消患者及醫生的顧慮。
2、1、2頭痛聯盟有關非急性頭痛神經影像學檢查的推薦意見
1)有不明原因神經系統異常體徵者，可行神經影像學檢查排除繼發性頭痛(B級);2)無異常神經系統體徵的偏頭痛患者，一般不行神經影像學檢查(B級);3)不典型偏頭痛及其它不典型原發性頭痛者可行神經影像學檢查排除繼發性頭痛(C級);4)緊張性頭痛患者是否行神經影像學檢查目前尚無定論。5)MRI和CT在評價偏頭痛和其他非急性頭痛的相對敏感度目前尚無定論(C級)。
2、2偏頭痛發作期藥物治療
2、2、1概述不同偏頭痛患者頭痛的發作頻率、發作持續時間及受影響程度不同，同一患者各次發作的情況也可以不同，故頭痛治療的強度應與頭痛的嚴重程度一致，即對病人及其發作進行分級，以便選擇不同的治療(stratifiedcare，稱分級治療)。不要繼續使用無效以及不能耐受的藥物(stepcare，稱階梯治療)。應對發作期藥物無反應、頭痛嚴重影響生活質量、頻繁應用發作期治療藥物的患者進行預防治療。
2、2、2偏頭痛的長期治療目標降低發作頻率、頭痛程度及致殘性;減少耐受不良、無效或不期望的發作期治療藥物的使用;提高生活質量;避免發作期治療藥物的不斷升級;提高患者自身應對偏頭痛發作的能力;減少焦慮和其它頭痛源性精神症狀。
2、2、3偏頭痛治療通則
1、明確診斷;2、對患者進行疾病認識教育;3、制定適當的治療目標和調整患者的期望值，讓病人積極參於治療;4、擬訂治療計劃，進行個體化治療：根據具體患者頭痛的發作頻率、嚴重程度、伴隨症狀，頭痛對患者的影響程度，患者對具體藥物的反應與耐受情況以及患者的合併症(心臟病、妊娠、未控制的高血壓)等選擇治療方案;5、鼓勵患者尋找和避免誘發因素。
2、2、4發作期治療
(1)目標
迅速緩解頭痛和防止復發;恢復患者正常生活能力;減少備用和應急藥物的使用;應急藥物是指患者在家就可以方便服用，用以緩解其他治療無效的頭痛;增強自我保健，降低醫藥資源消耗;採用成本-效果比好的整體治療方案;減少或避免副作用。
(2)原則
用曲坦類、二氫麥角胺等特異性藥物治療中重度偏頭痛及非特異性藥物療效欠佳的輕中度偏頭痛患者;有劇烈噁心、嘔吐的頭痛患者應採取非口服給藥，並加用止吐劑;對於其他治療無效的嚴重偏頭痛患者，應備有應急藥物;預防藥源性頭痛;頻繁使用麥角胺、阿片類藥、曲坦類藥及其它單一成分止痛藥(巴比妥、咖啡因、異辛烯胺)常被認為可引起藥源性頭痛，故多數專家建議：一般只對每週頭痛≥2天的患者進行頭痛發作期藥物治療，頻繁過量使用發作期藥物者建議給予預防治療。
(3)治療藥物
①特異性藥物
A曲坦類(5-HT1b/1d受體激動劑)：那拉曲坦、Rizatriptan、舒馬坦、佐利曲坦等藥安全有效，是無禁忌症的中重度偏頭痛發作的首選藥(A級);非特異性藥物療效差、無禁忌症的偏頭痛患者可首選該類藥(C級);伴噁心嘔吐的偏頭痛患者可鼻內/皮下給予舒馬坦(C級)。
B麥角鹼類：二氫麥角胺(Dihydroergotimine，DHE)鼻噴劑安全有效，首選用於中重度偏頭痛發作的治療(A級);DHE肌注/皮下可用於中重度偏頭痛發作，(DHE+止吐劑)靜推可用於重度偏頭痛發作的治療(B級);DHE皮下/靜推/肌注/經肛給藥可治療伴噁心嘔吐的偏頭痛發作(C級)，DHE皮下/肌注/經肛給藥可用於非特異性藥物治療效果差的任何偏頭痛患者(C級);麥角胺口服/經肛給藥或聯用咖啡因可治療某些中重度偏頭痛發作(B級)。
②非特異性藥物
A止吐藥：口服止吐藥是偏頭痛治療的輔助藥物(C級);胃復安肌注/靜推可單用於緩解頭痛(B級);甲哌氯丙嗪經肛給藥可作為伴噁心嘔吐偏頭痛發作的輔助藥物(C級)，甲哌氯丙嗪肌注/靜推/經肛給藥、氯丙嗪靜推均可用於某些中重度偏頭痛發作(B級);5-HT3受體阻斷劑單用於偏頭痛發作無效(B級)，但可用於控制偏頭痛發作時的噁心、嘔吐症狀(C級)。
B非甾體抗炎藥(NSAIDs)：NSAIDs或其咖啡因複合物口服是輕中度偏頭痛發作和既往使用有效的重度偏頭痛發作的一線藥物(A級);對乙醯氨基酚可治療偏頭痛發作(B級);不宜單用撲熱息痛治療偏頭痛發作(B級);酮咯酸肌注在醫生指導下可用於偏頭痛發作(C級)。
C含異丁巴比妥的止痛劑：由於成癮性、撤退反應及藥源性頭痛等不良反應，臨床要限制使用或遵醫囑使用該類藥(B級)。
D阿片類止痛劑：腸外阿片類或口服阿片類止痛劑聯用其它藥物可治療無禁忌症的偏頭痛發作，如布托啡諾鼻噴劑用於治療偏頭痛發作(A級);在權衡了強力鎮靜和藥物過度使用的風險後，腸外阿片類藥物可作為偏頭痛發作的應急藥物(B級)，如布托啡諾作為偏頭痛的應急藥物(C級)。由於臨床廣泛使用布托啡諾，必須警惕藥物過量和依賴性等問題。
E其它藥物：單用異辛烯胺或異辛烯胺聯用其它藥物可控制輕中度偏頭痛發作(B級);皮質類固醇(地塞米松/氫化可的鬆)可用於偏頭痛持續狀態(C級);目前利多卡因經鼻給藥/靜推治療偏頭痛發作的證據不足(B級)。
2、3、1 目標
降低頭痛的發作頻率和嚴重程度、縮短髮作期;增強患者對發作期治療的敏感性;改善功能，減少致殘。
2、3、2 考慮藥物預防治療的指徵
(1)進行發作期治療後，偏頭痛仍嚴重影響生活質量者;(2)偏頭痛發作頻繁者;(3)過度使用、禁忌使用發作期治療藥物者，發作期治療藥物無效者;(4)發作期治療副反應大者;(5)治療和預防的費用問題;(6)患者的選擇;(7)罕見型別偏頭痛：偏癱型偏頭痛、基底型偏頭痛、偏頭痛性腦梗死。
2、3、3 原則
(1)選藥：首選確實有效的藥物;堅持低劑量、漸增治療原則;每一藥物試用2至3月，充分判斷其臨床療效;避免干擾用藥(過度使用急性期治療藥物);首選長效製劑。
(2)療效評價：利用頭痛日記監測患者頭痛變化，頭痛完全緩解3～6月後方可減藥或停藥。
(3)合併症的用藥：有些合併症(卒中、心梗、雷諾氏現象、癲癇、情緒失調、焦慮等)可能是治療的機會，同時也可能限制治療藥物的選擇，選藥時要充分考慮。伴合併症的用藥原則如下：儘量選用對偏頭痛和合並症均有效的藥物;不選用合併症的禁忌藥物;確保合併症的治療藥物不誘發/加劇偏頭痛;注意藥物的相互作用;應儘量選用對胎兒副作用小的藥物治療妊娠或即將妊娠的患者。
表6偏頭痛預防性藥物推薦表1組2組3組4組5組阿咪替林β受體阻斷劑:A :抗抑鬱藥:二甲麥角新鹼醋丁醯心安二丙戊酸鈉氨醯心安氨苯丙酮 卡馬西平心得安美託心安多慮平 鹽酸氯丙咪嗪噻嗎心安萘羥心安氟伏沙明 氯硝安定 鈣通道阻斷劑:丙咪嗪 鹽酸可樂定 尼莫地平或異搏定Mirtazepine 消炎痛NSAIDs :去甲替林 尼卡地平 阿司匹林Proxetine 心痛定 苯氧苯丙酸普洛替林 心得靜 氟氧苯丙酸瑟特靈 酮苯丙酸氯哌三唑酮 甲滅酸文拉法辛萘普生其它抗抑鬱藥: 萘普生鈉賽庚啶 氨苯氯丙胺硫氮唑酮 加巴噴叮異丁苯乙酸 其它藥物:妥泰 FeverfewB : (有副作用的藥物) 鎂劑苯乙肼
2、4非藥物防治
2、4、1非藥物防治原則
非藥物治療包括行為治療和物理治療。行為治療包括放鬆治療、生物反饋治療、認知行為治療，物理治療包括鍼灸、頸部操、運動等治療。多數偏頭痛患者在進行正規藥物治療前均希望試行非藥物治療，故美國頭痛聯盟建議以下患者可考慮非藥物防治：(1)患者的選擇;(2)藥物耐受不良;(3)有藥物禁忌者;(4)藥物療效欠佳或無效者;(5)即將妊娠、妊娠以及哺乳期患者;(6)頻繁、過量、長期使用止痛劑者;(7)持續的頭痛源性緊張焦慮者。
2、4、2非藥物防治的推薦意見
行為/物理治療主要用於頭痛的預防，而非減輕頭痛發作期症狀，故臨床常與藥物合用以預防偏頭痛復發。美國頭痛聯盟建對偏頭痛行為/物理治療建議如下：(1)推薦放鬆治療、放鬆治療加熱/電等生物反饋治療、認知行為治療等用於預防偏頭痛復發，但具體患者選用哪一種方法更好尚缺乏證據(A級);(2)聯合藥物和認知行為治療較單用藥物更佳(B級);(3)目前催眠、鍼灸、頜面矯形、高壓氧等物理治療防治偏頭痛的證據不足。
3、結論
偏頭痛循證指南是有關偏頭痛神經影像學檢查作用、干預措施有效性和安全性的推薦意見，絕大多數推薦意見有據可依，令人信服。
美國頭痛聯盟宣告：偏頭痛循證指南是美國神經病學院的偏頭痛診治系列教育材料之一，其建議是對現有證據進行系統評價後給出的。該指南不排斥其它合理的干預措施和治療推薦意見，也不排斥其它科學的指南制定方法。具體患者的治療應由醫患雙方根據具體情況與指南建議綜合選擇。
藥物的統計學效能分級表級別標準，肯定無效或有害藥物療效與安慰劑對比無統計學差異或無臨床意義+
+藥物療效與安慰劑對比既有統計學差異又有臨床意義藥物療效與安慰劑對比的統計學和臨床差異都非常顯著
藥物臨床療效分級表級別標準無效:絕大多數患者用藥後頭痛無明顯變化低效:極少患者用藥後頭痛改善明顯中效:部分患者用藥後頭痛改善明顯高效:絕大多數患者用藥後頭痛改善明顯
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