早在20 世紀50 年代中期,我國就已開展了外科手術治療原發性肝癌的工作。近半個世紀以來,經過幾代人的共同努力,原發性肝癌的外科治療有了很大發展,取得了較好效果。當今的肝臟外科,已不存在手術禁區,也不認為巨大肝癌不能切除。目前,全世界比較一致的意見是,外科手術切除仍是治療本病的首選方法和最有效的措施。與此同時,由於現代科學技術的高速發展,一些新的治療技術相繼出現,不斷在臨床上推廣應用,並取得了一定的效果。
這些技術包括: 放射介入治療技術、射頻治療技術、X 刀治療技術、冷凍治療技術、微波治療技術,無水乙醇(酒精) 瘤內注射治療技術等。臨床經驗表明,這些技術用於治療原發性肝癌,目前存在適應證選擇不恰當的現象。使一些病例錯過了合理手術治療甚或治癒的機會,對有些患者造成了不可挽回的後果。怎樣為原發性肝癌患者選擇合理的治療措施,目前國內尚無統一參考標準。
近年來,國內很多醫生向我們提出建議,希望能制訂一個具有權威性的全國性的參考方案。為此,在裘法祖院士和吳孟超院士的鼓勵和指導下,第六屆全國肝臟外科學術會議籌委會草擬了關於“原發性肝癌外科治療方法的選擇”的草案,經12 位國內著名肝臟外科專家修改後,於2000 年10 月25～28 日在武漢召開的第六屆全國肝臟外科學術會議期間,經中華外科學會肝臟外科學組各位專家討論後通過。
擇方案全文公佈如下,作為我國外科界今後在治療原發性肝癌時,選擇治療方法的參考依據。在制訂該選擇方案的過程中,同時得到了湯劍猷院士和黃志強院士的大力支援和幫助。
1、原發性肝癌肝切除的手術適應證
1. 1 患者一般情況
①患者一般情況好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變;
②肝功能正常,或僅有輕度損害,按肝功能分級屬Ⅰ級, 或肝功能分級屬Ⅱ級,經短期護肝治療後有明顯改善,肝功能恢復到Ⅰ級(肝功能分級見附表) ;
③肝儲備功能(如ICG、r15) 正常範圍;
④無廣泛肝外轉移性腫瘤。
1. 2 區域性病變情況
1. 2. 1 下述病例可作根治性肝切除
①單發的微小肝癌(直徑≤2cm) ;
②單發的小肝癌(直徑> 2cm , ≤5cm) ;
③單發的向肝外生長的大肝癌(直徑> 5cm , ≤10cm) 或巨大肝癌(直徑>10cm) ,表面較光滑,周圍界限較清楚,受腫瘤破壞的肝組織少於30 ％ ;
④多發性腫瘤,腫瘤結節少於3 個,且侷限在肝臟的
一段或一葉內。
1. 2. 2 下述病例僅可作姑息性肝切除
①3～5 個多發性腫瘤,超越半肝範圍者,作多處侷限性切除,或腫瘤侷限於相鄰2～3 個肝段或半肝內,影像學顯示,無瘤肝臟組織明顯代償性增大,達全肝的50 ％以上;
②左半肝或右半肝的大肝癌(直徑> 5cm , ≤10cm) 或巨大肝癌(直徑> 10cm) ,邊界較清楚,第一、二肝門未受侵犯,影像學顯示,無瘤側肝臟明顯代償性增大,達全肝組織的50 ％以上;
③位於肝中央區(肝中葉,或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段) 的大肝癌,無瘤肝臟組織明顯代償性增大,達全肝的50 ％以上;
④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌;
⑤肝門部有淋巴結轉移者,如原發肝臟腫瘤可切除,應作腫瘤切除,同時進行肝門部淋巴結清掃,淋巴結難以清掃者,術後可進行放射治療;
⑥周圍臟器(結腸、胃、膈肌或右腎上腺等) 受侵犯,如原發肝臟腫瘤可切除,應連同作腫瘤和受侵犯臟器一併切除。遠處臟器單發轉移性腫瘤(如單發肺轉移) ,可同時作原發肝癌切除和轉移瘤切除術。
2、原發性肝癌合併門靜脈癌栓和/ 或腔靜脈癌栓的手術指徵
2. 1 患者一般情況
要求同肝切除術。
2. 2 區域性情況
①按原發性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷,腫瘤是可切除的;
②癌栓充滿門靜脈主支或/ 和主幹,進一步發展,很快將危及患者生命;
③估計癌栓形成的時間較短,尚未發生機化。上述病例適合作門靜脈主幹切開取癌栓術,同時作姑息性肝切除。如癌栓位於肝段以上小的門靜脈分支內,可在切除肝腫瘤的同時連同該段門靜脈分支一併切除,如作半肝切除,可開放門靜脈殘端取癌栓,不必經切開門靜脈主幹取栓。如術中發現腫瘤不可切除,可在門靜脈主幹切開取癌栓術後,術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療,冷凍治療或射頻治療等。合併腔靜脈癌栓時,可在全肝血流阻斷下,切開腔靜脈取癌栓,並切除肝腫瘤。
3、原發性肝癌合併膽管癌栓的手術指徵
3. 1 患者一般情況
基本要求同肝切除術。應注意的是,這種患者有阻塞性黃疸,故不能完全按附表判斷肝功能分級,應強調患者全身情況、A/ G比值和凝血酶原時間等。
3. 2 區域性情況
①按原發性肝癌肝切除手術適應證的標準判斷,腫瘤是可切除的;
②癌栓位於左肝管或右肝管、肝總管、膽總管;
③估計癌栓形成的時間較短,尚未發生機化;
④癌栓未侵及健側2 級以上膽管分枝。上述病例適合作膽總管切開取癌栓術,同時作姑息性肝切除。如癌栓位於肝段級以上小的肝管分支內,可在切除肝腫瘤的同時連同該段肝管分支一併切除,不必經切開膽總管取癌栓。如術中發現腫瘤不可切除,可在切開膽總管取癌栓術後,術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療,冷凍治療或射頻治療等。
4、射頻、冷凍及微波治療技術的病例選擇
4. 1 患者一般情況
①患者一般情況較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變,功能狀況良好,或僅有輕度損害;
②肝功能正常,或僅有輕度損害,按肝功能分級屬Ⅰ級或Ⅱ級。
4. 2 區域性情況
①單個腫瘤,或癌灶在5 個以內,腫瘤直徑小於5cm;
②肝切除術後近期復發的肝癌,不適宜或患者不願接受再次肝切除者。這些技術可以在B 超引導下經皮肝穿刺進行治療,也可在手術中應用。將這些技術用於肝切除術中肝創面的處理,不僅可以消滅創面處殘存的癌細胞,而且還有幫助創面止血的作用,增加了手術的安全性。
5、無水乙醇( 酒精) 瘤內注射的病例選擇
5. 1 患者一般情況
①患者一般情況較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變,或心、肺、腎等重要臟器有器質性病變,功能狀況不好;
②肝功能有明顯損害,不適宜作肝切除術。
5. 2 區域性情況
①單個腫瘤,或多個結節型腫瘤,但癌灶不超過5 個;
②肝切除術後近期復發的肝癌,不適宜或患者不願接受再次肝切除者。
6、原發性肝癌合併肝硬變門靜脈高壓症的手術適應證
6. 1 患者一般情況
①患者一般情況較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變;
②肝功能正常,或僅有輕度損害,按肝功能分級屬Ⅰ級, 或肝功能屬Ⅱ級,經短期護肝治療後有明顯改善,肝功能恢復到Ⅰ級(肝功能分級見附表) ;
③肝儲備功能(如ICG、r15) 正常範圍;
④無肝外轉移性腫瘤。
6. 2 區域性情況
6. 2. 1 可切除的肝癌
①有明顯脾腫大、脾功能亢進(如WBC 低於3 ×109/ L ,血小板低於50 ×109/ L) 表現者,可同時作脾切除術;
②有明顯食管、胃底靜脈曲張,特別是發生過食管胃底曲張靜脈破裂大出血者,可考慮同時作賁門周圍血管離斷術; 有嚴重胃粘膜病變者,如患者術中情況允許,應作脾腎分流術或其他型別的選擇性門腔分流術。
6. 2. 2 術中發現為不可切除的肝癌
①有明顯脾腫大、脾功能亢進(如WBC 低於3 ×109/ L ,血小板低於50 ×109/ L) 表現,無明顯食管、胃底靜脈曲張者,作脾切除的同時,在術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療,冷凍治療或射頻治療等;
②有明顯食管、胃底靜脈曲張,特別是發生過食管胃底曲張靜脈破裂大出血,無嚴重胃粘膜病變,可作脾切除,或脾動脈結紮加冠狀靜脈縫扎術; 是否作斷流術,根據患者術中所見決定。然後,術中作射頻或冷凍治療; 不宜作肝動脈插管栓塞化療。
附一 放射介入法肝動脈栓塞化療( HACE) 病例選擇的建議
1、患者一般情況
①患者一般情況較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變;
②肝功能正常,或僅有輕度損害,按肝功能分級屬Ⅰ級或Ⅱ級。
2、區域性情況
①腫瘤為多發,而且分散在肝臟左右兩半;
②腫瘤較大,而無瘤側肝臟未發生代償性增大,體積小於全肝的50 ％ ;
③腫瘤雖然較小,但有嚴重的肝硬變,全肝體積明顯縮小;
④健側肝臟門靜脈內無癌栓,或有癌栓,但門靜脈支仍有血流通過;
⑤肝內膽管及肝外膽管內無癌栓;
⑥肝癌肝切除術後近期腫瘤復發,患者不適宜或不願意再次手術者。原則上,可切除的肝癌術前不作放射介入治療。
附二X刀治療技術病例選擇的建議
1、患者一般情況
①患者一般情況較好,無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變; 或心、肺、腎等重要臟器有器質性病變,功能狀況不好;
②肝功能有較明顯損害,不適宜作肝切除術;
③無明顯脾腫大及脾功能亢進(如WBC 低於3 ×109/ L ,血小板低於50 ×109/ L) 的臨床表現。
2、區域性情況
①單個腫瘤,直徑小於3. 0cm;
②肝切除術後近期復發的小癌灶,不適宜或患者不願接受再次肝切除者。
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