骨關節結核是結核分枝桿菌感染骨關節引起的臨床疾患，與肺結核的藥物治療一樣，應遵循早期 規律、全程、聯合、適量的原則。(1)早期 早期發現，早期治療，現仍具重要意義。一旦確診，不論初期或復治病人，要及早抓緊治療，做到“查出必治”。(2)規律 按規定的方案在規定的時間內，堅持規律用藥是化療成功的關鍵。要遵守化療方案中規定的藥物劑量、給藥途徑及用藥時間與間隔，避免遺漏或中斷用藥。李源大報道，骨關節結核術後復發原因較多，其中化療不規律佔32.5％。(3)全程 保證完成方案所規定的療程是確保療效的前提。不得提早停止治療，否則會增加治療的失敗率和複發率。做到"治必徹底"。(4)適量 指每種抗結核藥物發揮最佳效果，又不發生或少發生不良反應的劑量。劑量過小，不能抑制結核菌的繁殖。易產生耐藥性，影響療效；劑量過大則易產生副作用。(5)聯合 聯合用藥是化療的主要原則。採用2種或2種以上藥物同時應用，可增加藥物的協同作用，以增強療效，並可減少繼發性耐藥菌的發生。寧夏醫科大學總醫院脊柱骨科施建黨
（一）抗結核藥物
血液和細胞內的藥物濃度在常規劑量下，達到試管內最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時才能起到殺菌作用，否則只能起到抑菌作用。異煙肼和利福平在細胞內外均能夠達到此要求，稱為全殺菌劑，鏈黴素和吡嗪醯胺也是殺菌劑，但只能算半個殺菌劑，因鏈黴素在偏鹼環境中方能發揮最大作用，且對細胞內細菌無效，而吡嗪醯胺可以透入吞噬細胞內，在偏酸性環境中方能發揮最大作用。乙胺丁醇、對氨基水楊酸、氨硫脲等均為抑菌劑。常用的抗結核藥物制菌機制和主要不良反應見表1，主要抗結核藥物的劑量見表2。
表1 常用的抗結核藥物制菌機制和主要不良反應
藥物
縮寫
制菌作用機制
主要不良反應
異煙肼
利福平
鏈黴素
吡嗪醯胺
乙胺丁醇
對氨基水楊酸
H，INH
R，RFP
S，SM
Z，PZA
E，EMB
P，PA
DNA合成
mRNA合成
蛋白合成
吡嗪酸抑菌
RNA合成
中間代謝
偶有肝功能損害，周圍神經炎
肝功能損害，過敏反應
聽力障礙、眩暈、腎功能損害
胃腸道不適，肝功能損害，尿酸血癥
視神經炎，關節痛
胃腸道不適，過敏反應
表2 主要抗結核藥物劑量
藥名
成人每天劑量（g）
兒童每天劑量（mg/kg）
間歇療法每日劑量（g）
異煙肼
0.3-0.4
（5-8mg/kg）
10-15
0.6-0.8
利福平
0.45-0.60
（8-10mg/kg）
10-20
0.6-0.9
吡嗪醯胺
1.5-2.0
（20-30mg/kg）
20-30
2.5
乙胺丁醇
0.75-1.0
（15mg/kg）
1.5
鏈黴素
0.75-1.0
（15-20mg/kg）
15-30
0.75-1.0
(二)化療方案的制定和選擇
根據結核患者的病情和發病情況，綜合分析確定初治、復治、復發以及耐藥的病例，給予相應的結核藥物治療方案，堅持“早期、聯合、適量、規律和全程使用敏感藥物”的原則，同時至少有2-3種以上殺菌藥物（H/R/S/Z），用藥治療時間根據病情加減；對於合併其它疾病（肝腎功能損害、糖尿病、造血功能差或免疫疾病等）慎用或選用低毒量少的抗結核藥物，可以適當增加用藥時間。
1.常用方案 最佳的化療方案應該滿足以下條件：（1）最佳的藥物組合：應該由殺菌藥、滅菌藥和防止產生耐藥性的藥物聯合組成；（2）必須按照規定的藥物種類、劑量、給藥次數和足夠的療程；（3）療效高、毒性低，易於為患者接受並廣泛實施。
（1）長程化療（標準化療） INH+PAS，前3個月加用SM，全療程為1.5年。20世紀50年代英國醫學研究會（BMRC）總結多篇骨關節結核標準化療的療效，其治癒率為89％，複發率為3％，死亡率為1.4％。此化療方案的療效為國內外學者所肯定。
（2）短程化療方案 制定原則：化療應當選用高效、敏感、低毒、經濟的藥物。方案中至少應包括2-3種殺菌藥，異煙肼和利福平是最基本藥物，不可或缺，再加用吡嗪醯胺等藥物聯用，針對A、B、C3種菌群殺菌滅菌防止復發，構成標準短程化療方案，所有藥物均於早晨飯前一次服用為佳。近年來，骨關節結核短程化療方案較多，詳見表3。
表3 骨關節結核常用短程化療方案
化療方案
手術
觀察（月）
複發率
作者
6RH（最初兩個月SMqd）
6EH（最初兩個月SMqd）
6RH
6RH
9RH
6RH+S/2/周
9RH+S/2/周
4SHRE/5HRE
4SHRE/5H3R3E3
6RH
9RH
2SHRZ/6H3R3T1
2SHRZ/5H3R3T1
6HRZ
×
×
√
×
×
√
√
×
×
√
√
60
60
60
60
60
1.08％
1.15％
3.26％
1.04％
92％＊
Hannachi(1997)
Hannachi(1997)
MADRAS(1983)
MADRAS(1983)
MADRAS(1983)
MADRAS(1986)
MADRAS(1986)
國內協作組
國內協作組
Griffiths
Griffiths
國內協作組
國內協作組
Loenhout-Rooyacher(2002)
注：√為手術，×為單獨用藥；＊為有效率
短程化療的藥物主要有三種：TNF、RFP、PZA。三種藥物聯合應用能夠發揮其各自的作用和協同作用。如INH對代謝旺盛的菌群殺菌作用最強，RFP對間歇代謝菌群最有效；PZA則對酸性環境中細胞內菌群發揮特殊作用。而INH和RFP是預防耐藥的最佳聯合，能夠大大縮短療程。
（3）超短程化療方案 化療方案為4.5HRZ，該化療方案為全國肺結核短程化療協作組推薦方案。強化期2個月，強化期後為鞏固期，療程為4.5個月。在肺結核的化療中，凡小於六個月的化療方案，都是超短程化療方案，這已得到國際的公認，在肺結核的化療中效果較好。根據超短程化療的理論基礎和臨床研究推斷，超短程化療不僅在骨關節結核中可行，而且應比肺結核的療效更好。（1）骨關節結核的治療較肺結核多附加手術治療，手術治療清除了結核病灶，藥物更容易控制病變。（2）骨關節結核是肺外結核的一種型別，前瞻性的對照研究表明，幾乎所有肺外結核的短程化療效果與肺結核相似。（3）6個月的短程化療在骨關節結核治療中取得了良好的結果。（4）4.5-5.5月的超短程化療在肺結核中可行，那麼在骨關節結核中理應可行。寧夏醫科大學總醫院骨科對此進行了相關研究，結果表明其治療效果與標準治療、短程化療無差異，但仍需大樣本長期隨訪觀察。
2.化療方案的選擇
（1）初治骨關節結核的治療 初治骨關節結核是指：①尚未開始抗結核治療的患者；②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規則化療未滿3個月的患者。對於初治骨關節結核的治療WHO建議採用標準化療方案，症狀輕患者可在強化期中刪除鏈黴素，對於效果慢者可以增加鞏固期用藥時間。近年來短程化療方案用於初治骨關節結核的治療，並根據治療效果調整治療方案，即不固定的短程化療方案，在強化期之後，根據病情將鞏固期適當延長，例如將4SHRE/5HRE方案改為4SHRE/XHRE，X表示延長的月份。
（2）復治骨關節結核的治療復治骨關節結核是指①保守治療失敗的病人；②術後區域性病變復發的病人；③不規則化療超過3個月的患者。復治方案：強化期5-6個月/鞏固期7-12個月，化療方案藥物以H/R（T）/E/Z（TH）/S（KM）/O為主，並且多次根據治療效果及藥敏試驗結果加以調整。
（3）耐藥骨關節結核的治療[6,7] 耐藥及耐多藥骨關節結核的化療方案主張以藥敏結果用藥為主，療程延長至24個月為宜，WHO推薦一線和二線抗結核藥可以混合應用。一線藥物中仍可以根據藥敏情況選用; ①SM在強化期的可以使用3-5個月，老年人及因不方便注射常用EMB替代，但由於其應用減少，現耐SM病例較INH/RFP減少。②PZA多在標準短程化療強化期中應用，故對該藥可能耐藥頻率低，目前常使用。③EMB：抗菌作用與SM相近，也是常用藥的首要選擇。二線抗結核藥物多是耐藥骨關節結核治療的主藥。對氨基水楊酸鈉為抑菌藥，用於預防其它藥物產生耐藥性。耐INH菌株部分對對氨基水楊酸異煙肼敏感。未獲得藥敏結果的方案：3TH,S（KM/AM）ZO/18THO；耐H/R者：3-6THOEZAK(SM/AM)/18THOE；耐H,R,S,E者：3-6THOZKM（AK）/18THOCS。
（三）化療治療中注意的問題
1.抗結核藥毒副作用與處理 可分為過敏性反應和藥物毒性反應。（1）過敏性反應頻度佔副作用的首位（約60％），嚴重的副作用絕大多數由利福黴素類引起，出現的時間多在服藥後1-2個月內發生。多種藥物過敏者，無論反應輕重，以快停藥、早脫敏為原則，確定過敏原後，要使用常量的1/10以下進行脫敏，並制定應急處理措施，嚴重過敏者不應進行重複驗證。過敏性休克者按照休克進行搶救。幾乎所有抗結核藥物均可引起皮疹，常見的由INH、SM、PAS等引起猩紅熱樣、溼疹樣及紫癜樣皮疹，嚴重者可引起剝脫性皮炎。應有抗過敏止癢等藥物對症處理。（2）SM、KM、CP對聽力、前庭有一定毒性，腎功損害及聽力障礙的老年患者儘可能不用；Tb1引起白血球減少以及溶血性貧血，PZA可引起關節疼，EMB可引起視力障礙，OFLX影響骨骼，發育期兒童忌用；藥物性肝損傷是抗結核治療過程中最為常見的嚴重不良反應，尤以含利福平、異煙肼、吡嗪醯胺方案為甚。為減少抗結核藥對肝功能的損害，保證化療方案成功，我們認為：①化療開始前一定要仔細詢問病史，攜帶乙型肝炎病毒、酗酒及血吸蟲病患者易引起肝功能損害。化療前最好將肝功能及HBVM列入結核化療前得常規檢查。②化療時ALT升高但不超過200U者應在嚴密觀察下繼續化療，如ALT升高或降低，同時AST升高超過正常值3倍者應考慮停藥，對ALT和AST同時超過150U且無臨床症狀的患者應終止抗結核治療。③化療中單項AST升高達100U以上的患者間隔7d左右複查肝功能，以考慮下一步治療。④在化療中出現消化道症狀時應及時檢查肝功能，對ALT升高且伴有消化道症狀或者出現黃疸患者應暫停抗結核。⑤HBVM陽性患者應定期檢查肝功能，大三陽或小三陽無其它疾病者可以列入化療範圍。
2.重視術前術後化療時限 需外科手術治療患者術前抗結核化療藥物到底以多少為宜，我們認為應該分類歸納、區別對待。（1）全身狀況良好的患者，僅為單純骨關節結核的患者，無或僅有較輕的結核中毒表現，營養狀況良好，重要臟器功能良好，抗結核藥物治療2-3周可手術。（2）全身狀況較差的患者，合併其它部位結核的患者，結核中毒表現明顯，營養狀態差，重要臟器功能障礙，術前用藥時間則要長一些，約需4-6周。（3）全身結核中毒表現嚴重或合併粟粒性肺結核者，術前用藥時間應在6周以上。另外術前用藥時間要看治療效果，經全身支援治療和抗結核藥物治療，患者全身狀況改善。術前準備要以患者能耐受手術為原則。合併截癱患者若抗結核治療期間若截癱加重應緊急手術解除神經受壓恢復功能。圍手術期H、R最好採用靜脈用藥可以提高患者用藥依從性、減輕胃腸道副作用。術後抗結核藥物治療涉及到總體化療方案的選擇制定，不論選擇哪種化療方案，一定按化療原則與方法實行。術後化療停藥前必須達到：全身狀況恢復正常，膿腫、竇道、死骨、空洞消失，植骨介面緊密鑲嵌、無植骨吸收或有癒合徵象，內固定牢靠，ESR、CPR恢復正常。
3．重視DOTS策略在骨關節結核患者中的應用，提高骨關節結核患者服藥依從性。對患者化療的管理是治療成敗的關鍵環節之一。只有患者堅持規律服藥、完成規定療程，才能達到治癒疾病、消除傳染源和阻斷流行、保護健康人群的目的。直接督導下的短程化療（directory observed treatment,short course,DOTS）策略是當前WHO推薦的全球結核病控制略。DOTS要求看重患者每次把藥服下，住院期間一般由醫護人員執行，在家庭治療時，也可以由能夠真正負起責任的患者家屬來執行。醫護人員要重點加強對患者及其家屬的健康教育，使其認識到規律、全程服藥的重要性，提高骨關節結核患者服藥依從性。
總之，骨關節結核的抗結核藥物治療對骨關節結核患者的治癒起著決定性作用，根據每個患者的具體情況制定個性化化療方案，堅持“早期、聯用、適量、規律和全程使用敏感藥物”的原創，聯合營養支援、加強免疫及手術等治療手段，提高骨關節結核的治癒率。
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