摘要：潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)屬於炎症性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)之一，是發生於結腸和直腸黏膜的慢性炎症性疾病。UC目前多側重於內科治療，而外科治療也是UC治療的重要手段。全結直腸切除、迴腸儲袋肛管吻合術(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)是UC病人的首選手術方式。掌握該手術的策略與技術要點有助於提高手術成功率、降低手術併發症發生率、改善病人的預後以及提高病人的生活質量。
潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)
是發生於結腸和直腸黏膜的慢性炎症性疾病，大部分UC病人通過內科治療能夠有效地控制病情，但仍有15％～30％的UC病人需要手術治療。研究表明，高達10％的病人在確診第1年內就需要進行擇期或急診手術。選擇合適的手術時機對UC病人至關重要。美國國立住院病人資料庫對UC病人手術時機的相關資料進行比較，統計住院≤3 d，>3~6 d、>6~11 d和>11 d進行手術後的死亡情況，發現隨著手術時間的推遲，其病死率逐漸增加。推延手術的時間可能導致生理儲備惡化，使病人營養不良的狀況進一步加重;不適當地延遲手術反而令病人失去最佳的手術治療時機，減少病人的獲益。
近年來國內UC病人呈明顯增加趨勢，2006年中國炎症性腸病協作組曾對全國11個地區23家醫院的3100例UC病人進行回顧性研究，發現我國UC病人以輕度(35.4％)和中度(42.9％)為主，多以內科治療，手術率僅佔3％。鄧衛萍等納入1998年8月至2009年9月北京協和醫院住院UC病人312例，其分析發現，住院UC病人手術率為10.9％，手術死亡率為5.9％;其中重度UC病人手術率為23.9％，高於國內其他報道的3.0％～17.9％，接近國外報道的30％。疾病嚴重程度高、病變範圍廣、對激素抵抗的UC病人，更需要進行手術治療。不難看出，目前國內UC病人手術率較低。一般認為，通過手術可以治癒UC，降低醫療費用，術後併發症大多可以避免，術後生活質量也可以得到明顯改善。因此，我國應該重視UC的手術治療。
UC外科治療有多種手術方式，其中全結直腸切除、迴腸儲袋肛管吻合術(ileal pouch-anal anastomosis，IPAA)目前已成為UC的首選手術方式。IPAA術式由19世紀40年代採用的迴腸肛管直接吻合術以及可控迴腸造口術改良而來。為解決病人術後便頻、緊迫感等排便功能障礙，Valiente和Bacon於1955年首次描述在實驗動物上進行IPAA。他們對實驗動物狗採用3種不同的方式構建儲袋：一種是儲袋的底部朝向頭側，一種是儲袋的底部朝向尾側，還有一種是構建3個腸袢的儲袋。實施手術時遇到的最大困難是獲取足夠長度的迴腸，長度不足使吻合口存在張力，從而導致吻合口漏的發生。儘管7只動物術後有5只死亡(3只死於吻合口漏，1只死於低鉀血癥，另1只死於腹膜炎)，存活的2只結果令人欣慰。在這2只動物中，成功構建了滿意的儲袋，完整保留了括約肌功能，排便次數減少以及大便性狀由糊狀變為成形，而且會陰刺激小。由於這種手術方式當時在動物上死亡率相當高，因而並沒有在UC病人中開展。1969-1978年可控迴腸造口術(continent ileostomy)是UC的主要手術方式，但其手術操作複雜、併發症發生率高，且有套疊鬆脫的可能。1978年英國倫敦聖馬克醫院的Parks首次報道了在病人身上應用S型儲袋的IPAA並取得滿意效果。此後，IPAA術式迅速取代可控迴腸造口術並得以廣泛應用，主要是因為其安全有效，併發症發生率和病死率均較低，分別為19％～27％和0.2％~0.4％。此外，IPAA採用末端迴腸製作儲袋並與肛管進行吻合，保留了肛門括約肌的功能以及保持了消化道的連續性，避免永久性造口，提高病人的生活質量，基本接近正常人。
一、UC手術適應證和時機
藥物治療無效的頑固性UC、激素依賴或不耐受以及在結腸炎基礎上發生黏膜不典型增生或惡變的病人均是手術適應證。合併嚴重併發症或藥物治療無效的UC急性發作者通常需要急診進行結腸全或次全切除術，然後分期行結直腸切除及迴腸儲袋肛管吻合術。2015年歐洲克羅恩病和潰瘍性結腸炎組織(European Crohn's and Colitis Organisation，ECCO)共識強調了兩個時間點，即第3天和第7天：重度UC主要治療手段通常是靜脈給予甲基強的鬆龍60 mg/d或氫化可的鬆100 mg，每天4次;判斷靜脈激素是否有效一般最好在使用後3d左右進行客觀評估，在這個時候，對於激素效果欠佳的病人應該討論手術的選擇，對於未使用過硫唑嘌呤的病人，若不願意手術，可以採用二線藥物治療，包括英夫利昔單抗和環孢素;在以上藥物方案治療7d後，如果臨床情況仍然沒有緩解，推薦手術切除結腸，進一步延長藥物治療時間不但不能給病人帶來益處，反而會增加不可避免的手術的併發症。共識還強調，在治療的整個過程當中，只要臨床上需要調整藥物方案，都應該請外科醫生一起討論。
可疑克羅恩病、肛門括約肌功能差或已切除肛門括約肌者為IPAA的禁忌證;而肥胖、急診手術、使用類固醇藥物以及可疑結腸炎的病人為IPAA的相對禁忌證[10]。對於有心理問題、情緒不穩定、積極性和依從性差的病人在適應儲袋相關心理壓力方面有一定困難，術前應該慎重評估。關於老年UC病人是否適合行IPAA，2014年美國結直腸外科醫師協會規範工作組制定的潰瘍性結腸炎手術治療指南認為，全結腸切除術合併IPAA適用於老年UC病人，生理年齡不能單純作為排除標準，更多需要考慮潛在的合併症以及病人的精神狀態和肛門括約肌功能。
二、手術策略
2.1 急診手術與擇期手術的區別
根據病人不同疾病情況，手術選擇可分為急診手術和擇期手術。急診手術的主要目的是制止病情繼續惡化，挽救生命;擇期手術的目的是將病變腸段完全切除，以期治癒疾病。急診手術常用於中毒性巨結腸、腸穿孔、暴發性UC和急性大出血的病人;擇期手術用於大部分UC病人。急診手術的病人病情危重，全身狀況差，不能耐受範圍較廣的手術;擇期手術的病人病情較輕，全身狀況良好，能夠耐受手術。急診手術多采用三期手術，而擇期手術多采用二期手術。
2.2 圍手術期藥物的使用
對於需行手術治療的UC病人，外科醫生比較關心的一個問題是病人術前的用藥情況。UC病人常用的藥物主要是5-氨基水揚酸製劑(5-ASA)、糖皮質激素、免疫抑制劑以及生物製劑等。多個研究表明糖皮質激素的使用能夠增加UC病人術後併發症的發生率。一項納入8260例CD病人和7235例UC病人的研究顯示，儘管術前應用激素不增加UC病人的病死率(1.7％ vs. 2％)，但術後感染併發症(腹腔內感染、膿腫以及感染性休克)則明顯增加(19.4％ vs. 15.6％)，此外，切口裂開(2.4％ vs. 1.1％)、術中輸血率(9.8％ vs. 6％)、腸道手術後再次手術(9.1％ vs. 6.9％)以及深靜脈血栓(5.4％ vs. 2％)發生率均有不同程度的升高;相對CD，術前應用激素還會增加UC病人術後肺栓塞的發生率(1.5％ vs. 0.4％)。研究表明，成人術前應用甲基強的鬆龍≥20 mg/d或與此劑量相當的其他糖皮質激素>2個月是發生手術併發症的危險因素之一，其用藥時間和用藥劑量與術後感染、吻合口漏、靜脈血栓、再手術率呈正相關;當每日潑尼鬆龍<20 mg時術後主要併發症發生率增加5倍，而每日60
mg時則風險提高到18倍甚至更高。因此，如果能使用其他藥物控制病情，術前應儘量減少糖皮質激素的用量或停用糖皮質激素治療至少3個月，再進行手術治療，能夠有效避免糖皮質激素導致的眾多手術併發症。需要注意的是，逐漸減量或停用糖皮質激素時不要延誤手術治療的時機，從而影響治療效果。
5-ASA製劑如柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪等藥物可在擇期手術前1d停藥，術後3d開始恢復藥物治療。術前應用嘌呤類免疫抑制劑、環孢素不增加手術併發症發生率，嘌呤類免疫抑制劑一般術前4周停用。有感染等併發症的病人，建議術前1周停用環孢素，術後需超過1周或等待手術切口完全癒合後再重新應用環孢素維持緩解，但停藥可能導致疾病復發或加重。Afzali等在一項研究中對其中15例單獨使用或聯合使用甲氨蝶呤的病人與未使用的病人對比發現其並未增加術後併發症。雖然無明確證據表明甲氨蝶呤可增加術後併發症，但建議術前1周停用。
生物製劑抗腫瘤壞死因子-α(anti-tumor necrosis factor alpha，anti-TNF-α)的使用目前逐漸增多，其中英夫利昔單抗(infliximab，IFX)在臨床上較為常用。IFX具有免疫抑制作用，可能增加術後感染風險，但目前尚存在一定的爭議。Zittan等納入758例UC病人(196例術前使用IFX，562例術前未使用IFX)進行研究發現，術前使用IFX並不會顯著增加IPAA術後病人併發症的發生率：切口感染(14.8％ vs. 14.1％)、盆腔膿腫(19.9％ vs. 17.1％)、吻合口漏(13.2％ vs. 11.7％)、深靜脈血栓(5.1％ vs. 4.1％)和腸梗阻(21.4％ vs. 16.4％)。其他一些研究也比較支援術前使用IFX對早期或晚期術後併發症並沒有影響。此外，一些研究認為術前應用IFX會增加術後併發症的發生。Selvasekar等的研究首次展示anti-TNF-α對術後併發症具有不良影響，他們通過對301例行二期IPAA的UC病人(47例使用IFX)進行研究發現，IFX是術後感染併發症相關的惟一危險因子，經過IFX治療的病人儲袋相關併發症(19％ vs. 7％)及感染併發症(28％ vs. 10％)發生率均高於未經IFX治療病人。Mor等對523例行IPAA病人進行回顧性研究發現術前使用IFX者術後感染性併發症升高13.8倍，因而主張使用三期手術。一項研究發現對於65歲以上的病人，經過IFX治療的病人的嚴重感染以及病死率均會升高。2015年9月，美國克羅恩病和結腸炎基金會(CCFA)釋出了關於炎症性腸病腸道手術前後anti-TNF-α抗體治療的意見書指出，對於慢性UC病人，anti-TNF-α治療可能增加術後併發症，尤其是對於二期IPAA，並且是一期IPAA的絕對禁忌證，而實施結腸次全切除術(或三期IPAA)是安全可行的。Selvaggi等在最近一項Meta分析中納入了7項研究，其中162例術前使用生物製劑，468例作為對照，所有病人均初次進行IPAA，他們分析發現在初次實施IPAA的UC病人中，術前使用IFX會增加早期儲袋相關併發症(OR=4.12;95％ CI，2.37~7.15;P<0.001)和造口關閉後相關併發症(OR=2.27;95％ CI，1.27~4.05;P=0.005);此外，他們還對777例術前使用生物製劑(對照組2939例)但不考慮手術術式的UC病人進行分析時發現，術前使用生物製劑並不會增加術後併發症(OR=1.19;95％ CI，1.00~1.42;I2=46％)。2014年，美國結直腸外科醫師協會規範工作組制定的潰瘍性結腸炎手術治療指南指出，術前應用IFX對術後併發症的影響目前尚無定論，僅限於觀察性研究，這些研究選擇的人群沒有統一，同時缺乏併發症的統一定義。因此，需要更大規模、多中心、統一手術方式和併發症定義的研究來證實。
2.3 三期手術
三期手術多用於需要急診手術或手術風險高的病人。進行三期手術時首先一期進行結腸次全切除和迴腸末端造口，然後二期行殘餘結直腸切除和IPAA並行迴腸轉流性造口，最後三期進行造口還納。三期手術策略在臨床上能夠提供時間以改善病人的營養狀態，調整術前貧血情況以及避免系統性炎性反應。結腸次全切除術後如何處理直腸殘端目前仍存在一定爭議。一種做法是腹膜內直腸殘端閉合，即在腹腔內直腸上段水平橫斷腸管，並進行Hartmann封閉，這種做法殘留病變的腸段較短，但由於直腸腔內高壓，殘端容易出現破潰，形成盆腔膿腫，其發生率為3％～12％;另一種做法是將直腸乙狀結腸殘端放置於腹膜外，即在乙狀結腸中遠端水平橫斷腸管，然後將殘留的直腸乙狀結腸拖出置於腹膜外，把遠端腸段作為一個單獨造口由腹壁表面帶出，即所謂的黏液瘻(mucous fistula)。這種做法能夠降低盆腔膿腫併發症的發生率，文獻報道其發生率為0~4％，並且有利於二期手術時盆腔的遊離。Gu等對直腸殘端處理這一問題進行了回顧性分析，研究納入99例腹膜內放置和105例腹膜外放置的病人，發現二者術後總體併發症發生率、盆腔膿腫發生率以及住院時間、殘端漏發生率差異均無統計學意義，腹膜外放置殘端漏發生相對較多但症狀較輕，腹膜內放置具有手術時間短、術中出血少和腸道恢復功能快的優勢。
殘留直腸可能發生多種殘端相關併發症，如直腸殘端漏、殘端出血、盆腔感染、切口感染以及癌變等。殘端漏會導致盆腔感染，一般可通過CT引導下經皮穿刺引流或使用抗生素進行治療。如果殘端漏只是發生在皮下，一般通過處理區域性傷口即可。Pellino等通過直腸沖洗的方法治療直腸殘端引起的感染併發症，證明該方法病人耐受性好，能夠避免二次造口，提高生活質量，尤其適合進行全直腸切除之前需要完全恢復的老年人。殘留直腸出現惡化風險的比例為0~25％，尤其是在病程長、病變範圍廣以及切除結腸發現異常增生的病人。對於癌變風險高的病人，嚴格隨訪監控是非常必要的，以便早期發現並及時處理。筆者單位有2例病人出現殘留直腸出血，1例經過介入栓塞好轉，另一例經內鏡止血後再次出現大出血，給予手術切除，完成儲袋肛管吻合術。
2.4 二期手術
擇期的IPAA通常分二期進行。首先一期進行全結直腸切除、構建儲袋以及轉流性迴腸造口，然後二期進行造口還納。與三期手術相比，二期手術避免多一次手術，住院時間更短，麻醉藥物使用更少，造口還納更早。近期一項關於改良二期IPAA(先進行結腸次全切除和迴腸造口，接著進行直腸切除和無轉流性造口的IPAA)的研究表明，與傳統二期手術相比，改良二期手術的吻合口漏發生率顯著減少。
2.5 一期手術
目前，有人認為符合一定條件的UC病人行IPAA時可以不進行預防性造口，直接進行一期的IPAA。有研究表明，相對其他結直腸手術，IPAA病人轉流性造口關閉後術後腸梗阻發生率以及30 d內再住院率都更高。另外有研究認為，符合一定標準的病人，行IPAA時不進行轉流性造口不會增加儲袋失敗率，也不會影響生活質量。有研究發現對於無術中併發症或技術困難，並且無吻合口漏風險如貧血(血紅蛋白<135 mg/L)、營養不良(白蛋白<35 mg/L)和長期使用激素(使用強的鬆≥20 mg超過3個月)病史的病人，行IPAA時可不做預防性造口；另外，在病人總費用包括IPAA、造口還納和併發症處理費用方面，造口組比無造口組高25％。一般來說，進行一期IPAA的病人通常更年輕、更健康、無肥胖、不伴有貧血或低蛋白血癥，未使用或低劑量使用免疫抑制劑以及手術過程順利，術中失血少、儲袋血供好、吻合口無張力並且吻合完整。
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