腰椎間盤突出症是因椎間盤變性，纖維環破裂和髓核組織突出壓迫或刺激相應水平的一側或兩側的神經根或馬尾神經所引起的一系列症狀和體徵，是骨科最常見的病症之一，症狀體徵表現不一，分類方法多種多樣，在診治方面存在很多問題。由於病因病理複雜，臨床上有非手術，微創和手術等治療方法，療效差異較大。結合臨床工作中常見的腰椎間盤突出型別僅就手術方式的選擇上談談自己的體會，共大家參考。
1、青少年型
青少年時期椎間盤較少發生退變，因此青少年腰椎間盤突出症發病率較低，但發病機制臨床表現與成人有明顯區別，再考慮其今後工作生活及腰部功能的保護方面，在手術方式上不宜採用大開刀固定融合手術，多采用小切口開窗髓核取出術治療，手術過程儘量減少創傷，保留椎板，不破壞關節，避免廣泛探查，術中儘可能取淨膠凍狀的髓核組織;
以免術後復發，但手術仍需剝離椎板後方肌肉和部分椎板切除進入椎管，方可牽開硬膜囊和神經根顯露突出間盤組織，易造成神經損傷和粘連等。而椎間孔鏡技術的出現是腰椎間盤突出症治療史上的革命性的改變，對於青少年時期的椎間盤突出症而言;
椎間孔鏡技術微創治療具有非常明顯的優勢：微創、不切除脊柱解剖結構、不破壞脊柱穩定性、不需內固定、保留了脊柱運動功能、避免了因固定導致的相鄰節段退變的加速，亦即延長了脊柱功能正常使用時間;對椎管內干擾少，神經粘連少，恢復快等優點，我們已做了大量病例並取得了很好的效果。
2、老年型
老年人腰椎間盤突出症狀不典型，病程較長，反覆發作，常繼發不同程度的腰椎管狹窄，且多合併有基礎疾病，以致開放手術耐受性差或成為禁忌症，而放棄手術治療，使老年人長期遭受到疾病的折磨，非常痛苦。椎體滑脫常被認為是脊柱不穩定的表現，需要復位固定。傳統的方法是後方入路椎板切除、椎管減壓，不僅創傷大、出血多、恢復慢，而且影響腰椎的穩定性。
合併退變性椎體滑脫的老年患者，多表現為神經根受壓症狀，病程較長，腰部症狀已不明顯，初期滑脫不穩定表現很大部分已經自行穩定，只要進行神經根減壓鬆解即可達到治療目的。如經後路開放手術，腰椎穩定性必將受到進一步的破壞，需要椎間融合和經椎弓根螺釘內固定術，手術創傷更大，常使醫患雙方都懼怕風險而放棄手術，而無法得到治療。
近年來，隨著對其病理機制認識的不斷深入和技術的進步，提出了“精準脊柱外科”手術的理念，更小的侵襲減壓手術漸成趨勢。因此，對於年齡較大的無法耐受手術的老年患者;且基礎疾病不能接受開放手術者;經臨床評估無明顯不穩定的間盤突出患者或合併退變性滑脫者;
椎間孔鏡技術可以達到直視下減壓鬆解受壓神經根的目的，而又不破壞脊柱的穩定性，創傷小、出血少、併發症少、、恢復快、痛苦小、花費少、安全有效等，多數病人可以耐受。筆者臨床應用均取得了滿意的效果。因此，椎間孔鏡技術不失為老年患者一種可以選擇的有效治療方法。
3、多節段型
多節段性腰椎間盤突出症其臨床表現和體徵有其多變性和複雜性，可為單一或多根神經受壓的臨床表現。受壓神經可以是相鄰的，也可以是間隔的;可以發生在單側、也可以發生在雙側不同間隙。常伴有椎管及側隱窩狹窄，臨床上診斷困難，要結合CT,MRI,CTM,X線片或椎管造影與症狀體徵才能做出更準確的診斷。
儘管複雜，但多可找到責任節段，因此，手術方法的選擇上要根據病變部位、節段數進行損傷小而有限的手術。準確判斷病變節段及不同的退變形式是手術成功的關鍵。如果診斷明確椎間孔鏡技術是可以選擇的有效方法，具有創傷小、恢復快、安全可靠、費用低等優點。
如存在多節段病變或不穩定就需要開放減壓和固定融合，這種情況一般很少，而且目前已經成功開展了在椎間孔鏡微創減壓的同時予以經皮固定術，使微創治療的效果明顯提高，應用範圍不斷擴大。
4、極外側型
極外側型腰椎間盤突出症是指突出的椎間盤位於椎弓根緣以外，其症狀、體徵、治療方法均不同於常見的後外側型突出。這種型別是椎間孔鏡技術應用最早、最容易完成，效果最好的病變型別。傳統方法是分別採用經後正中入路椎板擴大開窗術，椎間孔切開和椎弓根螺釘內固定植骨融合術或肌間隙入路髓核摘除術。極外側型易誤診或漏診，是腰椎間盤突出症術後效果不佳的常見型別。
5、破裂型
根據國際腰椎研究會(issls)分類方法，後縱韌帶下脫出、後縱韌帶後脫出及遊離型為破裂型突出。一旦確診應儘早手術，一般選擇傳統的經典椎板間開窗或半椎板切除，要充分暴露椎間隙和椎管內遊離的髓核。取出塊狀髓核組織，再沿神經根尋找破裂口，取淨破裂口周圍所有間盤組織和椎間隙內髓核。
這也是椎間孔鏡微創技術很容易完成的病變型別，不會造成脊柱結構的破壞，應予選擇。但如髓核遊離到硬膜囊後方就需要後入路手術治療。
6、鈣化型
鈣化型腰椎間盤突出是指脫出的間盤組織壞死，鈣鹽沉著變成骨性結節，屬不可逆型椎間盤突出。一旦確診應首選手術治療，手術方法根據患者年齡，有無椎管狹窄，採用半椎板或全椎板切除。
術中要仔細分離，充分鬆解粘連才可牽拉神經根，切除硬化組織以環鑽一次性取出為佳，亦可採用小骨鑿環形鑿下，剷平周圍骨贅再取出深面髓核組織。近年來隨著鏡下操作器械的發展，這種型別已經椎間孔鏡技術得到滿意的治療，臨床已有大量應用。
7、合併有椎管狹窄型
腰椎間盤突出病人常合併有椎管狹窄，尤其是側隱窩狹窄，正確判斷有無椎管狹窄，對決定手術方式非常重要，單行髓核摘除而不擴大狹窄的側隱窩，術後將有截癱的危險。
手術方式應採用
①半椎板切除侷限性減壓髓核摘除術，側隱窩擴大，神經根鬆解。
②後路全椎板切除充分減壓、側隱窩擴大、髓核摘除、椎體間植骨術。
③近年來隨著鏡下操作器械的發展，這種型別也已經椎間孔鏡技術得到滿意的治療，臨床已有大量應用。
8、合併有馬尾神經受壓型
該型患者除有椎間盤突出的體徵外，還有雙下肢感覺障礙，肌力減弱，大小便功能障礙等。主要為中央型或“死骨”型突出，應儘早手術解除壓迫，以防神經變性造成不可逆損害。
宜採用全椎板切除摘除突出的椎間盤方法，術中除摘除突出的椎間盤外，還要注意將椎板間和上位椎板下起始部位的黃韌帶完全咬除以獲得椎管內軟組織成分的完全減壓和鬆解，近年來隨著鏡下操作器械的發展，這種型別已經椎間孔鏡技術得到滿意的治療，臨床可以選擇應用。
9、合併有腰椎不穩定型
腰椎間盤突出症常合併有腰椎不穩或滑脫，術前x片必須包括正側位，過伸過屈位，如果鄰近椎間隙成角超過15°或椎體間位移超過3mm即診斷腰椎不穩或滑脫，手術方式應採用全椎板切除，側隱窩擴大，髓核摘除，椎間植骨或橫突間植骨加椎弓根內固定術，這樣在處理椎間盤突出的同時固定了腰椎，可避免因腰椎不穩需進行的二次手術，減輕患者痛苦。但近年已有大量微創固定融合的報道，也必將成為未來發展趨勢。
10、複發性腰椎盤突出症
是指腰椎間盤切除術後同一節段同側或對側間盤組織再次突出壓迫神經根。術後復發是椎間盤突出再手術的主要原因，複發率為5％～11％。傳統治療方法仍以經典的後路椎板切除減壓髓核摘除為主，但因初次手術所造成的區域性解剖結構改變和椎管內外不同程度的纖維瘢痕粘連，使腰椎間盤的翻修手術不但具有較高的手術併發症;
如硬脊膜的撕裂和神經根的損傷，以及小關節突破壞所造成脊柱不穩，而且還具有較高的手術操作難度，極高的神經根和馬尾神經損傷風險。為提高手術的安全率和降低手術操作的難度，充分的解剖結構顯露、廣泛的軟組織剝離和從鄰近節段未手術的椎板間隙入路是腰椎間盤翻修術最常採用的手術方法。
擴大減壓常會造成脊柱穩定性的進一步破壞，需同時行椎間植骨加椎弓根內固定融合術，手術時間長、出血多、風險大、併發症多，已有諸多教訓。儘管後路METRx的腰椎間盤微創翻修術已有成功的報道，但因需經原切口進入，手術難度仍然很大，存在一定的挑戰性和侷限性。椎間孔鏡技術經側方椎間孔入路避開了初次手術在後方形成的瘢痕組織並降低了硬膜囊撕裂和神經損傷的風險。
工作通道是通過擴孔鑽獲得，無需干擾瘢痕組織可以直接切除突出椎間盤等壓迫神經組織，達到直視下減壓的目的。術中即可觀察到神經搏動與心跳一致是神經充分減壓的標誌。我院複發性腰椎盤突出症均經椎間孔鏡技術治療取得了滿意效果，無併發症發生，其與後路開放手術和後路鏡相比有著非常明顯的優勢。
綜上所述，大部分腰椎間盤突出症可經椎間孔鏡技術微創治療，創傷小、恢復快、安全可靠，療效好、費用低，必將成為未來發展的趨勢。
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