【概述】
系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介導的，以免疫性炎症為突出表現的瀰漫性結締組織病。血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累是SLE的兩個主要臨床特徵。
【臨床表現】
SLE好發於生育年齡女性，多見於15~45歲年齡段，女∶男為 7 ~ 9∶1。SLE臨床表現複雜多樣。多數呈隱匿起病，開始僅累及1~2個系統，表現輕度的關節炎、皮疹、隱匿性腎炎、血小板減少性紫癜等，部分患者長期穩定在亞臨床狀態或輕型狼瘡，部分患者可由輕型突然變為重症狼瘡，更多的則由輕型逐漸出現多系統損害;也有一些患者一起病就累及多個系統，甚至表現為狼瘡危象。SLE的自然病程多表現為病情的加重與緩解交替。
1、全身表現：患者常常出現發熱，可能是SLE活動的表現，疲乏是SLE常見但容易被忽視的症狀，常是狼瘡活動的先兆。
2、面板與黏膜：在鼻樑和雙顴頰部呈蝶形分佈的紅斑是SLE特徵性的改變。其他面板損害尚有光敏感、脫髮、手足掌面和甲周紅斑、盤狀紅斑、結節性紅斑、脂膜炎、網狀青斑、雷諾現象等。SLE皮疹無明顯瘙癢，明顯瘙癢者提示過敏，免疫抑制治療後的瘙癢性皮疹應注意真菌感染。接受激素和免疫抑制劑治療的SLE患者，若不明原因出現區域性面板灼痛，有可能是帶狀皰疹的前兆。SLE口腔潰瘍或黏膜糜爛常見。在免疫抑制和/或抗菌素治療後的口腔糜爛，應注意口腔真菌感染。
3、關節和肌肉：常出現對稱性多關節疼痛、腫脹，通常不引起骨質破壞。SLE可出現肌痛和肌無力，少數可有肌酶譜的增高。激素治療中的SLE患者出現髖關節區域隱痛不適，需除外無菌性股骨頭壞死。對於長期服用激素的患者，要除外激素所致的疾病。
4、腎臟損害： 又稱狼瘡性腎炎(Lupus nephritis, LN)，表現為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。50％~70％的SLE病程中會出現臨床腎臟受累，腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學改變。LN對SLE預後影響甚大，腎功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。
5、神經系統損害：又稱神經精神狼瘡。輕者僅有偏頭痛、性格改變、記憶力減退或輕度認知障礙;重者可表現為腦血管意外、昏迷、癲癇持續狀態等。中樞神經系統表現包括無菌性腦膜炎，腦血管病，脫髓鞘綜合徵，頭痛，運動障礙，脊髓病，癲癇發作，急性精神錯亂，焦慮，認知障礙，情緒失調，精神障礙;周圍神經系統表現包括格林-巴利綜合徵，植物神經系統功能紊亂，單神經病變，重症肌無力，顱神經病變，神經叢病變，多發性神經等病變。存在一種或一種以上上述表現，併除外感染、藥物等繼發因素，結合影像學、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經精神狼瘡。
6、血液系統表現：貧血和/或白細胞減少和/或血小板減少常見。貧血可能為慢性病貧血或腎性貧血。短期內出現重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網織紅細胞升高，Coomb’s試驗陽性。SLE可出現白細胞減少，但治療SLE的細胞毒藥物也常引起白細胞減少，需要鑑別。本病所致的白細胞減少，一般發生在治療前或疾病復發時，多數對激素治療敏感;而細胞毒藥物所致的白細胞減少，其發生與用藥相關，恢復也有一定規律。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細胞成熟障礙有關。部分患者在起病初期或疾病活動期伴有淋巴結腫大和/或脾腫大。
7、肺部表現：SLE常出現胸膜炎，如合併胸腔積液其性質為滲出液。年輕人(尤其是女性)的滲出性漿膜腔積液，除需排除結核外應注意SLE的可能性。SLE肺實質浸潤的放射學特徵是陰影分佈較廣、易變，與同等程度X線表現的感染性肺炎相比，SLE肺損害的咳嗽症狀相對較輕，痰量較少，一般不咯黃色粘稠痰，如果SLE患者出現明顯的咳嗽、粘稠痰或黃痰，提示呼吸道細菌性感染。結核感染在SLE表現常呈不典型性。對持續性發熱的患者，應警惕血行播散性粟粒性肺結核的可能，應每週攝胸片，必要時應行肺高解析度CT(HRCT)檢查，結合痰、支氣管-肺泡灌洗液的塗片和培養，以明確診斷，及時治療。SLE所引起的肺臟間質性病變主要是急性和亞急性期的磨玻璃樣改變和慢性期的纖維化，表現為活動後氣促、乾咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。少數病情危重者、伴有肺動脈高壓或血管炎累及支氣管粘膜者可出現咯血。SLE合併瀰漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現肺動脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合徵(shrinking-lung syndrome)。後者表現為肺容積的縮小，橫膈上抬，盤狀肺不張，呼吸肌功能障礙，而無肺實質、肺血管的受累，也無全身性肌無力、肌炎、血管炎的表現。
8、心臟表現：患者常出現心包炎，表現為心包積液，但心包填塞少見。可有心肌炎、心律失常，多數情況下SLE的心肌損害不太嚴重，但重症者，可伴有心功能不全，為預後不良指徵。SLE可出現疣狀心內膜炎(Libman-Sack 心內膜炎)，病理表現為瓣膜贅生物，其與感染性心內膜炎區別在於，疣狀心內膜炎瓣膜贅生物最常見於二尖瓣後葉的心室側，且並不引起心臟雜音性質的改變。通常疣狀心內膜炎不引起臨床症狀，但可以脫落引起栓塞，或併發感染性心內膜炎。SLE可以有冠狀動脈受累，表現為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現急性心肌梗塞。除冠狀動脈炎可能參與了發病外，長期使用糖皮質激素加速了動脈粥樣硬化和抗磷脂抗體導致動脈血栓形成，可能是冠狀動脈病變的另兩個主要原因。
9、消化系統表現：表現為噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便祕，其中以腹瀉較常見，可伴有蛋白丟失性腸炎，並引起低蛋白血癥。活動期SLE可出現腸繫膜血管炎，其表現類似急腹症，甚至被誤診為胃穿孔、腸梗阻而手術探查。當SLE有明顯的全身病情活動，有胃腸道症狀和腹部陽性體徵(反跳痛、壓痛)，在除外感染、電解質紊亂、藥物、合併其他急腹症等繼發性因素後，應考慮本病。SLE腸繫膜血管炎尚缺乏有力的輔助檢查手段，腹部CT可表現為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴張伴腸繫膜血管強化等間接徵象，腸鏡檢查有時可發現腸黏膜有斑片樣充血性改變。SLE還可併發急性胰腺炎。肝酶增高常見，僅少數出現嚴重肝損害和黃疸。
10、其他：眼部受累包括結膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網膜滲出等，視神經病變可以導致突然失明。SLE常伴有繼發性乾燥綜合徵，有外分泌腺受累，表現為口乾、眼乾，常有血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。
11、免疫學異常：主要體現在抗核抗體譜(ANAs)方面。免疫熒光抗核抗體(IFANA)是SLE的篩選檢查。對SLE的診斷敏感性為95％，特異性相對較低為65％。除SLE之外，其它結締組織病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染也可出現低滴度的ANA。ANAs包括一系列針對細胞核中抗原成分的自身抗體。其中，抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體對SLE的特異性95％，敏感性為70％，它與疾病活動性及預後有關;抗Sm抗體的特異性高達99％，但敏感性僅25％，該抗體的存在與疾病活動性無明顯關係。
【診斷要點】
1、有多系統受累表現(具備上述兩個以上系統的症狀)和有自身免疫的證據，應警惕狼瘡。早期不典型SLE可表現為：原因不明的反覆發熱，抗炎退熱治療往往無效;多發和反覆發作的關節痛和關節炎，往往持續多年而不產生畸形;持續性或反覆發作的胸膜炎、心包炎;抗生素或抗癆治療不能治癒的肺炎;不能用其他原因解釋的皮疹，網狀青紫，雷諾氏現象;腎臟疾病或持續不明原因的蛋白尿;血小板減少性紫癜或溶血性貧血;不明原因的肝炎;反覆自然流產或深靜脈血栓形成或腦卒中發作等等。對這些可能為早期不典型SLE的表現，需要提高警惕，避免診斷和治療的延誤。
2、診斷標準：目前普遍採用美國風溼病學會(ACR)1997年推薦的SLE分類標準(表1)。該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外感染、腫瘤和其他結締組織病後，可診斷SLE。其敏感性和特異性分別為95％和85％。需強調指出的是，患者病情的初始或許不具備分類標準中的4條，隨著病情的進展方出現其他專案的表現。11條分類標準中，免疫學異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義。一旦患者免疫學異常，即使臨床診斷不夠條件，也應密切隨訪，以便儘早作出診斷和及時治療。
表1、美國風溼病學會(ACR)1997年推薦的SLE分類標準
1、頰部紅斑
固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位
2、盤狀紅斑
片狀高起於面板的紅斑，粘附有角質脫屑和毛囊栓;陳舊病變可發生萎縮性瘢痕
3、光過敏
對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫生觀察到
4、口腔潰瘍
經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性
5、關節炎
非侵蝕性關節炎，累及2個或更多的外周關節，有壓痛，腫脹或積液
6、漿膜炎
胸膜炎或心包炎
7、腎臟病變
尿蛋白>0.5g/24小時或+++，或管型(紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型)
8、神經病變
癲癇發作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂
9、血液學疾病
溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少
10、免疫學異常
抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性)
11、抗核抗體
在任何時候和未用藥物誘發“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常
【治療】
1、一般治療
(1)患者宣教：正確認識疾病，消除恐懼心理，明白規律用藥的意義，學會自我認識疾病活動的徵象，配合治療、遵從醫囑，定期隨診。懂得長期隨訪的必要性。避免過多的紫外光暴露，使用防紫外線用品(防晒霜等)，避免過度疲勞。
(2)對症治療和去除各種影響疾病預後的因素，如注意控制高血壓，防治各種感染。
2、藥物治療：目前還沒有根治的辦法，但恰當的治療可以使大多數患者達到病情的完全緩解。強調早期診斷和早期治療，以避免或延緩組織臟器的病理損害。SLE是一種高度異質性的疾病，臨床醫生應根據病情的輕重程度，掌握好治療的風險與效益之比。既要清楚藥物的毒副反應，又要明白藥物給患者帶來的生機。
(1)輕型SLE的藥物治療：
患者雖有疾病活動，但症狀輕微，僅表現光過敏、皮疹、關節炎或輕度漿膜炎，而無明顯內臟損害。藥物治療包括：
①非甾類類抗炎藥(NSAIDs) 可用於控制關節炎。應注意消化道潰瘍、出血、腎、肝功能等方面的副作用。
②抗瘧藥 可控制皮疹和減輕光敏感，常用氯喹0.25g
每日一次，或羥氯喹200mg，每日1~2次。主要不良反應是眼底病變，用藥超過6個月者，可停藥一個月，有視力明顯下降者，應檢查眼底，明確原因。有心臟病史者，特別是心動過緩或有傳導阻滯者禁用抗瘧藥。
③可短期區域性應用激素治療皮疹，但臉部應儘量避免使用強效激素類外用藥，一旦使用，不應超過一週。
④小劑量激素(潑尼鬆≤10mg/d)可減輕症狀。
⑤權衡利弊，必要時可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環磷醯胺等免疫抑制劑。應注意輕型SLE可因過敏、感染、妊娠生育、環境變化等因素而加重，甚至進入狼瘡危象。
(2)重型SLE的治療：治療主要分兩個階段，即誘導緩解和鞏固治療。誘導緩解目的在於迅速控制病情，阻止或逆轉內臟損害，力求疾病完全緩解(包括血清學指標、症狀和受損器官的功能恢復)，但應注意過分免疫抑制誘發的併發症，尤其是感染、性腺抑制等。目前，多數患者的誘導緩解期需要超過半年至1年才能達到緩解，不可急於求成。
①糖皮質激素：具有強大的抗炎作用和免疫抑制作用，是治療SLE的基礎藥。糖皮質激素對免疫細胞的許多功能及免疫反應的多個環節均有抑制作用，尤以對細胞免疫的抑制作用突出，在大劑量時還能夠明顯抑制體液免疫，使抗體生成減少，超大劑量則可有直接的淋巴細胞溶解作用。
②環磷醯胺(Cyclophosphamide, CYC)：是主要作用於S期的細胞週期特異性烷化劑，通過影響DNA合成發揮細胞毒作用。其對體液免疫的抑制作用較強，能抑制B細胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重症SLE的有效的藥物之一，尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的患者中，環磷醯胺與激素聯合治療能有效地誘導疾病緩解，阻止和逆轉病變的發展，改善遠期預後。
③硫唑嘌呤(Azathioprine)：為嘌呤類似物，可通過抑制DNA合成發揮淋巴細胞的細胞毒作用。
④甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過抑制核酸的合成發揮細胞毒作用。療效不及環磷醯胺衝擊療法，但長期用藥耐受性較佳。
⑤環孢素(Cyclosporine)：可特異性抑制T淋巴細胞IL-2的產生，發揮選擇性的細胞免疫抑制作用，是一種非細胞毒免疫抑制劑。
⑥黴酚酸酯：為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細胞活化。治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效的控制IV型LN活動。
(3)狼瘡危象的治療：治療目的在於挽救生命、保護受累臟器、防止後遺症。通常需要大劑量甲基潑尼鬆龍衝擊治療，針對受累臟器的對症治療和支援治療，以幫助患者度過危象。後繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續誘導緩解和維持鞏固治療。
3、特殊治療：血漿置換等治療不宜列入常規治療，應視患者具體情況選擇應用。
【妊娠生育】：妊娠生育曾經被列為SLE的禁忌症。而今大多數SLE患者在疾病控制後，可以安全地妊娠生育。一般來說，在無重要臟器損害、病情穩定一年或一年以上，細胞毒免疫抑制劑(環磷醯胺、甲氨蝶呤等)停藥半年，激素僅用小劑量維持時方可懷孕。非緩解期的SLE妊娠生育，存在流產、早產、死胎、胎兒發育不良(胎兒心臟傳導阻滯與先天性SLE)和誘發母體病情惡化的危險。因此病情不穩定時不應懷孕。SLE患者妊娠後，需要產科和風溼科醫生雙方共同隨訪診治。妊娠期間如病情活動，應根據具體情況決定是否終止妊娠。如妊娠頭三個月病情明顯活動，建議終止妊娠。
妊娠三個月後出現疾病活動時，可在風溼科醫師指導下加糖皮質激素，但其劑量通常是潑尼鬆≤30mg/d。因潑尼鬆經過胎盤時可被滅活，故短期服用一般對胎兒影響不大，而地塞米松(倍他米鬆)可以通過胎盤屏障，影響胎兒，故不宜服用。對孕期已達28周而在7日內有可能分娩者，為促胎兒肺部發育成熟，可以用地塞米松 6mg 肌肉注射 Q12h×4次，或倍他米鬆 12mg 肌肉注射Q24h×2次，療程完成後，即可行剖宮產術，使胎兒儘早脫離母體不良環境。如妊娠後期病情活動，也可根據病情短期加大激素劑量。妊娠後期如併發先兆子癇，需與狼瘡腎炎惡化鑑別。
妊娠前3個月至全部妊娠期禁用環磷醯胺、甲氨蝶呤等免疫抑制劑，因上述藥物可能影響胎兒的正常生長髮育導致畸胎。對於有習慣性流產病史和抗磷脂抗體陽性的孕婦，主張口服低劑量阿司匹林(50mg/d)和/或小劑量低分子肝素抗凝防止流產或死胎。總之，SLE患者的妊娠、孕期用藥、產後的隨訪均應由風溼科醫師和產科醫師共同處置。
【預後】
不定期隨診、不遵循醫囑、不規範治療是致死的重要原因。近年來，由於加強了對病人的教育，以及診療水平的提高，SLE的預後與過去相比已有顯著提高。經正規治療，1年存活率為96％，5年存活率為85％，10年存活率已超過75％。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多臟器嚴重損害和感染，尤其是伴有嚴重神經精神性狼瘡和急進性狼瘡性腎炎者;慢性腎功能不全、藥物(尤其是長期使用大劑量激素)的不良反應和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，是SLE遠期死亡的主要原因。
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