鼻中隔手術的“三段九級”
第一階段：注重鼻中隔手術操作
這個階段，很多人只是對鼻中隔手術如何做感興趣，或者說，只是注意到了鼻中隔偏曲。與那些只認識下鼻甲，對鼻中隔偏曲視而不見的某些“醫生”相比，已經有了很大進步。那些只要有鼻塞，就診斷為下鼻甲肥大，肥厚性鼻炎，而根本沒有注意到鼻腔黏膜炎症狀態，是處於急性期，還是慢性期，是慢性炎症急性發作期，還是慢性炎症好轉期，甚至將下鼻甲錯誤的說成是鼻息肉，只是為了能，且只能通過損傷下鼻甲，賺取一點微薄收入的“醫生”相比，這些人已經算是不錯了。將下鼻甲說成是鼻息肉的“醫生”，無論是有意或是無意為之，筆者都很難將其視為同行，也就是說這些人，根本就不是醫生，當然也就不在筆者所說的“三教九流”和“三段九級”之列。儘管孔子宣稱：有教無類。但筆者對於這樣的“醫生”實在無言以對。
儘管，自Quelmalz 1750年首次發表鼻中隔偏曲的文章之後，中隔手術大致經歷了：鼻中隔次全切除術、典型黏膜下切除術(包括改良黏膜下切除術)、鼻中隔矯正術、鼻中隔成形術等四個時期。但是，至今臨床應用最廣泛的依然是黏膜下切除術(包括改良黏膜下切除術)和鼻中隔矯正術。各種手術方式的總體指導原則如下：
1.鼻中隔黏膜下切除術：又稱之為Killian法，為鼻中隔軟骨及骨大部切除的一種方法。
2.改良黏膜下切除術：是在鼻中隔黏膜下切除術的基礎上，將取出的軟骨或骨修整後予以復位。
3.鼻中隔矯正術：只切除偏曲部分，儘量保留不偏曲的軟骨及骨，也是黏膜下切除術的另一種改良方式。
4.鼻中隔成形術：是在徹底矯正鼻中隔偏曲的基礎上，通過軟骨的切割減張，骨性部分的骨折移位，儘量保留鼻中隔內的軟骨和骨性結構。
一段一級：額鏡下的鼻中隔黏膜下切除術或矯正術
儘管部分醫生只是注意到了鼻中隔偏曲，只是滿足於實施鼻中隔手術，但至少這樣的人，還算是醫生。當然，同樣是鼻中隔手術，因為各種主觀和客觀條件的限制，也存在著巨大差異。
首先，從照明裝置上來看，目前有額鏡下和內鏡下兩種方式的鼻中隔手術。前者，由於照明範圍的侷限性，常常只能更好的處理鼻中隔前部和下部偏曲，高位和後部偏曲的處理，效果常常不滿意。在此情況下，採取的手術方式多為黏膜下切除術，矯正術，如果想要實施成形術，不僅操作難度大，而且很難處理到位。因此，無論醫生如何經驗豐富，如何心靈手巧，如何盡心竭力，如何自強不息，由於客觀條件的限制，額鏡照明下的鼻中隔手術，始終只能處於一種最基本的技術階段。
手術步驟：常規鼻中隔左側前部切口，分離左側鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜，切透軟骨，進入對側，同樣分離對側黏軟骨膜及黏骨膜，放入固定長鼻鏡，暴露鼻中隔偏曲部分，用環切刀切除部分鼻中隔軟骨，再用咬骨鉗切除部分篩骨垂直板，使用骨鑿鑿除下部犁骨偏曲部分。有時，部分醫生還會將切除的較為平直的軟骨修整後，重新納入中隔內。
存在問題：1、高位鼻中隔偏曲：由於擔心鼻樑塌陷和以滿足通氣為目的的治療理念，高位鼻中隔偏曲多數會被不同程度的保留，只有中下部偏曲才會得到較為完善的處理。2、後部鼻中隔偏曲：由於擔心切除過多有可能導致拍擊樣中隔和鼻中隔穿孔，以及額鏡照明的侷限性，對於缺乏經驗的某些醫生，嚴重的後部偏曲，可能會存在不同程度的處理缺陷。3、泡性中鼻甲：“C”型高位偏曲的患者，常常伴有一側的泡性中鼻甲，由於額鏡照明的侷限性和治療理念的滯後，不僅高位偏曲會被不同程度的保留，泡性中鼻甲更會被視而不見。4、下鼻甲病變：無論是肥厚性，還是炎症導致的腫大，在額鏡照明下，下鼻甲部分切除是最為常見的處理方式，倘若沒有注意到鼻腔黏膜的炎症狀態，在炎症的急性期手術，切除過多的情況則時有發生。由此導致的後期問題，常常難以補救，這也是患者治療不滿意的最為重要的原因之一。
一段二級：鼻內鏡下鼻中隔黏膜下切除術或矯正術
如同大部分的鼻科手術一樣，內鏡下的鼻中隔手術，正在迅速替代額鏡下的手術操作。然而，鼻中隔黏膜下切除術、矯正術，依然是目前鼻內鏡下采用最多的鼻中隔手術方式。但是，由於照明範圍的擴大，後位和高位偏曲的處理，得到了明顯改善。整個手術操作的完善程度，得到了一定程度的提高。同時，手術器械的使用，也在悄然發生著改變。無論怎麼講，鼻中隔手術的操作水平，還是有了長足進步。
手術步驟：0度鼻內鏡下，於鼻中隔前部的左側，或者右側行切口，用剝離子分離鼻中隔黏軟骨膜和黏骨膜，多選用帶有吸引的剝離子，或者由助手幫助吸引。邊吸引，邊剝離，可以始終保持視野清晰。切口處繼續切透軟骨，進入對側，同法分離對側的黏軟骨膜和黏骨膜。用剪刀或血管鉗，首先切除鼻中隔軟骨，而後，用咬骨鉗切除後部骨性偏曲。同樣，較為平直的中隔軟骨修整後，可以回納鼻中隔內。
優點：1、由於鼻內鏡可以進入鼻中隔內，處理鼻中隔後部偏曲，相對於前部偏曲，反倒更為得心應手。2、鼻內鏡下不僅可以同期處理鼻竇病變，而且，對於影響鼻竇開放的高位偏曲，有了更新的認識和更多的重視。從而邁出了鼻中隔偏曲綜合治療的第一步，並由此逐步形成了多架構同期協調處理的治療理念。當然，這些都還是後話。在此治療階段，這些理念尚未完全形成。
存在問題：1、隨著高位偏曲需要矯正的被重視，病例數不斷增加，以及後位偏曲更為方便的處理，鼻中隔黏膜下切除術所存在的鼻樑塌陷，拍擊樣中隔，鼻中隔穿孔的危險性，更是有增無減。2、隨著鼻竇開放術的廣泛開展，18歲以下的鼻中隔偏曲需要同期處理的病例數，同樣有了大幅度增加，黏膜下切除術在年齡方面的侷限性，成了制約手術開展的重要因素。3、單手操作的侷限性，如果沒有同步吸引，內鏡極易被血染。即便有了同步吸引，內鏡血染的機率依然很高，洗鏡器的不斷改進和有效使用，也成了制約手術一氣呵成的重要因素。
手術器械：1、0度鼻內鏡及冷光源系統，配備電視監視系統非常有必要。2、吸引剝離器。3、咬骨鉗，持針器，直、彎血管鉗，7號刀柄。不再需要的器械包括：環切刀，骨錘，骨鑿，固定長鼻鏡。
一段三級：鼻內鏡下鼻中隔成形術
自上世紀80年代，鼻內鏡外科技術創立以來，鼻內鏡下中隔手術以其視野清晰，操作靈活，適用性強等諸多優點，得到了廣泛開展。但由於技術水平的限制，更多情況下仍然採用黏膜下切除術或/和矯正術。而對於18歲以下鼻中隔偏曲，則應常規選擇鼻中隔成形術，而不是切除範圍廣泛的黏膜下切除術和矯正術。即便是對於18歲以上的成年人而言，鼻中隔成形術也可以有效降低鼻樑塌陷、中隔穿孔、拍擊樣中隔的危險性。
但是對於高位、後位、複雜性偏曲，對於骨質異常增厚的偏曲等等，原有的鼻中隔成形術，難以廣泛適用。因此，即便同為鼻中隔成形術，其具體操作方式和指導思想，也存在很大差異。也就是說同樣的一段三級，操作水平也不一樣，但在目前，能夠開展鼻內鏡下鼻中隔成形術的醫生，已經算是鼻中隔手術中的佼佼者了。
手術步驟
1、傳統方式的鼻中隔成形術：鼻中隔前端切口，分離切口一側黏軟骨膜及黏骨膜，下至鼻底，上至鼻頂。分離鼻中隔軟骨與篩骨垂直板及犁骨間連線，進入對側。分離對側篩骨垂直板骨膜、犁骨膜，向下至鼻底。鼻中隔上部保留三角形軟骨與篩骨垂直板相連，防止中隔塌陷。將軟骨推向對側，並保留對側黏軟骨膜與軟骨間連線。軟骨部處理：根據偏曲型別對軟骨進行相應的切割減張後推移居中。骨部處理：對篩骨垂直板及犁骨，從鼻中隔內部行骨折移位或片狀鑿除。
操作要點：1)只分離一側的黏軟骨膜，而不是兩側;2)自軟骨與骨交界處分離，進入對側，分離雙側黏骨膜;3)矯正偏曲主要是靠：軟骨“切割減張”，骨部“骨折移位”。
存在問題：從理論上講，軟骨可以通過“切割減張”，骨部通過“骨折移位”，獲得偏曲矯正，而事實上，遇有骨質較厚的偏曲，骨折移位則只能是一個美麗的童話故事，骨性偏曲只能切除，所謂的成形術，只是軟骨的成形，而非真正意義上的鼻中隔骨與軟骨的成形術。遇有高位鼻中隔偏曲，或不予處理，或冒險操作。遇有複雜性嚴重偏曲，或部分處理，或勉為其難。
既往，文獻中有關鼻中隔成形術的報道，或偷換概念，不是真正意義上的成形術，或妙筆生花，沒有實事求是的如實報道，或輕描淡寫，避重就輕，只是報道實施成形術多少例，而沒有詳細描述成形術的具體操作步驟。或以偏概全，僅僅只是依據少數幾例鼻中隔成形術的成功操作，衍生成一篇報道，使人錯誤地認為此種操作方式，可以適用於所有型別的鼻中隔偏曲。
2、改良鼻中隔成形術1型：常規鼻中隔前端凹陷側切口，分離同側中隔軟骨與軟骨膜間連線，下至鼻底，上至鼻頂。自切口處切透軟骨進入對側，同樣分離對側軟骨與軟骨膜間連線。繼續向後分離兩側篩骨垂直板、犁骨與骨膜間連線。分離鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨間連結，形成中隔軟骨頂端連線，左右兩面分離，前、後、下三邊遊離。鼻中隔上部保留三角形軟骨與篩骨垂直板間相連，防止中隔塌陷。軟骨部處理：軟骨整體偏曲，自身不彎，以頂端為軸，將軟骨推移居中。軟骨自身彎曲，根據彎曲型別，行相應的不間斷切割減張後，同上將軟骨推移居中。骨部處理：使用美國Xomed XPS 2000 ENT動力切削系統配以前端帶有剝離子的切削鑽頭，將較厚的篩骨垂直板及犁骨偏曲磨薄後，從鼻中隔內、外兩個途徑給予骨折移位。
要點點評：1)切口和剝離，與黏膜下切除術的操作步驟完全相同，所不同的是，切口選在凹陷側，而非常規選在鼻中隔左側。2)如同傳統的成形術，仍然在軟骨和篩骨垂直板、犁骨間連結處鬆解分離，對軟骨和骨性偏曲，進行分別處理。3)所不同的是，軟骨通過上部連線，而非保留一側黏軟骨膜，以保證其不脫落。骨性偏曲是通過磨除偏曲部分獲得矯正，或磨薄後骨折移位獲得矯正。
3、改良鼻中隔成形術2型：常規鼻中隔前端凹陷側切口，分離同側中隔軟骨與軟骨膜間連線，下至鼻底，上至鼻頂。自切口處切透軟骨進入對側，同樣分離對側軟骨與軟骨膜間連線。繼續向後分離兩側篩骨垂直板、犁骨與骨膜間連線，充分暴露鼻中隔偏曲部分。使用美國Xomed XPS 2000 ENT動力切削系統配以前端帶有剝離子的切削鑽頭，從偏曲的凸起側開始處理，對於弓形偏曲，可以直接將軟骨及骨板磨薄，使其能夠達到軟骨的減張和骨板的骨折移位，推移居中的目的，對於侷限性的凸起可以直接磨除。儘量保持鼻中隔軟骨和後上篩骨垂直板間連線，只部分切除或磨除中隔軟骨和犁骨間連線處的偏曲。此種操作方式，可以在簡便手術操作和徹底矯正高位偏曲的同時，更多的保留骨及軟骨，防止中隔塌陷。
要點點評：1)切口和剝離，與改良鼻中隔成形術1型完全相同，所不同的是，保留軟骨和篩骨垂直板間連線，只分離軟骨和犁骨間連結，對軟骨和篩骨垂直板的骨性偏曲，進行一體處理。軟骨和骨性偏曲，都使用動力系統將其磨除或/和磨薄。此舉不僅可以儘量保留更多的骨及軟骨，軟骨更不容易脫落，而且不會導致鼻樑塌陷和變軟。
缺點：需要特殊器械，需要操作嫻熟，處理不到位，容易造成再次偏曲。
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