良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大、下尿路症狀(LUTS)為主的臨床症狀以及尿動力學上的膀胱出口梗阻(BOO)。
組織學上BPH 的發病率隨年齡的增長而增加，最初通常發生在40歲以後，到60歲時大於50％，80歲時高達83％。與組織學表現相類似，隨著年齡的增長，排尿困難等症狀也隨之增加。大約有50％組織學診斷BPH的男性有中度到重度下尿路症狀。有研究表明似乎亞洲人較美洲人更易於產生中―重度BPH相關症狀。
BPH的發生必須具備年齡的增長及有功能的睪丸兩個重要條件。國內學者調查了26名清朝太監老人，發現21人的前列腺已經完全不能觸及，或明顯萎縮。但BPH發生的具體機制尚不明確，可能是由於上皮和間質細胞的增殖和細胞凋亡的平衡性破壞引起。相關因素有：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質-腺上皮細胞的相互作用、生長因子、炎症細胞、神經遞質及遺傳因素等。
前列腺增生導致後尿道延長、受壓變形和狹窄，尿道阻力增加，從而出現膀胱功能及上尿路的一系列改變。由於膀胱壓力的增加，出現膀胱逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩定以及膀胱順應性降低;如梗阻長期未能解除，逼尿肌則失去代償能力。膀胱逼尿肌增厚可使輸尿管膀胱壁段延長、僵硬，導致輸尿管的機械性梗阻;膀胱失代償後，輸尿管膀胱壁段又可縮短，加之膀胱內壓升高，出現輸尿管返流，終致腎積水及腎功能損害。
以下尿路症狀為表現的50歲以上男性患者，首先應該考慮前列腺增生症(BPH)的可能。為明確診斷，需作以下臨床評估。
1、病史詢問
(1) 下尿路症狀的特點、持續時間及其伴隨症狀
(2) 手術史、外傷史，尤其是盆腔手術或外傷史
(3) 既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經系統疾病
(4) 藥物史，瞭解目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物
(5) 一般狀況
(6) 國際前列腺症狀評分(I-PSS)
I-PSS評分標準是目前國際公認的判斷BPH症狀嚴重程度的最佳手段。
I-PSS評分是BPH患者下尿路症狀嚴重程度的主觀反映，它與最大尿流率、殘餘尿量以及前列腺體積無明顯相關性。
I-PSS評分患者分類如下：(總分0-35分)
輕度症狀 0-7分
中度症狀 8-19分
重度症狀 20-35分
(7) 生活質量評分(QOL)
QOL評分(0-6分)是瞭解患者對其目前下尿路症狀水平伴隨其一生的主觀感受，其主要關心的是BPH患者受下尿路症狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又叫困擾評分。
以上兩種評分儘管不能完全概括下尿路症狀對BPH患者生活質量的影響，但是它們提供了醫生與患者之間交流的平臺，能夠使醫生很好地瞭解疾病狀態。
2、體格檢查
(1) 直腸指診
下尿路症狀患者行直腸指診非常重要，需在膀胱排空後進行。
可以瞭解是否存在前列腺癌：
國外學者臨床研究證實，直腸指診懷疑有異常的患者最後確診為前列腺癌的有26-34％。而且其陽性率隨著年齡的增加呈上升趨勢。可以瞭解前列腺的大小、形態、質地、有無結節及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況。直腸指診對前列腺體積的判斷不夠精確，目前經腹超聲或經直腸超聲檢查可以更精確描述前列腺的形態和體積。
(2) 區域性神經系統檢查(包括運動和感覺)。
3、尿常規
尿常規可以確定下尿路症狀患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等。
4、血清PSA
前列腺癌、BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。因此，血清PSA不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿瀦留、留置導尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA值。
血清PSA與年齡和種族有密切關係。一般40歲以後血清PSA會升高，不同種族的人群PSA水平也不相同。血清PSA值和前列腺體積相關，但血清PSA與BPH的相關性為0.30ng/ml，與前列腺癌為3.5ng/ml。血清PSA可以作為前列腺癌穿刺活檢的指徵。一般臨床將PSA≥4ng/ml作為分界點。血清PSA作為一項危險因素可以預測BPH的臨床進展，從而指導治療方法的選擇。
5、超聲檢查
超聲檢查可以瞭解前列腺形態、大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度，以及殘餘尿量。經直腸超聲還可以精確測定前列腺體積(計算公式為0.52×前後徑×左右徑×上下徑)。另外，經腹部超聲檢查可以瞭解泌尿系統(腎、輸尿管)有無積水、擴張，結石或佔位性病變。
6、尿流率檢查
尿流率有兩項主要指標(引數)：最大尿流率和平均尿流率，其中最大尿流率更為重要。但是最大尿流率減低不能區分梗阻和逼尿肌收縮力減低。還需結合其他檢查，必要時行尿動力學檢查。最大尿流率存在著很大的個體差異和容量依賴性，因此尿量在150-200ml時進行檢查較為準確，必要時可重複檢查。
治療部分
一、觀察等待 (watchful waiting)
觀察等待是一種非藥物、非手術的治療措施，包括患者教育、生活方式指導、隨訪等。因為BPH是前列腺組織學一種進行性的良性增生過程，其發展過程較難預測，經過長時間的隨訪，BPH患者中只有少數可能出現尿瀦留、腎功能不全、膀胱結石等併發症。因此，對於大多數BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質量尚未受到下尿路症狀明顯影響的時候。
(一) 適應症
輕度下尿路症狀(I-PSS評分≤7)的患者，以及中度以上症狀(I-PSS評分≥8)同時生活質量尚未受到明顯影響的患者可以採用觀察等待。
接受觀察等待之前，患者應進行全面檢查(初始評估的各項內容)以除外各種BPH相關合並症。
(二)觀察等待的內容
1、患者教育
應該瞭解BPH疾病相關知識,包括下尿路症狀和BPH的臨床進展，特別應該瞭解觀察等待的效果和預後。同時還應該提供前列腺癌的相關知識。BPH患者通常更關注前列腺癌發生的危險，研究結果顯示有下尿路症狀人群中前列腺癌的檢出率與無症狀的同齡人群無差別。
2、生活方式的指導：
適當限制飲水可以緩解尿頻症狀，例如夜間和出席公共社交場合時限水。但每日水的攝入不應少於1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等症狀，因此應適當限制酒精類和含咖啡因類飲料的攝入。指導排空膀胱的技巧，如重複排尿等。精神放鬆訓練，把注意力從排尿的慾望中轉移開。膀胱訓練，鼓勵患者適當憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時間。
合併用藥的指導。BPH患者常因為合併其它全身性疾病同時使用多種藥物，應瞭解和評價這些合併用藥的情況，必要時在醫師的指導下進行調整以減少合併用藥對泌尿系統的影響。治療同時存在的便祕
BPH患者藥物治療的短期目標是緩解患者的下尿路症狀，長期目標是延緩疾病的臨床進展，預防合併症的發生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質量是BPH藥物治療的總體目標。
1、α-受體阻滯劑
①α-受體阻滯劑的作用機制和尿路選擇性：
α-受體阻滯劑是通過阻滯分佈在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，鬆弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。體外實驗已經證實α1受體在前列腺和膀胱頸的分佈，但尚未在體內實驗中證明α1受體亞型的確切分佈和作用。根據尿路選擇性可將α-受體阻滯劑分為非選擇性α受體阻滯劑(酚苄明)、選擇性α1受體阻滯劑(多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪)和高選擇性α1受體阻滯劑(可多華)。
②推薦意見：
α-受體阻滯劑適用於有下尿路症狀的BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用於BPH的藥物治療。不推薦哌唑嗪以及非選擇性α受體阻滯劑酚苄明治療BPH。
③臨床療效：
α-受體阻滯劑治療後48小時即可出現症狀改善，但採用I-PSS評估症狀改善應在用藥4-6周後進行。連續使用α-受體阻滯劑1個月無明顯症狀改善則不應繼續使用。
BPH患者的基線前列腺體積和血清PSA水平不影響α-受體阻滯劑的療效，同時α-受體阻滯劑也不影響前列腺體積和血清PSA水平。
美國泌尿外科學會BPH診療指南制定委員會採用特殊的Bayesian技術進行總結的結果顯示，各種α-受體阻滯劑的臨床療效相近，副作用有一定的不同。如坦索羅辛引起心血管系統副作用的發生率較低，但是逆行射精的發生率較高。
④α-受體阻滯劑治療急性尿瀦留
臨床研究的結果顯示急性尿瀦留BPH患者接受α-受體阻滯劑治療後成功拔除尿管的機會明顯高於安慰劑治療。
⑤副作用
常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、睏倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發生在老年及高血壓患者中。
下尿路症狀是BPH患者的切身感受，最為患者本人所重視。由於患者的耐受程度不同，下尿路症狀及其所致生活質量的下降是患者尋求治療的主要原因。因此，下尿路症狀以及生活質量的下降程度是治療措施選擇的重要依據。患者應充分了解觀察等待、藥物治療、外科治療在內的各種治療方法的療效與副作用。
1、手術治療的適應證
中/重度BPH患者，下尿路症狀已明顯影響患者的生活質量者可選擇手術治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者，可以考慮手術治療。
當BPH患者出現下列併發症時，建議採用手術治療：
反覆尿瀦留(至少在一次拔管後不能排尿或兩次尿瀦留)
反覆血尿，5-α還原酶抑制劑治療無效
反覆泌尿系感染
膀胱結石
繼發性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)
BPH患者合併膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應當考慮手術治療。殘餘尿量和最大尿流率的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價值，但因其重複測量的不穩定性、個體間的差異以及不能鑑別下尿路梗阻和膀胱收縮無力等因素，目前認為不能單獨作為手術治療的指證。
醫師選擇何種治療方式會尊重患者的意願。手術方式的選擇應會綜合考慮醫生的治療經驗、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發疾病和全身狀況。
2、手術治療的方式
BPH治療效果主要反映在患者主觀症狀(如I-PSS評分)和客觀指標(如最大尿流率)的改變。治療方法的評價則應考慮治療效果，併發症以及社會經濟條件等綜合因素。
(1)常規手術
標準的手術治療方法有經尿道前列腺電切術(TURP)，經尿道前列腺切開術(TUIP)以及開放性前列腺摘除術。目前TURP仍是BPH治療的最佳方式。各種外科手術方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用範圍和併發症有所差別。作為TURP或TUIP的替代治療手段，經尿道前列腺電汽化術(TUVP)或等離子雙極電切(PKVP)目前也應用於外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70％以上的下尿路症狀。
① TURP
主要適用於治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，根據醫生的技術熟練程度適當放寬對前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過多導致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥(經尿道電切綜合徵)的發生率約2％。經尿道電切綜合徵的危險因素有術中出血多、手術時間長和前列腺體積大等。TURP手術時間延長，經尿道電切綜合徵的發生風險明顯增加。需要輸血的機率約2-5％。手術後各種合併症的發生率：尿失禁1-2.2％，逆行射精65-70％，膀胱頸攣縮約4％，尿道狹窄約3.8％。
② TUIP
適用於前列腺體積小於30ml，且無中葉增生的患者。TUIP治療後患者下尿路症狀的改善程度與TURP相似。與TURP相比，併發症更少，出血及需要輸血危險性降低，逆行射精發生率低、手術時間及住院時間縮短。但遠期複發率較TURP高。
③開放性前列腺摘除術
主要適用於前列腺體積大於80ml的患者，特別是合併膀胱結石、或合併膀胱憩室需一併手術者。常用術式有恥骨上前列腺摘除術和恥骨後前列腺摘除術。需要輸血的機率高於TURP。手術後各種合併症的發生率：尿失禁約1％，逆行射精約80％，膀胱頸攣縮約1.8％，尿道狹窄約2.6％。
④TUVP
適用於凝血功能較差以及前列腺體積較小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一種選擇。遠期併發症與TURP相似。
⑤PKVP
使用雙極等離子電切系統，以單極電切相似的方式進行經尿道前列腺切除手術。由於採用生理鹽水為術中沖洗液，術中出血及經尿道電切綜合徵的發生率減少。
3、聯合藥物治療
聯合藥物治療是指聯合應用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。
(1)推薦意見
聯合藥物治療適用於前列腺體積增大、有下尿路症狀的BPH患者。BPH臨床進展危險較大的患者更適合聯合治療。採用聯合治療前應充分考慮具體患者BPH臨床進展的危險性、患者的意願、經濟狀況、聯合治療帶來的費用增長等。
(2)臨床療效
目前的研究結果證實了聯合治療的長期臨床療效。研究結果顯示與安慰劑相比，多沙唑嗪和非那雄胺均顯著降低BPH臨床進展的危險;而多沙唑嗪和非那雄胺的聯合治療進一步降低了BPH臨床進展的危險。由於研究涉及患者的平均前列腺體積為31ml，其中前列腺體積小於40ml的患者佔69％，因此進一步分析不同前列腺體積患者的治療效果與臨床進展的風險有助於BPH的治療選擇。
2、5-α還原酶抑制劑
5-α還原酶抑制劑通過抑制體內睪酮向雙氫睪酮的轉變，進而降低前列腺內雙氫睪酮的含量，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。目前在我國應用的5-α還原酶抑制劑包括非那雄胺(Finasteride)和依立雄胺(Epristeride)。
(1)評價
非那雄胺適用於治療有前列腺體積增大伴下尿路症狀的BPH患者，不適用於僅有下尿路症狀而無前列腺體積增大的患者。
對於具有BPH臨床進展高危性的患者，非那雄胺可用於防止BPH的臨床進展，如發生尿瀦留或接受手術治療。應該告知患者如果不接受治療可能出現BPH臨床進展的危險，同時也應充分考慮非那雄胺治療帶來的副作用和較長的療程。
(2)臨床療效：
研究表明非那雄胺對前列腺體積較大(≥40ml)和/或血清PSA水平較高(PSA≥1.4ng/ml)的患者治療效果更好。非那雄胺的長期療效已得到證實，隨機對照試驗的結果顯示使用非那雄胺6個月後獲得最大療效。連續藥物治療6年療效持續穩定。
多項研究顯示非那雄胺能減少BPH患者血尿的發生率。研究的資料顯示經尿道前列腺電切(TURP)術前應用非那雄胺(5mg/日，4周以上)能減少前列腺體積較大BPH患者TURP術中的出血量。
(3)副作用：
非那雄胺最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性慾低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。
(4)非那雄胺影響血清PSA水平：
非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續1年可使PSA水平減低50％。對於應用非那雄胺的患者，將其血清PSA水平加倍後，不影響其對前列腺癌的檢測效能。
微創治療
1、經尿道微波熱療(TUMT)
各種微波治療儀的原理相似。超過45℃為高能療法。適用於不能接受外科手術的高危患者，對一般患者不推薦作為一線治療方法。TUMT熱療可部分改善BPH患者的尿流率和下尿路症狀。
2、經尿道針刺消融術(TUNA)
TUNA是一種簡單安全的治療方法。適用於不能接受外科手術的高危患者。
對一般患者不推薦作為一線治療方法。術後下尿路症狀改善約50-60％，Qmax平均增加約40-70％，3年需要接受TURP約20％。遠期療效有待進一步觀察。
3、前列腺支架
前列腺支架是通過內窺鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置。可以緩解BPH所致下尿路症狀。僅適用於具有外科治療適應證的高危患者，可以作為導尿的一種替代治療方法。常見併發症有支架移位、鈣質沉著、支架閉塞、感染、慢性疼痛等。
4、其他療法
在BPH的治療選擇中高能聚焦超聲(HIFU)、經尿道前列腺氣囊擴張以及前列腺酒精注射等化學消融治療的長期療效不確定，同時沒有明確的證據支援這些技術手段做為BPH的治療選擇。
鐳射治療
前列腺鐳射治療療效肯定的方式有經尿道鈥鐳射前列腺剜除術、經尿道前列腺鐳射汽化術和經尿道前列腺鐳射凝固術等。通過組織汽化或組織的凝固性壞死後的遲發性組織脫落達到解除梗阻的目的。
(1)經尿道鈥鐳射前列腺剜除術(HoLR)
Ho:YAG鐳射所產生的峰值能量可導致組織的汽化和前列腺組織的精確和有效的切除。HoLRP術後留置導尿時間短。術後排尿困難是最常見的併發症，發生率約為10％，75-80％的病人出現逆行射精。
(2)經尿道前列腺鐳射汽化術(VLAP)
與前列腺電汽化術相似，用鐳射能量汽化前列腺組織，以達到外科治療的目的。短期IPSS評分、尿流率、生活質量指數的改善與TURP相當。術後尿瀦留而需要導尿的發生率高於TURP。手術後無病理組織。長期療效尚待進一步研究。
(3)經尿道間質鐳射凝固術(ILC)
光纖尖端與前列腺組織之間保持約2mm的距離，能量密度足夠凝固組織，但不會汽化組織。被凝固的組織最終會壞死，脫落，從而減輕梗阻。優點在於其操作簡單，出血風險以及水吸收率低。術後需要導尿的尿瀦留髮生率是21％，明顯高於TURP(5％);術後尿路刺激症狀發生率(66％)也明顯高於TURP(15％)，其原因有待於進一步研究。BPH是一種進展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路症狀及其對生活質量所致的影響和併發症。
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