【摘要】：目的
探討全椎板切開復位技術治療脊髓腫瘤的應用價值。
方法
回顧性分析我院2010年9月至2012年6月顯微外科手術治療的脊髓腫瘤22例臨床資料，採取全椎板切開技術，顯微神經外科技術分離切除脊髓腫瘤，椎板復位並固定。
結果
22例患者其中20例腫瘤全切，2例腫瘤大部分切除，21例患者術後肌力及感覺障礙改善，1例患者術後肌力下降。術後3個月至半年脊柱CT複查，顯示手術節段區域性椎板解剖復位良好，位置無下陷，切除的椎板與鄰近椎板融合良好。
結論
椎板切開復位技術，恢復了椎管解剖結構，保證了脊柱的穩定性，有效地防止了脊髓腫瘤術後併發症的發生。
脊髓腫瘤為成人中樞神經系統的常見腫瘤，多需經後路手術治療。多數神經外科中心多將相應節段的棘突及椎板全部切除，術後遺留脊柱後柱結構缺失，不同程度的影響脊柱穩定性，這對於尚處於生長階段的青少年患者尤為明顯。隨著三維CT及磁共振成像(MRI)的臨床應用和微侵襲神經外科技術的不斷髮展，脊髓腫瘤的診斷及治療水平有了明顯的提高，切除椎板方式較前有了很大改進，腫瘤分離及切除技術較以往明顯提高，同時隨之神經外科逐漸涉及脊柱內固定領域，對脊柱穩定性有了全新認識，術後重建椎管以恢復良好的脊柱解剖結構、減少併發症已倍受關注。而新型手術器械和內固定材料的應用，使得更科學、穩妥的全椎板切除復位技術成為可能。筆者在2010年9月至2012年6月，對22例脊髓腫瘤術中採用高速磨鑽開槽，將相應椎板完整取下，術後復位固定，重建椎管的解剖結構，效果良好。
1、資料與方法
1、1一般資料
本組共22例，男15例，女7例，年齡12～70歲，平均45歲。均有不同程度的神經功能障礙，其中感覺障礙(肢體麻木、疼痛、束帶感)20例，運動功能障礙(肌力減退、肢體癱瘓)15例，括約肌功能障礙(大小便功能障礙)1例，2種以上功能障礙8例。病程3個月至2年。均行X光片、CT及MRI檢查，頸段3例，胸段10例，腰段9例。髓內2例，髓外硬膜內18例，硬膜外2例。腫瘤大小從25px至112、5px不等，總共切除22例腫瘤標本。本組入選病例年齡18-55歲，術前身體健康狀態良好，均無需要內科治療的器質性疾病，均為椎管內原發腫瘤，轉移性腫瘤排除在外。術前無脊柱生理彎曲變直，側方畸形，手術均採取後方正中入路。
1、2方法
1、2、1主要器械：
深圳生物橋公司生產的4孔顱骨連線片及5mm自攻螺釘。
1、2、2手術方法
氣管插管靜脈複合麻醉，切皮時給予甲潑尼龍1000mg緩慢靜點，靜點時間應大於兩小時，行後正中入路，以病變節段為中心做後正中直切口，分離兩側椎旁肌，椎板顯露範圍以顯露腫瘤上下極為準，寬度近關節突關節，多個椎板切開最好保留棘上及棘間韌帶，這樣有利於脊柱術後的穩定。在關節突關節內側，用1mm金剛鑽行雙側椎板開槽，用撬骨板輕柔撬動椎板，椎板離斷後，切除上下節段的棘上及棘間韌帶，完整取下椎板，(見圖1、2)這一步要非常小心，防止剪開過深傷及脊髓。硬膜縱行切開向兩側懸吊。髓內腫瘤需要縱行切開軟脊膜，並用鈦夾向兩側固定於硬脊膜上。這樣就完成了脊髓的充分暴露。採用顯微神經外科技術[1]，切除腫瘤。連續縫合硬脊膜。完成椎管內手術後再行椎板復位，椎管重建，取4孔顱骨連線片，用5mm的自攻鈦釘將其固定在取下椎板的兩側，(見圖3)將椎板復位，用自攻螺釘將連線片另一端固定在對應的椎板上。注意事先將連線片塑形成合適角度以對應相應椎板的曲度。兩側鈦釘固定牢靠、對稱，每一節椎板需要2枚連線片、6-8枚鈦釘。(見圖4)將椎板復位固定後，放置引流管，縫合椎旁肌，依次縫合皮下組織和面板。
圖1椎板切開位置圖2完整取下椎板圖3取四孔顱骨連線片，用5mm自攻鈦釘將其固定在取下椎板的兩側圖4椎板復位完成圖5術後3天覆查CT顯示椎板解剖復位滿意圖6術後半年二次手術可見椎板復位及融合良好
2、結果
手術時間2、3小時至5、3小時，平均3、25小時，出血50ml至400ml，平均150ml，所有病例術中均未輸血。平均住院時間13、5天，術後病理結果顯示神經鞘瘤10例，脊膜瘤10例，室管膜瘤2例。術後肌力及感覺障礙均較術前獲得不同程度改善，肌力增加兩級以上者6例，15例患者的感覺障礙(如痛溫覺及位置覺、兩點分辨覺)均較術前明顯靈敏。1例括約肌功能障礙患者由於就診時間過晚，術後長期受壓的脊髓功能未能恢復。所有病例無感染、出血等手術相關併發症，無死亡病例。術後3天脊柱CT複查(圖5)，顯示手術節段區域性椎體結構穩固，無一例發生椎板鬆動和椎板塌陷，切除的椎板與鄰近椎板對位良好。術後隨訪1-2年，術後半年複查MRI結果顯示腫瘤全切20例，2例位於脊髓側前方的脊膜瘤僅獲得大部分切除，腫瘤基底部硬脊膜處少量腫瘤殘留。所有病例隨訪均超過半年，其中有2例術後1年腫瘤復發而再次手術切除，術中可見椎板融合良好(圖6)。
3、討論
1、椎板切開復位的臨床意義
椎管內腫瘤的傳統手術方式是後正中入路，術中需要將椎板棘突用咬骨鉗全部咬除，以達到完全顯露脊髓的目的，脊柱後柱的結構不同程度地受到破壞，椎板切除後，由於脊髓失去了脊柱骨性結構的保護，使脊髓直接暴露於肌肉的壓迫之下，長久將會導致脊髓的瘢痕粘連及缺血壞死損傷，同時肌肉失去棘突的附著點，將導致肌肉力量的減退，這將加速脊柱退變的發生。如何既能完成脊髓的良好顯露，順利切除脊髓腫瘤，同時又能防止脊髓疤痕粘連、椎管狹窄(醫源性狹窄)，有效地保持脊柱生物力學穩定性，已成為神經外科和骨科醫師關注的焦點[2]。椎板切除復位手術能恢復脊柱的正常解剖結構，維持了脊柱的穩定性，同時復位的椎板將脊髓與肌肉軟組織隔開，最大程度的減少脊髓瘢痕粘連的發生率。同時復位的椎板也為二次手術提供了良好的解剖關係，降低了由於分離瘢痕粘連而損傷脊髓的風險。由此可見，椎板復位是十分必要的。我們所隨訪的22例病例無1例出現硬脊膜破損、脊神經根和脊髓損傷等併發症，證明這一術式是安全、可靠的。
2、如何選擇椎板切開復位的內固定材料
椎板切開復位的目的就是重建椎管的正常解剖結構，恢復脊椎的完整性和穩定性，復位時要避免椎板陷入椎管內，因此如何選擇一種合適的固定材料至關重要。有人採用鈦板、鈦釘固定棘突椎板複合體收到了很好的臨床效果[3-5]。選擇一種熟悉可靠的固定材料是手術成功的關鍵。對於神經外科醫師而言，我們對於顱骨連線片及鈦釘固定顱骨十分熟悉，因此，我們採用顱骨連線片、鈦釘固定椎板具有先天的優勢。不但取材方便、固定方法簡便可靠、固定技術熟悉，而且術後核磁共振成像不受影響。本組所有病例，未見覆位的椎板向椎管內塌陷、椎管後凸畸形、醫源性椎管狹窄症等，亦無固定材料的脫落、移位;椎板斷面相互靠近的一側完全骨性融合，骨痂形成，縫隙較大的另一側椎板斷面形成纖維癒合。因此，椎板切除，連線片、鈦釘固定重建椎管後柱骨性結構的方法簡便、安全、可靠，可實現理想的解剖復位,避免椎板切除相關併發症，值得脊柱脊髓神經外科外科醫生推廣應用。
3、椎板切開復位手術適應症及手術操作技巧：
手術適應症：原則上，所有椎管內腫瘤，只要椎體關節突無破壞，脊柱的穩定性就沒有改變，就可以採用椎板切開復位技術。
手術操作技巧：本組所有病例術前在X光下用美蘭注射於手術節段的棘突上，可以實現對腫瘤的準確定位，減少術中使用C型臂透視，減少手術時間，同時降低感染的發生率。椎板切除範圍應包含腫瘤的上下極，切除椎板時，儘量保留雙側的關節突，以維持脊柱較好的穩定性。根據椎管正常解剖形態，固定所用的連線片應根據椎管表面形態事先塑形，即將連線片彎折，保證連線片在無任何張力的前提下完好貼敷於椎板表面，這樣可以防止椎板下陷，給椎管預留足夠的空間，同時又能防止椎板過度後凸，既影響外觀，有影響椎板的癒合。兩孔連線片雖然可以降低費用，但容易導致椎板旋轉下陷，同時由於椎板骨質較顱骨而言相對鬆軟，一枚螺釘難以形成穩定可靠的固定，因此，儘量選擇四孔連線片，一側儘可能選擇兩枚鈦釘固定，這樣可以防止椎板發生旋轉、移位，影響固定效果。
一次切除取下多個椎板時，相鄰椎板的棘上、棘間韌帶應儘量予以保留，這有利於脊柱後柱結構的穩定。使用磨鑽時，選擇刃薄、細長的鑽頭，這樣在切除椎板時所造成的骨缺損少，有利於術後椎板的復位及融合;初次使用磨鑽要做到邊切割椎板，邊用腦膜剝離子探查椎板切除深度，防止切除椎板過深導致硬膜、甚至脊髓損傷，一旦將椎板全層切開，即可探及椎板下質地較韌的黃韌帶，此時就完成了椎板切除;取下椎板應按照自尾側向頭側的方向進行，首先切除末節椎板的棘間韌帶，提起末節椎板，依次遊離椎板與黃韌帶的粘連，邊遊離，邊將椎板提起，最後用剪刀剪開最頭側椎板與黃韌帶的粘連，一次性將相應病變節段包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、椎板整體切除，使棘突韌帶複合體結構全部得以保留，並將完整切除的全部椎板解剖復位，最大限度保留脊柱的穩定性[6-7]。
總之，採用全椎板切開技術既保證了手術視野的充分的暴露，又恢復了椎管原始解剖結構，做到了脊柱的解剖學復位，恢復了脊柱的穩定性，並防止術後脊髓受壓及瘢痕粘連壓迫脊髓、神經根等併發症的發生，方法簡單可靠，經濟實用，臨床應用效果明確，值得廣大神經外科醫生臨床普及應用。
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