術後預防性使用抗生素
美國國會婦產科學會(ACOG)和計劃生育協會(SFP)建議中早期人工流產的女性預防性予以抗生素治療,Sawaya等人的薈萃分析也顯示預防性抗生素治療使得流產後感染風險降低42%。單純流產與流產後即刻上環發生感染的風險無差異。
因此,推薦人流術後使用抗生素,但是上環無需增加抗生素用量或延長抗生素使用時間。若出現出血、子宮穿孔、宮腔積血及感染,不宜即刻上環,暫時予以避孕藥物,併發症處理後再行上環。
人流術後即刻上環
常規術前行查體及超聲明確宮頸及雙側附件情況,清宮術後需明確妊娠物已排出,使用碘伏再次消毒宮頸。
上環前需要評估子宮大小(清宮術後子宮收縮,體積比清宮術中小),可使用醫用套管或者宮口擴張器探測宮底,避免使用尖銳的器械以免增加子宮穿孔的風險。
以下為孕中早期人流術後即刻上環的工作流程
明確完成人流(可見絨毛組織和/或超聲未見宮腔佔位及殘留物),出血少且無上環禁忌症考慮超聲引導下操作(中期妊娠清宮、子宮肌瘤、子宮畸形或其他併發症)。
暴露宮頸,固定好宮頸鉗,消毒宮頸將宮內節育器兩翼收入中軸,推放於宮底部若使用圓鉗上環,退出時需張開把手,從側邊退出,以免將環拉出,孕早期人流者尾線留置3cm,孕中期人流者靠近宮頸外口剪斷尾線即可移除宮頸鉗、止血、移除窺器。
孕中期流產者多為青少年、通常受教育程度低、經濟困難,這些女性尤其需要長效、高效的避孕方法,人流後即刻上環是理想的選擇。因自身健康問題及胎兒併發症選擇中期流產者通常暫不考慮再次妊娠,因此上環也是較好的選擇。
超聲引導
臨床醫師建議人流術後即刻上環者需要超聲引導下實施,但目前尚無研究證實此法可使患者受益。超聲監測主要用於協助判斷宮底,即使術中無超聲指引,上環後複查超聲明確環位也是可行的。
對於孕中期人流者行超聲監測可降低環脫落的風險,超聲引導在美國已成為中期流產的常規措施。
相關風險
出血
一項隨機對照實驗顯示人流後即刻上環並不增加術中術後出血及點滴出血的風險,術後14天內因腹部絞痛而需要藥物治療的患者比例較高,但2周後無差異。一項研究對比了月經3~10天上環與人流後即刻上環的出血情況,結果提示後者點滴出血等併發症少於前者。
子宮穿孔?
子宮穿孔的發生率約0‰~1.3‰,一項多中心隨機試驗隨訪了578名人流後上環的女性,術後6月未見子宮穿孔。若術中未發現穿孔但術後提示此併發症可能,需婦科查體尋找尾絲並行超聲檢查明確環位,若未見環,可行腹部X 線檢查,若環遺落腹腔可腹腔鏡下手術取出。
上環後女性的主要不適主訴為腹痛、不規則陰道出血或感染,但這些並非上環的特異性併發症,不必取環且取環後也無緩解,僅需對症治療即可。子宮內膜炎患者也無需取環,除非抗生素治療無效。
隨訪
大部分女性人流後因隱私等社會因素不願意返院隨訪。一項針對77名女性的回顧性研究發現,人流後9月隨訪患者滿意度高達80%。
綜上所述,大量的研究資料表明人流術後即刻予以宮內節育器避孕是安全可行的,可高效避免重複流產,且不增加子宮穿孔、感染及胎物殘留等風險大量。臨床醫師應該進一步落實流產後計劃生育服務(PAFPS),若無併發症,孕早中期人流後均可即刻上環。
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