小兒眩暈的診斷極其重要。幼兒期小兒常以易跌倒為主要症狀來就診, 通過觀察病程有時發現實際上是由於腦腫瘤穿破腦室所致, 乳幼兒期的小兒陣發性眩暈經過病程觀察常常不能發現異常, 僅僅是頭痛、眩暈偶爾發作, 做了大量檢查最後往往難以確診。小兒可以分為新生兒期、乳幼兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期, 處於不同年齡的小好發疾病型別及臨床表現各不相同, 因此有必要對各年齡段好發疾病進行總結。
成人好發的梅尼埃病、前庭神經元炎及良性陣發性體位性眩暈等外周性即內耳性眩暈在兒童幾乎看不到。本文主要介紹小兒眩暈診斷時, 應注意的問題及檢查時的特徵性改變。
一、小兒眩暈的特徵
小兒眩暈按照主要症狀可分為三大類感覺異常(外周性及中樞性), 平衡失調導致的運動平衡功能異常(體位復原反射及姿勢反射的異常迷路損害、不隨意運動、肌張力增強或降低)即運動調控異常和其他(體位性調節障礙、精神性等)。
到了幼兒期小兒才能自述眩暈感、眼轉及地震到來時的旋轉感。這是因為三歲時, 主管平衡功能的前庭小腦才發育成熟。至於平衡功能是否有異常, 需根據其年齡、中樞神經系統的發育成熟程度、外周平衡感覺裝置及中樞神經系統髓鞘化和成熟度, 各年齡段能完成的粗大運動及微細運動進行綜合判斷。
二、新生兒期、乳幼兒期的診斷
在新生兒期和乳幼兒期, 應當注意隨其成長髮育原始反射會逐漸消失, 如擁抱反射。如在可以引出反射的年齡未能誘出, 或在不應引出的年齡誘出, 都應懷疑是否有運動功能的發育障礙。乳幼兒期應檢查頭穩定性等粗大運動和握持等微細運動的發育情況, 以判斷是否有異常。另外, 可以通過體位復原反射來評價平衡感覺, 姿勢維持的能力。
三、幼兒期的診斷
幼兒期應特別注意腦腫瘤, 尤其是小腦、腦幹腫瘤, 以及腦膜炎、小腦炎, 合併中耳炎的內耳炎、急性小腦性共濟失調的可能。特別是腦腫瘤常以眩暈, 易跌倒為首發症狀。
另外, 像內耳畸形患兒, 常主訴無故跌倒而到整形外科、神經外科就診, 再就診於耳鼻喉科才能確診的病例也不少。
反覆發作性眩暈伴耳聾者, 一定要想到前庭導水管綜合徵的可能, 通過CT可以很容易確診。
小兒良性陣發性眩暈是這一時期的一種特殊型別眩暈。好發於1到4歲小兒, 陣發性發作, 持續數秒至數分, 呈旋轉性眩暈, 可見明顯的跌倒傾向。此病被認為和偏頭痛的發生機制有一定關係, 它的發生可以反映腦橋到延髓的前庭神經核處於缺血狀態。經數月到數年此病多可自然治癒。
四、學齡期的診斷
學齡兒眩暈中最常見的是由體位性迴圈調節障礙即體位性低血壓導致的起立性眩暈。
有些症狀不典型的疾病, 如下領關節病是由於咬合異常導致頭部與脊髓平衡異常, 也可表現為眩暈、耳鳴、偏頭痛。最近, 又增加了許多精神性眩暈等疾病,體格檢查沒有異常, 患兒僅表現為因眩暈而拒絕上學。
暈動症是由於前後、左右、上下的運動刺激耳石器, 旋轉運動刺激了三個半規管而引起的, 這些刺激同時存在時更易導致暈動症的發生。而如果再加上視覺刺激, 眩暈會加重。主要是由於植物神經系統興奮, 引起噁心、頭重感、心悸。
對此, 作為前庭、眼運動系統抑制因素的前庭小腦的作用大小與眩暈的發生有密切關係。這也可以從抑制系統發育不完善的嬰幼兒不會醉酒, 以及少量飲酒可預防暈動症中得到答案。對低血壓、過敏體質小兒應加倍注意。
其他還有, 有機溶劑中毒亦會引起眩暈、平衡障礙。如染料稀釋劑、勃著劑等可造成甲苯中毒, 從而損害前庭系, 導致平衡障礙。
五、先天性疾病
先天性疾病之一的先天性眼震, 雖原因不明, 但認為與遺傳、妊娠、出生時外傷有關。臨床表現有視力障礙、斜視、斜頸、脊柱側凸及神經發育滯後等。視覺有時可正常。若不瞭解本病, 而盲目做一些檢查可能會加重患兒的精神負擔。雖然還沒有公認的有效療法,但反覆注射粘膜麻醉藥可有一定作用。
導致眩暈的內耳以外的畸形, 主要有小腦畸形引起的平衡感覺障礙。小腦發育不全會引起一系列症狀, 如書寫障礙、平衡感覺異常、動作遲鈍等, 但通常不會有神經發育滯後, 此病有時診斷比較困難。
六、急性期的眩暈
常見小兒急性期的眩暈原因有：內耳病變引起的良性發作性眩暈、前庭神經元炎、外淋巴疾、梅尼埃病、頭外傷後頸骨骨折、內耳震盪、感染後導致急性小腦性共濟失調等。另外, 由病毒性中耳炎發展而來的內耳炎, 服用米諾黴素等抗生素也可以導致急性期眩暈的發生。
七、體格檢查
小兒的平衡功能檢查基本和成人相同。然而有時由於患兒不配合或家長不同意而難於進行, 此時對家長進行詳細且準確的問診對於正確診斷就顯得尤為重要了。
小兒檢查應按照合適的順序進行。一般可先觀察眼球的運動, 然後在特定病灶部進行眼震檢查。其他還可用Romberg試驗, 及旋轉試驗檢查身體是否搖晃。如果必要的話, 還應測血壓、採血。
聽覺系統檢查方面, 聽腦幹電反應測聽(ABR)對於用CT等影像學檢查難於確診的腫瘤、神經疾患、意識障礙的診斷大有用途。
八、預後和治療
治療的基本原則是去除眩暈的病因。如炎症給予抗生素, 還可對症治療如給予抗眩暈藥、止吐藥。對於頑固性眩暈, 可針對症狀進行適合的混合性(cocktail)療法。如對下領關節病進行牙夾的安置。精神性眩暈給予心理療法, 多個科室的綜合治療十分必要。
九、平衡功能訓練
對內耳的慢性平衡功能障礙, 可進行康復訓練以促進平衡功能的代償和適應。比如做Bobath、Jeane、Ayres等康復操。不論哪個時期, 進行視覺、深部感覺、關節感覺的綜合訓練都十分必要。
小兒眩暈及平衡功能障礙, 要根據對運動系統發育的病程觀察, 並考慮其年齡才可做出診斷。最重要的是不可輕易放任, 不加任何干預。
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