便祕的定義
談到“便祕”，很多人理解為排便次數減少、排便量減少和排便費力。流行病學調查資料顯示，便祕相關的症狀其實不只上述三項。總的來說，便祕表現為排便次數減少、糞便乾硬和（或）排便困難。排便次數減少指每週排便<3次。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時和需手法輔助排便。慢性便祕則是指便祕的病程至少為6個月。
報警徵象
根據以前的共識，在便祕的診斷中，對於年齡＞45歲、有報警徵象包括便血、糞潛血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結直腸息肉史和結直腸癌家族史的病人應該進行必要的實驗室及影像學和結腸鏡檢查，以排除器質性疾病。但是，根據中國抗癌協會結直腸癌專業委員會的一項對於30000餘例結直腸癌病人的臨床研究，2005-2008年結直腸癌病人中45歲以下者所佔比例高達18.4％。我國結直腸癌的發病年齡明顯早於西方國家，年輕結直腸癌病人在診斷時大多數屬於進展期癌，手術治療預後較差，因此，很有必要將結直腸癌的篩查年齡界限放寬至年齡＞40歲。
全面詢問病史
慢性便祕的診斷主要基於症狀，詢問病史在慢性便祕診斷中非常重要。應注意全面詢問便祕的症狀、嚴重程度、對便祕症狀的感受及對生活質量的影響。不同的症候群提示可能的病理生理機制，伴隨症狀可為鑑別診斷提供線索。病人合併的慢性基礎疾病和用藥史可能是導致或加重便祕的主要原因。除了上述資訊外還應瞭解病人飲食結構、對疾病的認知程度和精神心理等情況，以取得對病情的全面瞭解而進行合理的診斷和治療。
臨床症狀特點對便祕分型的指導意義
目前按病理生理學機制，功能性疾病所致的便祕可分為慢傳輸型便祕（slowtransitconstipation，STC）、排便障礙型便祕、混合型便祕、正常傳輸型便祕（normaltransitconstipation，NTC）。可以根據臨床症狀特點對這4種類型進行初步判斷。基於臨床症狀特點進行功能性疾病所致便祕的初步分型，一方面有助於選擇經驗性治療方案，另一方面對於缺乏功能性便祕相關特異性檢查（如直腸肛門測壓、結腸傳輸試驗等）的基層醫院診治功能性便祕具有提示意義。一般而言，STC主要症狀為排便次數減少、糞便乾結、排便費力。排便障礙型便祕主要表現為排便費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費時、需要手法輔助排便等。混合型便祕病人上述症狀都存在。便祕型腸道易激綜合徵（IBS）多屬於NTC，病人的腹痛、腹部不適與便祕相關。
肛門直腸指檢的重要性
外科醫生較重視肛門直腸指檢，用於初步瞭解肛門直腸的器質性病變，如直腸息肉、直腸癌、肛瘻等。肛門直腸指檢簡便、易行，通過指檢可以瞭解有無肛門直腸腫物等器質性疾病、瞭解肛門括約肌和恥骨直腸肌功能，對於肛門括約肌不協調收縮、肛提肌綜合徵和非特異性功能性肛門直腸疼痛等的診斷有提示意義。Tantiphlachiva等對209例根據羅馬Ⅲ診斷的慢性便祕病人進行了肛門直腸指診、結腸傳輸試驗、球囊逼出試驗、直腸肛管測壓，評估肛門直腸指診對於盆底肌痙攣診斷的敏感度和特異度分別達75％和87％，陽性預測值可達97％。可見在慢性便祕的診斷中直腸肛門指檢意義重大。
腸道動力檢測手段
除了結腸傳輸試驗和肛門直腸測壓外，球囊逼出試驗和排糞造影對於診斷便祕也很重要。球囊逼出試驗簡單、易行，反映排便時直腸、肛管等結構的協調性，與直腸肛管測壓的結果一致性較高，可作為功能性排便障礙的篩查方法。
排糞造影將一定劑量的鋇糊注入直腸，在X線下模擬生理性排便活動，動態觀察肛門直腸的功能和解剖結構變化。主要用於與便祕相關的肛門直腸疾病診斷，如直腸黏膜脫垂、內套疊，直腸前突等。核磁共振排糞造影則能同時對比觀察盆腔軟組織結構、多平面成像。對於難治性排便障礙型便祕，排糞造影是外科決定手術治療方式的重要依據。
判斷便祕嚴重程度
判斷便祕病人的病情嚴重程度，有助於準確認識病情及合理選擇治療方案。根據便祕和相關症狀輕重及對生活影響的程度分為輕度、中度、重度便祕。程度輕者症狀較輕，不影響日常生活，通過整體調整、短時間用藥即可恢復正常排便。重度則為便祕症狀重且持續，嚴重影響生活、工作，需藥物治療，不能停藥或者對藥物治療無效。中度則介於兩者之間。
慢性便祕的治療原則
總的來說，慢性便祕的治療原則是進行個體綜合化治療，具體包括合理的膳食結構，建立正確的排便習慣；對明確病因者行病因治療；需長期使用通便藥維持治療者應避免濫用瀉藥；應嚴格掌握外科手術適應證，並對手術療效作出客觀預測。除此之外，調整病人的精神心理狀態非常重要。合理膳食應增加纖維素和水分的攝入，每日攝入膳食纖維25~35g；每日至少飲水1.5~2.0L。因在晨起和餐後結腸活動最活躍，建議病人在晨起或餐後2h內嘗試排便，排便時要集中精力，減少外界因素的干擾，逐漸建立良好的排便習慣。對於久病臥床、運動少的老年病人，適度運動也對排便有利。
治療藥物選擇
選用通便藥時應考慮藥物應用的循證醫學證據（表1）、安全性、藥物依賴性以及效價比。容積性瀉藥中歐車前，滲透性瀉藥中聚乙二醇、乳果糖，刺激性瀉藥中比沙可啶均得到B級以上水平的推薦。除了目前臨床所熟悉的瀉藥、促動力藥外，還有一些新的促分泌藥如魯比前列酮、利那洛肽，這些藥已被證明有確切療效，在國外已上市，將來也會在中國上市。
睡眠質量及心理狀態評估與治療
慢性便祕病人往往存在精神心理異常和睡眠障礙，這兩個因素也在慢性便祕的病理生理過程中發揮了重要作用。在診治早期就應瞭解慢性便祕病人的精神心理狀態、睡眠狀態和社會支援情況，分析判斷上述情況與便祕的因果關係，從而在調整生活方式和經驗治療的同時能對上述情況進行調整。對於有睡眠障礙和精神心理異常的便祕病人，應該給予心理指導和認知治療。合併明顯心理障礙的病人可給予抗焦慮抑鬱藥物治療。嚴重精神心理異常者應轉診至精神心理專科接受專科治療。
注意特殊人群的特色治療
老年人、兒童、孕婦、糖尿病病人和終末期病人屬於特殊人群，對於不同特殊人群的處理也有區別。
老年人一般由於缺乏運動、因慢性疾病服用多種藥物而導致慢性便祕，應注意調整生活方式，在與相應專科醫生溝通後，對於可以停用且導致便祕的藥物應儘量停用。藥物選擇上首選容積性瀉藥和滲透性瀉藥，對於嚴重便祕者，也可短期適量地使用刺激性瀉藥。
孕婦需調整生活方式，如增加膳食纖維、多飲水和適當運動，可以選用安全性好的容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇。應避免使用比沙可啶、蒽醌類瀉藥和蓖麻油。
兒童處於學習階段，應注意家庭教育、合理飲食和排便習慣訓練。容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇被證明有效。
雖然控制血糖可能對糖尿病病人的便祕治療有益，但糖尿病便祕仍少有特異性治療措施。可嘗試使用容積性瀉藥、滲透性瀉藥和刺激性瀉藥。終末期病人便祕發生的原因往往是運動和進食減少，可使用阿片類藥物等。要注意預防性使用瀉藥。推薦刺激性瀉藥或聯合滲透性瀉藥或潤滑性瀉藥。阿片受體拮抗劑甲基納曲酮被證明對此類便祕安全有效。
分級診治策略
針對慢性便祕應有分級診治的意識，在降低不必要的檢查費用的基礎上使便祕病人得到合理有效的治療。
簡單來說，一級診治的核心為經驗性治療。對於年齡＞40歲，有報警徵象的病人行相應的檢查以排除器質性病變，若存在器質性病變，則進行相應的治療。對於≤40歲，懷疑功能性疾病所致輕中度便祕的病人可直接進行經驗性治療，方法為調整生活習慣、認知療法及選用合理藥物。
一級診治中經驗性治療無效的病人，進入二級診治。需對病人行相應的便祕相關檢查如直腸肛管測壓、結腸傳輸試驗、球囊逼出試驗等，瞭解便祕型別及病人精神心理狀況，不同的便祕型別選擇相應的方法。混合型便祕優先選擇生物反饋治療，無效時加用瀉藥。
三級診治主要針對二級治療無效的病人。此時需要對病人的生活習慣、精神心理狀態、直腸肛管結構和功能進行再評估，往往需要多個學科如心理科、外科等的綜合治療。外科治療一定要仔細評估手術風險及病人獲益，嚴格掌握手術適應證。
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